陶 菊

陶菊:女，本科，副主任護師，護士長

腹蛇咬傷是急危癥，在本地區(qū)每年6～9月最為常見，其發(fā)病急、病程短，病情變化快，若救治不及時，可導致休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥甚至死亡［1］。我院收治163 例蝮蛇咬傷患者，通過緊急救治，精心護理，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2012年10月我院收治的163 例患者，其中男91 例，女72 例。年齡8～69 歲，平均58.2 歲。患者被毒蛇咬傷后就診時間為1～50 h。咬傷部位:上肢50 例，下肢102 例，其他11 例。按照全國蛇傷學術(shù)會議毒蛇咬傷臨床分型標準［2］:輕型98 例，較重型47 例，危重型18 例。

1.2 治療方法 本組病例就診后立即傷口應(yīng)急處理，局部行沖洗、切開引流排毒，外敷中藥。建立靜脈通道，盡早使用抗腹蛇毒血清，常規(guī)肌內(nèi)注射破傷風抗毒素，使用消炎抗感染藥物，補充水、電解質(zhì)、微量元素予支持營養(yǎng)?？诜邆舛緶?本院制劑) 具有清熱解毒、排毒通便利尿等功效［3］。對有呼吸功能不全，心、腎功能不全的患者對癥處理。經(jīng)積極救治和精心護理，162 例患者治愈出院，死亡1 例。住院時間為4～26 d。

2 緊急處理

2.1 傷口應(yīng)急處理，避免毒素吸收 腹蛇咬傷人體后，蛇毒迅速從毒牙注入傷口內(nèi)，通過淋巴和血液循環(huán)擴散到全身，危及生命?；颊咚闹欢旧咭螅⒓床扇〗Y(jié)扎法，在傷口近心端上方超過1 個關(guān)節(jié)處結(jié)扎，松緊度以阻止靜脈血、淋巴回流為度，每隔15～20 min 放松1～2 min，以免肢體缺血壞死。傷口周圍用生理鹽水、3%雙氧水反復沖洗，去除周圍蛇毒素，仔細檢查傷口有無毒牙殘留，若有及時去除;對于傷口明顯腫脹者，在無菌操作下，以毒蛇齒痕為中心行“+”形切口切開擴創(chuàng)，長約1.5 cm，達皮下0.5 cm，以不損傷血管、神經(jīng)、肌腱為宜，徒手由患者近心端向遠心端反復推擠，或用拔火罐法，利用負壓吸引吸毒排毒，置患肢于低垂位以利引流。

2.2 中和體內(nèi)游離毒素，減輕中毒癥狀 抗蝮蛇毒血清是治療腹蛇咬傷的特效藥，該藥注人患者機體后，可跟蹤分布體內(nèi)游離蛇毒，并與之結(jié)合，中和體內(nèi)游離的蛇毒，其療效與用藥時間密切相關(guān)，所以越早使用越好［4］?；颊呷朐汉髴?yīng)立即予以抗蝮蛇毒血清6000 U，皮試陰性后加入5%葡萄糖注射液500 ml 中靜脈滴注，常規(guī)加用地塞米松5～10 mg，既可預防血清變態(tài)反應(yīng)又能達到減輕毒素的作用;如皮試陽性，立即予非那根25 mg 肌內(nèi)注射，5 min 后，將補液速度調(diào)整為5 滴/min，密切觀察，無不良反應(yīng)者10 min 后可逐步調(diào)整補液滴速至20滴/min，無不適者再逐漸調(diào)至30～40 滴/min。在使用腹蛇毒血清時，嚴密觀察過敏反應(yīng)的發(fā)生，準備好急救藥物，隨時做好搶救準備。護士應(yīng)主動加強巡視，密切觀察患者有無皮疹、瘙癢等情況，詢問有無胸悶、心悸等不適主訴，本組163 例患者有4 例因全身多處出現(xiàn)皮疹，產(chǎn)生胸悶、心慌等癥狀，經(jīng)減慢補液滴速，肌內(nèi)注射撲爾敏10 mg，加地塞米松10 mg 靜脈點滴，吸氧等治療后，30 min 癥狀緩解。另外，我科準備了一定基數(shù)的抗蝮蛇毒血清藥物，保證患者入院后第一時間能用上特效藥，避免了拿藥各環(huán)節(jié)的等候，為患者贏得了寶貴的時間，也提升了護理服務(wù)質(zhì)量。

3 護 理

3.1 傷口護理 傷口切開后加強換藥，以防感染。換藥時，應(yīng)仔細觀察切口，注意患肢腫脹情況及局部皮膚有無水皰、紫血皰、糜爛等。針對具體情況采取相應(yīng)措施，若切口腫脹、疼痛者予七葉一枝花酊外敷，若局部皮膚出現(xiàn)紅腫、灼熱發(fā)燙者用敷黃膏外敷，每天2 次，敷藥時注意避開切口，以免影響泄毒;若有水皰、紫血皰者用無菌注射器輕輕將水或血抽出，予雷佛奴爾液濕敷;如形成潰瘍、糜爛者需清除壞死組織，每天換藥1～2 次，紅外線治療儀照射，1 次/d，每次20 min，以改善血液循環(huán)，促進組織生長。應(yīng)保持切口清潔，滲液較多時，患肢取低垂位，以利毒液排出;當滲液減少或停止時，提高患肢15°～20°，以利消腫。

3.2 病情觀察護理 由于毒蛇咬傷患者病情極易出現(xiàn)惡化，危重患者在短時間內(nèi)可出現(xiàn)呼吸麻痹、中毒或出血性休克、腎功能衰竭等情況。責任護士應(yīng)嚴密觀察，充分評估病情，密切注意患者的意識、瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、尿量等變化及有無嗜睡、煩躁不安、視物模糊、頭暈?zāi)垦?、肢體無力、胸悶、呼吸困難、血壓下降等變化;觀察肢體腫痛程度，潰爛情況，有無全身、局部出血，如皮膚黏膜有無出血點、血尿等;定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、心肌酶譜等變化，一旦有休克，心、肺、腎功能衰竭等表現(xiàn)時應(yīng)積極對癥處理。本組1 例患者入院時出現(xiàn)嚴重胸悶、呼吸急促、意識模糊、血尿、心動過速等危重情況，立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房搶救，過程中出現(xiàn)急性腎功能衰竭、呼吸衰竭，予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，床邊持續(xù)血液透析等治療，因病情危重，搶救24 d 后死亡。

3.3 傷肢功能鍛煉 早期患者絕對臥床休息，患肢處于功能位，限制傷肢活動，以防蛇毒擴散。2～3 d 腫脹稍退后，指導患者行功能煅煉，進行傷肢屈伸運動，以避免傷肢屈曲難伸，筋骸牽制或腫脹難退，影響功能。責任護士應(yīng)鼓勵并督促患者每天鍛煉2～3 次，每次20～30 min。本組病例均能有效配合，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 情志護理 多數(shù)腹蛇咬傷的患者，精神非常緊張，甚至極度恐懼感，特別是受傷部位腫脹明顯，或局部皮膚變色、起水泡，或自我感覺疼痛、麻木等，非常擔心有生命危險［5］。護士在護理過程中需關(guān)心體貼患者，要使用安撫語言，耐心傾聽患者訴說，消除其恐懼、緊張心理，同時向患者講解同類患者治療成功的病例及治愈的過程，從而提高患者的自信心，激發(fā)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，積極配合治療護理。

3.5 飲食及二便護理 蝮蛇傷患者宜食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，多飲水，每天2000～3000 ml，多食西瓜、綠豆、甘薯、香蕉等食物;忌食牛肉、羊肉、蝦等發(fā)物和蒜、蔥、酒等刺激性食物。祖國醫(yī)學認為治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)。工作中加強宣教，告知患者保持二便通暢的重要性，一般大便每天2～3 次為宜，如出現(xiàn)便秘、腹脹、尿赤、尿少等癥，遵醫(yī)囑予攻下、泄毒瀉火中藥口服，如生大黃、番瀉葉，促進排毒。服藥后密切觀察療效，注意大便的性質(zhì)、次數(shù)和量，瀉下每天超過3 次者，報告醫(yī)師，應(yīng)減量或停用瀉藥，對腎功能不全的患者不宜多飲水。

3.6 健康教育 加強知識宣教，增強患者自我保護意識和能力，外出穿厚長褲、襪子、雨靴，戴橡膠手套等，避免蛇咬傷。同時指導患者及家屬掌握蛇咬傷現(xiàn)場急救知識和技能，一旦被腹蛇咬傷后應(yīng)立即制動，迅速正確處理切口，阻斷蛇毒擴散、及時到正規(guī)醫(yī)院治療。

4 討 論

中醫(yī)認為，蝮蛇為風火混合型邪毒，風、火均屬陽邪，輕揚善變，傷陰耗液，具有發(fā)病急、變化快、病勢兇猛的特點［6］。蝮蛇咬傷雖始于局部，但蛇毒對組織損害可導致全身中毒癥狀，嚴重者可出現(xiàn)腎功能衰竭、呼吸衰竭、心功能衰竭、重要臟器出血乃至死亡。被腹蛇咬傷后早期正確處置，第一時間積極治療，可避免毒素吸收，防止對全身組織損害。在對蝮蛇傷治療的同時，全面有效的護理起重要作用。全面正確評估傷情，盡早使用解毒劑，嚴密病情觀察是防治并發(fā)癥，提高治愈率的重要保證，加強傷肢功能鍛煉，重視情志護理，可提高救治效果。

［1］ 龔旭初，楊萬富，等.江蘇省南通市及周邊地區(qū)毒蛇咬傷流行病學調(diào)查［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20(9) :1140－1141.

［2］ 覃公平主編. 中國毒蛇學［M］. 南寧: 廣西科學技術(shù)出版社，1998:671.

［3］ 顧海琳，楊萬富. 蛇傷解毒湯配合西藥治療蝮蛇咬傷100 例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31(4) :458－459.

［4］ 陽 濤.92 例腹蛇咬傷的救治與護理［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7(6) :113－114.

［5］ 陳 娟，黃春玉.毒蛇咬傷病人的心理分析及護理［J］.當代護士，2009，10:64－65.

［6］ 徐菊英.蝮蛇傷病人特點及中西醫(yī)結(jié)合護理對策［J］. 天津護理，2003，11(1) :14.