循征護(hù)理在預(yù)防老年心血管疾病患者造影劑腎病中的應(yīng)用

張雨露 張 英 胡曉琳 朱 玲

造影劑腎病(contrast－induced nephropathy，CIN)是造影劑使用后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。20世紀(jì)后半葉，隨著影像醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和介入治療方面的重大突破，造影技術(shù)在臨床上的使用逐漸增多，造影劑所致的腎功能損害也逐漸增多，它已經(jīng)成為急性醫(yī)源性腎衰竭的第三位原因［2］。老年人是發(fā)生CIN的高危險(xiǎn)人群［3］。老年心血管疾病患者中，許多合并基礎(chǔ)腎臟疾病，如高血壓腎病、糖尿病腎病等，都是發(fā)生CIN的主要危險(xiǎn)因素。CIN是可以預(yù)防的，關(guān)鍵是做好患者的篩選工作，避免CIN的危險(xiǎn)因素。接受造影后必須監(jiān)測腎功能的變化，同時(shí)還要積極尋找新的、更有效的防治措施［4］。循證護(hù)理要求護(hù)理人員應(yīng)用當(dāng)前可以獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，三者結(jié)合制訂出患者的最佳護(hù)理方案［5］。我們運(yùn)用循征護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，對預(yù)防老年心血管疾病患者CIN的發(fā)生達(dá)到了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年4月～2012年6月在我院老年心血管科住院，需要使用造影劑的患者115例，男92例，女23例。年齡61～92歲，平均(80.17±7.80)歲。其中雙源 CT檢查49例，CT增強(qiáng)檢查31例，CT血管造影檢查11例，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療22例，外周血管介入治療2例。

2 循證護(hù)理方法和步驟

2.1 問題的提出 CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)較混亂，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，歐洲泌尿生殖放射學(xué)委員會將CIN定義為:排除其他病因后，在經(jīng)靜脈或動脈使用造影劑后3 d內(nèi)，血清肌酐(Scr)較基礎(chǔ)水平升高0.5 mg/dl(44.2 μmol/L) 或較基礎(chǔ)水平升高25%［6］稱為CIN。常規(guī)使用造影劑時(shí)CIN的發(fā)生率可高達(dá)50%［7］。因此確定循證護(hù)理問題為:(1)CIN的危險(xiǎn)因素。(2)造影劑的選擇。(3)CIN的預(yù)防與護(hù)理。

2.2 查找應(yīng)用證據(jù)，制定護(hù)理措施 根據(jù)提出的問題，在維普信息資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，Cochrane協(xié)作網(wǎng)，Medline上檢索出國內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)71篇。將收集到的文獻(xiàn)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)科學(xué)的評價(jià)方法，對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評價(jià)，最后從11篇文獻(xiàn)中確定結(jié)論，以此指導(dǎo)臨床護(hù)理決策。

2.3 證據(jù)應(yīng)用

2.3.1 風(fēng)險(xiǎn)評估 張翩等［8］綜述認(rèn)為，CIN的危險(xiǎn)因素包括已存在腎臟病、糖尿病、高齡、使用高滲離子型造影劑等。有資料也認(rèn)為［9］，CIN的危險(xiǎn)因素是年齡＞70歲，先前存在慢性腎臟疾病、糖尿病、充血性心力衰竭、高血壓病，血壓過低，低血容量，左室射血分?jǐn)?shù)＜40%和使用高滲造影劑及大劑量使用造影劑。在使用造影劑前詳細(xì)詢問患者病史，通過相關(guān)的檢查評價(jià)患者是否存在CIN危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層(高危險(xiǎn)患者:肌酐清除率(Ccr)＜25 ml/min或Ccr 25～50 ml/min+危險(xiǎn)因素;中等危險(xiǎn)患者:Ccr 25～50 ml/min或Ccr 50～75 ml/min+危險(xiǎn)因素)。合理使用造影劑對大部分患者來說是安全可行的，但對CIN高危人群使用造影劑應(yīng)該慎重，必須行造影劑注射時(shí)，最好在造影前將各種危險(xiǎn)因素一一糾正，并根據(jù)患者的具體情況合理使用造影劑。

2.3.2 造影劑的選擇(型和量的選擇) 造影劑可以分為高滲離子型造影劑、低滲離子型造影劑、低滲非離子型造影劑和等滲非離子型造影劑。造影劑的毒性與造影劑的離子性和滲透性有關(guān)。有研究表明［10］，低滲型造影劑的腎臟毒性明顯低于高滲型造影劑，使用低滲型造影劑的患者Scr的平均升高水平也明顯低于選用高滲型造影劑。造影劑的使用劑量也是造影劑腎病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究表明［9］造影劑的使用低于5 mg/kg體重時(shí)，CIN很少發(fā)生，如果應(yīng)用量大于5 mg/kg體重時(shí)，CIN的發(fā)生率就將明顯升高。因此需要根據(jù)患者的病情、體重、年齡等因素合理選用造影劑，個(gè)體化給藥，以最小的劑量達(dá)到診斷的目的，減少CIN的發(fā)生。

2.3.3 合理安排造影劑使用時(shí)間 反復(fù)使用造影劑也是嚴(yán)重威脅腎臟功能的主要因素之一。72 h內(nèi)反復(fù)使用造影劑是CIN發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，增加了CIN的發(fā)生率，因此避免短期內(nèi)反復(fù)使用造影劑。臨床上建議兩次使用造影劑間隔時(shí)間應(yīng)在10 d以上，最好可以達(dá)到2周，以使腎功能得以修復(fù)，并且需對腎功能水平進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。

2.3.4 健康教育 老年介入治療患者對造影劑腎病相關(guān)知識的認(rèn)知較差，存在緊張、焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)采用合適的教育方法，有針對性地實(shí)施健康教育，幫助患者配合治療，預(yù)防和降低CIN的發(fā)生［11］。告知患者使用造影劑的目的、方法、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及預(yù)防并發(fā)癥的方法，并注意傾聽患者的訴說，解答他們的疑問，取得患者及家屬的配合，增強(qiáng)患者的依從性。

2.3.5 病情觀察 CIN主要發(fā)生于使用造影劑后24～72 h［12］。故72 h內(nèi)應(yīng)對患者加強(qiáng)巡視，傾聽患者的主訴，觀察患者是否出現(xiàn)水腫、尿少、乏力等癥狀，監(jiān)測血壓、血糖、尿量、尿常規(guī)和腎功能。

2.3.6 水化護(hù)理 水化治療是臨床上常用且效果較為肯定的預(yù)防CIN的方法［13］。水化可以增加腎血流量，降低腎血管收縮，促使腎血管擴(kuò)張，減少造影劑在腎臟停留時(shí)間，改善腎小管中尿酸流量，防止造影劑在腎小管內(nèi)結(jié)晶，從而減少對腎小管的毒性，降低CIN的發(fā)生。老年心血管疾病患者都有不同程度的心功能減退，不適宜大量靜脈輸注生理鹽水，口服補(bǔ)液是安全可行的方法。術(shù)前、術(shù)后分別飲水能有效減少胃部不適等負(fù)性反應(yīng)的發(fā)生［14］。高?；颊咴谑褂迷煊皠┣帮嬎杉m正脫水。造影劑使用后鼓勵(lì)患者多飲水，術(shù)后3 h內(nèi)根據(jù)造影劑用量指導(dǎo)飲水，可減輕冠狀動脈介入術(shù)后患者造影劑相關(guān)腎損傷，尤其對造影劑用量為101～200 ml的患者［15］。3 h內(nèi)飲水量以造影劑用量為指導(dǎo)，造影劑用量100 ml以內(nèi)飲水1000 ml，造影劑用量101～200 ml飲水1500 ml。術(shù)后24 h總飲水量大于2000 ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜。

2.3.7 飲食護(hù)理 根據(jù)患者血壓、血糖及腎功能及原發(fā)病情況，適當(dāng)調(diào)整患者飲食，一般以高熱量、高維生素、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為宜。使用造影劑前后鼓勵(lì)患者多飲水，對不喜歡飲水的患者，根據(jù)患者平時(shí)的習(xí)慣配置個(gè)體化飲品，以保證術(shù)前、術(shù)后充足飲水量，而且不造成因飲水過多而致的胃部不適等不良反應(yīng)，能有效預(yù)防CIN的發(fā)生［16］。對于多尿的患者適當(dāng)增加鹽的攝入，以補(bǔ)充尿液中鹽分的丟失。24 h內(nèi)盡量不食高蛋白質(zhì)飲食。

2.3.8 心理護(hù)理 患者對使用造影劑方法不了解，常常有焦慮、恐懼心理，擔(dān)心使用造影劑后的不良反應(yīng)。針對患者的心理表現(xiàn)，護(hù)士要聆聽患者的感受，隨時(shí)注意患者的反應(yīng)，積極進(jìn)行交流，耐心細(xì)致地做好患者的安撫工作?；颊吆图覍僖蛉狈膊∠嚓P(guān)知識，在飲水與靜脈水化治療過程中容易產(chǎn)生僥幸、輕視的心理，因此應(yīng)耐心地向患者及家屬介紹水化治療的作用和方法，及時(shí)溝通并告知水化治療在預(yù)防CIN中的重要性和緩慢輸液的必要性，使患者與家屬都能積極配合醫(yī)護(hù)人員完成水化治療。

2.3.9 流程管理 護(hù)理流程管理能更好地預(yù)防和監(jiān)控CIN的發(fā)生［17］，對需要使用造影劑的患者制定護(hù)理流程:(1)評估CIN風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評估糾正CIN的危險(xiǎn)因素。(2)合理選用造影劑，安排造影劑使用時(shí)間。(3)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、病情觀察、水化護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。通過執(zhí)行護(hù)理流程管理，使CIN預(yù)防護(hù)理落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)防CIN的目的。

3 結(jié)果

通過對115例需要使用造影劑的老年患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其中高危險(xiǎn)患者31例，均使用了等滲非離子型造影劑碘克沙醇，其余84例患者均為中等危險(xiǎn)患者，使用了低滲非離子型造影劑，其中使用碘普羅胺65例，使用碘海醇19例。115例老年心血管疾病患者使用造影劑后，腎功能出現(xiàn)輕度損害11例，無患者發(fā)生CIN。

4 討論

我們對需要使用造影劑的患者進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)分層，根據(jù)患者危險(xiǎn)分層結(jié)果選用了相應(yīng)的造影劑，對所有老年患者均使用了低滲非離子型或等滲非離子型造影劑，這可能是本研究CIN發(fā)生率低的一個(gè)原因，同時(shí)對需要使用造影劑的患者通過流程管理進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，進(jìn)一步防止了CIN的發(fā)生，最終使CIN的發(fā)生率為0。循證護(hù)理即通過尋求最佳臨床證據(jù)為臨床護(hù)理實(shí)踐中的決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)［18］。通過循征護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，有效預(yù)防了老年心血管疾病患者CIN的發(fā)生。

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