成人Still病實(shí)驗(yàn)室檢查研究進(jìn)展

朱鈺力，荀春華綜述，胡志堅(jiān)審校

(九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西九江332000)

·綜述·

成人Still病實(shí)驗(yàn)室檢查研究進(jìn)展

朱鈺力，荀春華綜述，胡志堅(jiān)審校

(九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西九江332000)

成人Still病是一種病因不明的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)性疾病。其發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常常出現(xiàn)漏診、誤診，因此，具備高度特異性和敏感性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)尤為重要。本文就與成人Still病發(fā)生相關(guān)的血清鐵蛋白、細(xì)胞因子、血液學(xué)、病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查作一綜述。

成人Still病(Adult-onset Still's disease，AOSD)是一種病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明的罕見(jiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，多發(fā)于年輕患者[1]。臨床以間歇性發(fā)熱、一過(guò)性的斑丘疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)，并伴有淋巴結(jié)腫大和肝功能受損等多系統(tǒng)受累的綜合征。AOSD診斷比較困難，目前國(guó)內(nèi)外比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)[2]，該診斷標(biāo)準(zhǔn)中有3條與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有關(guān)，且AOSD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診漏診，因此，尋找高度特異性和敏感性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)尤為重要。

目前，大部分學(xué)者認(rèn)為AOSD是一個(gè)系統(tǒng)性炎性疾病，組織學(xué)研究顯示AOSD的淋巴結(jié)增生主要是由巨噬細(xì)胞、T-淋巴細(xì)胞等淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)造成，且該增生的淋巴結(jié)不含肉芽腫和血清抗體，各種炎性細(xì)胞因子明顯增高，如TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-17和IL-18等[3]；炎癥反應(yīng)過(guò)程同時(shí)伴隨著血清鐵蛋白的升高和血液學(xué)的改變[4]，該病的發(fā)生與各種感染有一定的關(guān)系[5]?？梢?jiàn)，AOSD的發(fā)病過(guò)程中會(huì)發(fā)生炎性標(biāo)志物的升高，本文就AOSD發(fā)病過(guò)程中涉及的血清鐵蛋白、細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞、血液學(xué)、病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查作一簡(jiǎn)要綜述。

1 血清鐵蛋白及糖化鐵蛋白

鐵蛋白由組織細(xì)胞－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生，肝細(xì)胞破壞時(shí)釋放增多，其作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，炎癥反應(yīng)時(shí)鐵蛋白的濃度明顯增加。在AOSD的發(fā)病過(guò)程中，IL-1β、IL-18、TNF-α和IFN-γ等細(xì)胞因子與鐵蛋白的轉(zhuǎn)錄及翻譯也有著密切的關(guān)系。研究表明，細(xì)胞因子可以通過(guò)誘導(dǎo)一氧化氮合酶(iNOS)的合成來(lái)促進(jìn)鐵蛋白的轉(zhuǎn)錄及翻譯[6]。近來(lái)，血清鐵蛋白及糖基化鐵蛋白作為AOSD診斷和活動(dòng)性的標(biāo)志物受到廣泛關(guān)注。有學(xué)者報(bào)道，接近70%的AOSD患者有高鐵蛋白血癥，Owlia等[7]研究顯示38%的AOSD患者鐵蛋白高于2000ng/ ml。AOSD患者鐵蛋白水平在4000 ng/ml到30 000 ng/ml也很常見(jiàn)，最高甚至高達(dá)250 000 ng/ml[5]。多數(shù)研究認(rèn)為，鐵蛋白如果超過(guò)1000 ng/ml，即正常上限的5倍，則提示AOSD(正常范圍40~ 200ng/ml)。在法國(guó)一個(gè)回顧性研究(49位AOSD患者)中將血清鐵蛋白1000 ng/ml作為診斷指標(biāo)，其敏感性達(dá)80%，特異性為41%[8]。同樣，日本的一項(xiàng)研究提示其敏感性達(dá)82%，特異性46%[4]。并且，血清鐵蛋白的水平與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，當(dāng)疾病進(jìn)入緩解期后鐵蛋白水平下降至正常，很多臨床醫(yī)生把它作為評(píng)估治療效果的指標(biāo)。血清鐵蛋白升高也見(jiàn)于其他疾病，如浸潤(rùn)性疾病(血色素沉著病、戈謝病)，感染(敗血癥、HIV)，惡性腫瘤(白血病、淋巴瘤)和巨噬細(xì)胞活化綜合征等，但是，AOSD患者的血清鐵蛋白水平比其他自身免疫性疾病或炎癥性疾病均要高[9]。

一個(gè)比鐵蛋白在AOSD診斷中更具特異性的指標(biāo)是鐵蛋白的糖基化部分。糖基化是防止鐵蛋白被蛋白水解酶類(lèi)水解的過(guò)程，健康受試者糖基化鐵蛋白占50%~80%，炎癥性疾病時(shí)降低至20% ~50%，這主要是由于發(fā)生炎癥時(shí)糖基化飽和，而AOSD時(shí)鐵蛋白糖基化低于20%[10]，提示除了糖基化飽和機(jī)制外，存在其它的疾病特異性機(jī)制，如組織細(xì)胞－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)非糖基化蛋白清除能力下降[11]。研究表明，糖基化鐵蛋白低于20%作為診

斷AOSD的指標(biāo)，敏感性是78%，特異性達(dá)64%。聯(lián)合血清鐵蛋白1000 ng/ml及糖基化鐵蛋白兩個(gè)指標(biāo)診斷AOSD，其特異性高達(dá)93%，敏感性為43%[4]。糖基化鐵蛋白在疾病活動(dòng)期及消退后幾個(gè)月均降低，因此不能用于疾病活動(dòng)期的監(jiān)測(cè)或反映治療的效果。雖然血清高鐵蛋白血癥在AOSD中應(yīng)用了20多年，但是它的機(jī)制并沒(méi)有完全被闡明。很多臨床醫(yī)生把鐵蛋白同鐵代謝聯(lián)系起來(lái)，對(duì)于H亞型鐵蛋白是符合的，而以L(fǎng)亞型增高為主的高鐵蛋白血癥是不適用的，高鐵蛋白血癥同鐵代謝沒(méi)有關(guān)系，并且可能甚至掩蓋了潛在的鐵缺乏[6]。近來(lái)的研究提示，促炎細(xì)胞因子TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-18和MCSF的調(diào)節(jié)作用可能將高鐵蛋白血癥同AOSD的發(fā)病機(jī)制聯(lián)系起來(lái)，并且解釋了靶向治療后鐵蛋白水平恢復(fù)正常[6]。

2 細(xì)胞因子及免疫細(xì)胞

近來(lái)，細(xì)胞因子已成為AOSD發(fā)病機(jī)制研究的一個(gè)熱點(diǎn)。大量研究表明，AOSD主要是一個(gè)系統(tǒng)性的炎癥和細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程[4]。AOSD患者ESR及CRP均升高?；顒?dòng)期未治療的AOSD患者外周血和組織中Th1分泌的細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)，Th1/Th2比例增高。Th1類(lèi)免疫反應(yīng)主要產(chǎn)生IL-2、IFN-γ和TNF-α等,這些細(xì)胞因子可以活化巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，指導(dǎo)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG2a亞型，并促進(jìn)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[4]。此外，AOSD患者循環(huán)Th17細(xì)胞及血清中Th17分泌的細(xì)胞因子濃度顯著升高，且與疾病活動(dòng)性相關(guān)[12]。

TNF-α：在AOSD患者組織及血清中濃度均高于健康對(duì)照組，但與疾病的活動(dòng)性無(wú)關(guān)。與發(fā)熱、惡病質(zhì)、滑膜炎、關(guān)節(jié)破壞、止血異常等臨床表現(xiàn)有關(guān)，與CRP的水平相關(guān)[13]?？扇苄园捉樗?受體(sIL-2R)：高水平的sIL-2R是T細(xì)胞活化的標(biāo)志，Choi JH等[14]的研究表明，AOSD活動(dòng)期sIL-2R水平顯著升高，提示它可作為疾病活動(dòng)性的指標(biāo)。IL-6：AOSD患者血清中濃度增高，它與CRP水平、峰型熱、斑丘疹和疾病的活動(dòng)性及嚴(yán)重性相關(guān)[15]，并且，IL-6可通過(guò)肝臟促進(jìn)鐵蛋白及其他急性反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生。IL-8：是一種促炎細(xì)胞因子，發(fā)生炎癥時(shí)趨化、激活中性粒細(xì)胞。在AOSD患者中濃度高于健康對(duì)照組，與疾病活動(dòng)性無(wú)關(guān)。在AOSD慢性關(guān)節(jié)癥狀型患者中水平升高預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)炎持續(xù)存在[13]。IL-18：IL-1家族的一個(gè)成員，是IFN-γ誘導(dǎo)因子，有激活自然殺傷(NK)細(xì)胞，促進(jìn)T細(xì)胞合成的功能。IL-18協(xié)同IL-12及IL-15誘導(dǎo)Th1的成熟，產(chǎn)生其他的細(xì)胞因子如IL-1β、IL-8、M-CSF、TNF-α和IFN-γ等。IL-18被認(rèn)為是包括IFN-γ、IL-6以及TNF-α等在內(nèi)的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)的啟動(dòng)因子[4]。盡管在Th1譜系發(fā)揮重要的作用，不同的環(huán)境下也可誘導(dǎo)和促進(jìn)Th2介導(dǎo)的作用。大量研究表明，AOSD患者血清及滑膜液中IL-18濃度顯著升高，且與疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，恰當(dāng)治療后恢復(fù)正常，可作為疾病診斷和治療效果監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[4]。并且它同高鐵蛋白血癥、關(guān)節(jié)炎、AOSD相關(guān)肝炎、CRP水平、中性粒細(xì)胞增多癥等臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相關(guān)。Sugiura T等[16]認(rèn)為，IL-18基因的多態(tài)性與AOSD有關(guān)，S01/ S01二體型人群AOSD發(fā)生率顯著增高。此外，IL-18具有誘導(dǎo)Fas配體和p53途徑促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡的功能，未經(jīng)治療的AOSD患者Fas和FasL水平高于健康對(duì)照組，并且也跟疾病的活動(dòng)性有關(guān)[17]。Th17細(xì)胞及IL-17：Th17細(xì)胞是Th細(xì)胞的亞群，因產(chǎn)生IL-17而命名。Chen DY等[12]的研究顯示，24個(gè)未治療的AOSD患者外周血Th17細(xì)胞及IL-17水平顯著高于健康對(duì)照組，有效治療后下降至正常，提示Th17細(xì)胞及IL-17可作為疾病診斷和活動(dòng)性的指標(biāo)。大量的研究表明AOSD患者細(xì)胞因子IL-1β、IL-6和IL-18等明顯異常。近來(lái)的研究顯示IL-1β，IL-6誘導(dǎo)了Th17細(xì)胞從幼稚T細(xì)胞的分化，IL-21在Th17細(xì)胞產(chǎn)生中發(fā)揮了一個(gè)關(guān)鍵的放大作用，IL-23擴(kuò)充和維持Th17細(xì)胞，IL-17可刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生前炎癥細(xì)胞因子如IL-1β和IL-6等，因此放大了炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[13]。Wong CK[18]發(fā)現(xiàn)IL-18在SLE病人中誘導(dǎo)IL-17及IL-23的釋放。而外周血中的Th17細(xì)胞，同IL-1β、IL-6、IL-17、IL-18、IL-21和IL-23均同疾病的活動(dòng)性相關(guān)。另外T細(xì)胞亞群CD4+CD25highTreg細(xì)胞(CD4陽(yáng)性且高表達(dá)CD25的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞簡(jiǎn)稱(chēng)CD4+CD25highTreg細(xì)胞)也與AOSD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)聯(lián)，AOSD患者該細(xì)胞百分率低于健康對(duì)照組，與疾病的活動(dòng)性呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。并且，CD4+CD25highTreg細(xì)胞百分率越高預(yù)后越好，AOSD單周期型細(xì)胞百分比顯著高于多周期型和慢性關(guān)節(jié)型[13]。

3 血液學(xué)檢查

AOSD典型的血液學(xué)表現(xiàn)為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加

(PMNs大于80%)，由骨髓粒細(xì)胞增生引起。Kontzias A等[15]對(duì)62個(gè)AOSD患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)50%的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于15×109/L，37%的患者高于20×109/L，有些病例，甚至高達(dá)50×109/L。疾病的活動(dòng)期常有慢性病性貧血，發(fā)生率為59%～68%，一般為輕中度貧血(Hb＞60g/L),多是正常細(xì)胞性或小細(xì)胞正常色素性貧血，疾病緩解后血紅蛋白濃度恢復(fù)正常[19]。反應(yīng)性血小板增多常見(jiàn)。少于2%的病例會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，增加了診斷的困難，值得注意的是，單獨(dú)的白細(xì)胞減少，或者合并有貧血和(或)血小板減少，要警惕噬血綜合癥[20]，此病來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，需要立即給予免疫抑制治療[21]。凝血異常少見(jiàn)，主要為凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，DIC罕見(jiàn)。

4 病原學(xué)檢查

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，病原體感染為AOSD發(fā)病的誘因[15]。并且AOSD的很多臨床表現(xiàn)(峰形熱、淋巴結(jié)腫大和脾腫大等)與病毒綜合征非常相似[5]。病毒同遺傳因素共同作用于患者，如細(xì)小病毒B19、風(fēng)疹病毒、?？刹《尽⑷祟?lèi)皰疹病毒6型、副流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒和腺病毒等[22]。細(xì)菌感染如肺炎衣原體、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、流產(chǎn)布魯桿菌和疏螺旋體等也同AOSD相關(guān)。雖然感染是AOSD發(fā)生的誘因，但是AOSD患者所有的微生物檢查結(jié)果都是陰性或僅顯示曾經(jīng)有感染[21]。V.Bagnari等[4]研究表明病原體HLA等位基因通過(guò)免疫途徑作用于患者。

AOSD實(shí)驗(yàn)室檢查的研究雖然取得了一些重要的進(jìn)展，但至今尚未發(fā)現(xiàn)高度特異性和敏感性的診斷指標(biāo)。目前，無(wú)論在實(shí)驗(yàn)室檢查還是臨床應(yīng)用，還有許多工作需要去做。隨著各交叉學(xué)科的深入研究及免疫學(xué)的迅速發(fā)展，AOSD的發(fā)病機(jī)制研究及診斷將會(huì)有所突破。

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1674-1129(2013)01-0056-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.01.019

江西省科技支撐計(jì)劃，編號(hào)20112BBG70035

朱鈺力，女，江西瑞昌人，碩士，檢驗(yàn)技師，主要從事臨床實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)工作。