盧紹路，李 怡，謝藝才，李耀志

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院磁共振室，廣西 梧州 543002)

原發(fā)性前縱隔腫瘤約占縱隔腫瘤的50%[1-2]，主要有胸腺瘤、生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤、胸內(nèi)甲狀腺，其中以胸腺瘤較為常見(jiàn)。本文主要收集2004-2012年我院經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的前縱隔惡性腫瘤，回顧性分析易誤診病例的MRI征象，提高診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004-2012年我院經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的前縱隔惡性腫瘤19例，術(shù)前MRI均診斷為侵襲性胸腺瘤，術(shù)后病理有12例為侵襲性胸腺瘤，3例為生殖細(xì)胞瘤，2例為縱隔型肺癌(鱗狀細(xì)胞癌)，2例為惡性淋巴瘤。

1.2 檢查方法 采用德國(guó)Siemens1.5T超導(dǎo)型Novus磁共振掃描儀，相控陣線圈，呼吸門控，均行平掃+增強(qiáng)掃描。胸部平掃：橫斷面T2WI-TSE序列，TR 3 200～4 800 ms，TE 100 ms；T1WI-SE 序列，TR 198 ms，TE 4.8 ms；矩陣256×512，層厚6～8 mm；矢狀面TSE序列TR 1 600 ms，TE 100 ms；平掃后經(jīng)肘靜脈推注對(duì)比劑 Gd-DTPA，量為 0.1～0.2 ml/kg，注藥16～20 s后開(kāi)始行T1WI橫斷面、矢狀面及冠狀面增強(qiáng)掃描，其中橫斷面運(yùn)用脂肪抑制技術(shù)。

1.3 MRI評(píng)價(jià) 術(shù)前均由MRI室2名以上中/高級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診決定最終MRI診斷。

2 結(jié)果

2.1 前縱隔侵襲性胸腺瘤的MRI表現(xiàn) 在12例侵襲性胸腺瘤中，B1型2例，B2型6例，B3型3例，C型1例。其中4例并有重癥肌無(wú)力(Myasthenia gra-vis，MG)。腫塊直徑均≥4.0 cm，T2WI主要呈稍高信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫物明顯強(qiáng)化。腫物中出現(xiàn)囊變7例，腫物中發(fā)現(xiàn)出血信號(hào)4例，出血或囊變病灶腫物信號(hào)不均勻。腫物邊緣呈分葉狀4例，不規(guī)則形8例。侵犯雙側(cè)縱隔胸膜4例，其中2例并胸腔積液；侵犯單側(cè)縱隔胸膜3例，無(wú)胸腔積液。侵犯升主動(dòng)脈及心包6例，其中1例心包積液?？v隔及兩側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。肺轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移2例。

2.2 前縱隔其他惡性腫瘤的MRI表現(xiàn) 生殖細(xì)胞瘤3例，均未見(jiàn)脂肪信號(hào)。其中混合型生殖細(xì)胞瘤1例，腫塊大小7.8 cm×6.5 cm，侵犯心包及升主動(dòng)脈，腫塊內(nèi)囊變、壞死，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化。胚胎型生殖細(xì)胞瘤1例，腫塊大小4.3 cm×5.0 cm，呈橢圓形，腫塊與心包關(guān)系密切，腫塊內(nèi)未見(jiàn)囊變、壞死，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。精原細(xì)胞瘤1例，腫塊大小4.2 cm×3.8 cm，邊緣不清楚，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，未侵犯周圍組織。縱隔型肺癌2例，腫塊直徑均≥3.5cm，1例呈分葉狀，1例邊緣不規(guī)則，毛糙。腫塊于T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描均呈明顯強(qiáng)化，腫塊內(nèi)未見(jiàn)囊變，未見(jiàn)侵犯周圍組織，與兩側(cè)肺分界清楚，2例均有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。惡性淋巴瘤2例，其中1例完全位于前縱隔，與心包及大血管分界清楚，侵犯左側(cè)胸膜。另1例位于前縱隔為主，局部向后包繞大血管，腫塊內(nèi)見(jiàn)壞死區(qū)，腫塊于T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈均勻明顯強(qiáng)化。

3 討論

前縱隔常見(jiàn)原發(fā)腫瘤包括胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤和甲狀腺腫瘤。其中成年人的前縱隔腫瘤大部分為胸腺瘤，生殖細(xì)胞瘤以畸胎類腫瘤常見(jiàn)，少見(jiàn)的腫瘤有混合型生殖細(xì)胞瘤、胚胎型生殖細(xì)胞瘤、精原細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜上皮癌等，前縱隔淋巴瘤主要有非霍奇金淋巴瘤，還有霍奇金淋巴瘤、大B淋巴瘤等。前縱隔少見(jiàn)的腫瘤有胸腺類癌、胸腺囊腫、血管瘤等。

胸腺瘤起源于胸腺上皮，影像學(xué)上分為非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤，分別表達(dá)腫瘤的良惡性生物學(xué)行為[3-4]，病理學(xué)上惡性胸腺瘤分為Ⅰ型(侵襲性胸腺瘤)和Ⅱ型(胸腺癌)。WHO在病理學(xué)上將胸腺瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型[5]。重癥肌無(wú)力是本病的特征性表現(xiàn)，發(fā)生率為10%～30.8%[6]。在Srirajaskanthan等[7]的研究中，大約30%的胸腺瘤患者有MG，10%～20%的MG患者有胸腺瘤。侵襲性胸腺瘤主要表現(xiàn)為前縱隔腫塊，腫塊邊緣呈分葉狀或不規(guī)則，邊緣不清楚，本組12例侵襲性胸腺瘤中，腫塊中囊變7例，出血4例，侵犯縱隔胸膜7例，胸腔積液2例，侵犯心包及大血管6例，心包積液1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，肺及其他部位轉(zhuǎn)移2例，腫塊于T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI呈中等信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，診斷胸腺瘤并不困難。

本組3例生殖細(xì)胞瘤中，均未見(jiàn)脂肪信號(hào)，術(shù)后病理未見(jiàn)脂肪成分，其中混合型生殖細(xì)胞瘤1例，胚胎型生殖細(xì)胞瘤1例，均有不同程度侵犯心包及大血管，精原細(xì)胞瘤1例，邊緣不清楚。腫塊無(wú)脂肪信號(hào)，腫塊的的邊緣、形態(tài)、信號(hào)的不均勻是上述病例診斷為侵襲性胸腺瘤主要原因。生殖細(xì)胞瘤與侵襲性胸腺瘤的鑒別需要結(jié)合臨床，胸腺瘤發(fā)病年齡較大，一般在40歲以上，患者多表現(xiàn)為重癥肌無(wú)力，而生殖細(xì)胞腫瘤一般見(jiàn)于青年男性，臨床癥狀無(wú)特殊[8]。

本組縱隔型肺癌2例，年齡均大于55歲，由于腫物位于前縱隔內(nèi)，腫物邊緣不清楚，但未見(jiàn)侵犯兩側(cè)肺組織，因此與侵襲性胸腺瘤鑒別較困難。經(jīng)病理活檢及術(shù)后病理證實(shí)。縱隔型肺癌患者發(fā)病早期可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的刺激性干咳或者其他呼吸道癥狀。當(dāng)縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)，出現(xiàn)一些壓迫癥狀，而原發(fā)性縱隔腫瘤發(fā)病早期大多數(shù)沒(méi)有呼吸道癥狀[9]。而且，縱隔型肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者血行轉(zhuǎn)移比侵襲性胸腺瘤多見(jiàn)[10]。

縱隔淋巴瘤主要見(jiàn)于中縱隔，部分可侵犯前、中縱隔或僅位于前縱隔。當(dāng)腫物位于中縱隔或中、前縱隔，并包繞大血管、心包，向縱隔兩側(cè)彌漫浸潤(rùn)，診斷并不困難。但對(duì)于前縱隔腫塊相對(duì)局限、偏于一側(cè)、特別是累及胸腺區(qū)、腫塊內(nèi)出現(xiàn)大片狀不規(guī)則液化囊變時(shí)，易誤診為侵襲性胸腺瘤[11]。本組1例位于前縱隔，1例位于前縱隔同時(shí)侵犯中縱隔，并出現(xiàn)液化壞死區(qū)，因此易診斷為侵襲性胸腺瘤。

總之，前縱隔惡性腫瘤中，腫塊邊緣不清楚，侵犯周圍軟組織，或腫塊邊緣呈分葉狀，腫塊內(nèi)見(jiàn)囊變、液化壞死，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，一般首先考慮為侵襲性胸腺瘤。但是其他惡性腫瘤也可以具有與侵襲性胸腺瘤相似的MRI表現(xiàn)，因此，診斷時(shí)必須仔細(xì)分析病灶征象，密切結(jié)合臨床才可提高M(jìn)RI診斷與病理診斷的符合率，希望在以后的工作中多作總結(jié)，提高認(rèn)識(shí)。

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