周慧敏

（宜昌市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 宜昌 443000）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，其中以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠破裂多見于妊娠6周左右，輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于8～12周，妊娠3個(gè)月的壺腹部破裂較少見報(bào)道?，F(xiàn)就我院收治的停經(jīng)3個(gè)月余輸卵管妊娠破裂1例，結(jié)合其臨床特點(diǎn)和診治問題報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者20歲，G1P0，有性生活史。因停經(jīng)3個(gè)月余，間斷下腹疼痛半個(gè)月，加劇1 h，于2012年11月13日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年8月5日，后有口服緊急避孕藥史，下腹痛間斷發(fā)作，每次持續(xù)約數(shù)小時(shí)，每天1～2次，伴腹脹，肛門墜脹，無惡心嘔吐，無陰道出血。當(dāng)天我院門診行超聲檢查：子宮切面大5.2 cm×5.2 cm×5.0 cm，腔內(nèi)未見明顯類胚芽結(jié)構(gòu)，子宮后方偏右可見一大小8.2 cm×6.4 cm混合性包塊，內(nèi)可見胎兒結(jié)構(gòu)，并可見胎心搏動(dòng)，其周圍可見不規(guī)則液性暗區(qū)，最大前后徑2.5 cm，見圖1。遂以“異位妊娠”收入院。查體：BP 100/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神差，面色蒼白，腹部微隆，腹肌緊張，有下腹壓痛及反跳痛明顯，移動(dòng)性濁音存在，婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，無血跡，后穹窿飽滿，觸痛明顯，宮頸中度糜爛，搖舉痛明顯，子宮壓痛明顯，因患者拒按，行雙合診觸及不滿意。行后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血3 ml。于當(dāng)天在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：子宮稍大飽滿，右側(cè)輸卵管峽部、壺腹部均增粗膨大約8 cm×6 cm×3 cm大小，壺腹部至傘端見3～4 cm破口，見活動(dòng)性出血，破口外見成形胎兒約5 cm，見圖2。其臍帶與輸卵管壺腹部腔內(nèi)組織相連，右側(cè)卵巢未見異常，左側(cè)輸卵管傘端與子宮后壁及大網(wǎng)膜包裹粘連，左卵巢未見異常，腹腔肝腎間隙、陶氏腔積血及血凝塊共約1 500 ml。行“腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”。術(shù)中標(biāo)本袋取出組織，并將胎兒組織拼接后見肢體完整，見圖3。術(shù)后病理診斷：右側(cè)輸卵管妊娠見胚胎組織。入院當(dāng)天查血絨毛膜促性腺激素62 752 mIU/ml，術(shù)后第5天復(fù)查血絨毛膜促性腺激素1 900 mIU/ml。術(shù)后第7天出院，門診隨訪至血絨毛膜促性腺激素正常，恢復(fù)良好。

圖1 超聲所見子宮右后方混合性包塊，內(nèi)見胎兒結(jié)構(gòu)（箭頭所示）

圖2 術(shù)中所見子宮及成形胎兒(箭頭1：胎頭箭頭2：胎足箭頭3：子宮)

圖3 術(shù)后拼接胎兒肢體完整及患側(cè)輸卵管

2 討論

異位妊娠是育齡期女性常見急腹癥之一，以失血性休克為主。其發(fā)生原因以輸卵管因素為主，尤其是輸卵管積水和慢性輸卵管炎[1]，會(huì)導(dǎo)致輸卵管壁纖毛上皮細(xì)胞功能異常，使在輸卵管受精的胚胎不能及時(shí)遷移到宮腔內(nèi)，而導(dǎo)致胚胎在輸卵管內(nèi)種植發(fā)育[2]。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約78%，其次為峽部、傘部[3]。而輸卵管妊娠破裂多見于妊娠6周左右的峽部妊娠，輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于妊娠8～12周壺腹部妊娠[3]。發(fā)生在12周以上的輸卵管壺腹部妊娠破裂臨床不多見。該病例是發(fā)生在妊娠3個(gè)月余的輸卵管壺腹部妊娠破裂，其胎兒已成形，并大小和孕月相符，臨床較少見。本例超聲表現(xiàn)具有明顯的特異性，手術(shù)指征明確，對(duì)該患者成功進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已是異位妊娠手術(shù)治療的首選方式[4]，但對(duì)于出血量多或有休克表現(xiàn)的患者仍未廣泛應(yīng)用。因其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，失血過多曾被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)不僅能有效診治休克型異位妊娠，遠(yuǎn)期效果也優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5]。在該病例中，在輸血輸液抗休克治療的同時(shí)通過腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且通過標(biāo)本袋取出標(biāo)本完整，沒有遺漏到盆腹腔，達(dá)到了很好的治療效果。

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