高壓氧醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

彭慧平，盧曉欣

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院高壓氧科，福建 福州 350025)

1921年，美國建造成直徑3 m、長25 m的大型高壓氧艙，時逢該國流感暴發(fā)，居住高原地區(qū)患者死亡率較高，醫(yī)務(wù)人員推測與氣壓高低有關(guān)。因此，部分合并紫紺、昏迷的重癥患者被安排進(jìn)行高壓氧治療，取得明顯療效。20世紀(jì)60年代，荷蘭學(xué)者Boerema做了一個實驗：將豬的血液全部放光，輸入鹽水和膠體溶液，隨即將幾乎沒有紅細(xì)胞的豬置于高壓氧艙內(nèi)，豬順利生存15 min，心電圖正常，然后輸還血液，減壓出艙，豬生活良好；對照組不做高壓氧，豬很快缺氧死亡。據(jù)此，他在美國外科雜志發(fā)表著名的論文《無血的生命》，引起醫(yī)學(xué)界廣泛的興趣和重視。2006年，美國賓州大學(xué)Stephen教授在《美國心臟與循環(huán)生理雜志》上發(fā)表題為《高壓氧治療使干細(xì)胞釋放》的文章，將高壓氧治療帶入第二個春天。他認(rèn)為，干細(xì)胞對損傷的修復(fù)起決定性作用，高壓氧治療后患者體內(nèi)循環(huán)干細(xì)胞的數(shù)量增加了八倍。高壓氧治療是臨床上升高干細(xì)胞最安全的方法，比其他任何藥物都安全。

高壓氧醫(yī)學(xué)在中國自19世紀(jì)60年代起步，雖然開端較晚，但不斷發(fā)展并呈星火燎原之勢，社會影響力日增。

1 高壓氧醫(yī)學(xué)的基本狀況

高壓氧醫(yī)學(xué)是一門綜合性學(xué)科，逐步為廣大醫(yī)務(wù)人員所認(rèn)識，在醫(yī)院學(xué)科發(fā)展和長期規(guī)劃中占有一席之地，在全國新一輪醫(yī)院建設(shè)中，許多醫(yī)院規(guī)劃有獨立的高壓氧科病區(qū)。目前，已經(jīng)有多家高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站及專門的期刊雜志。專家學(xué)者組織編寫的《高壓氧醫(yī)學(xué)》、《高壓氧臨床治療學(xué)》等著作，為醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)高壓氧知識提供教材。

1.1 高壓氧醫(yī)學(xué)規(guī)模與結(jié)構(gòu) 20年前，高壓氧艙在全國各地陸續(xù)興建，但多為純氧艙，艙容普遍偏小，管理和操艙人員以高年資護(hù)士為主體，在醫(yī)院建制中隸屬于康復(fù)科、功能科等，稱為高壓氧室。如今，新建氧艙多使用空氣加壓艙，多艙室互通且獨立的高壓氧艙群成為主流，無論從規(guī)模還是技術(shù)含量都大幅躍升。2009年，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院高壓氧大樓投入使用，建筑面積達(dá)3 000 m2，擁有供50人使用的高低壓氧艙群，該艙三艙八門，擁有坐式治療艙、擔(dān)架式治療艙、超高壓治療艙、低壓治療艙、VlP艙等，是全球技術(shù)最先進(jìn)、容量最大的醫(yī)用高壓氧艙，配備有完善的監(jiān)測、通訊、換氣、音樂欣賞等設(shè)施。寬敞、舒適，設(shè)施先進(jìn)的高壓氧艙是現(xiàn)代高壓氧醫(yī)學(xué)設(shè)備發(fā)展的方向。

1.2 高壓氧治療安全問題 20世紀(jì)90年代中期，高壓氧治療安全問題引起社會廣泛關(guān)注，對學(xué)科發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重困擾，極大地阻礙高壓氧醫(yī)學(xué)的發(fā)展。調(diào)查表明，一是管理與操作存在不足，另一方面，高壓氧艙設(shè)計與生產(chǎn)的欠科學(xué)、不規(guī)范、不完善也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。每個專業(yè)都有系統(tǒng)性風(fēng)險，以及與人為因素密切相關(guān)的偶然性風(fēng)險。高壓氧醫(yī)學(xué)界在科學(xué)進(jìn)步的前提下，從提高設(shè)備的科技含量來防范系統(tǒng)性風(fēng)險，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度把偶然性風(fēng)險降低到最小。在科學(xué)進(jìn)步的大時代，高壓氧治療監(jiān)測和艙內(nèi)搶救措施，如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機在高壓氧艙內(nèi)得以應(yīng)用。

安全管理方面，對大型儀器或精度較高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的儀器，根據(jù)儀器的運行日期、類別和內(nèi)容制定維修計劃，嚴(yán)格按計劃強制維修，確保氧濃度監(jiān)測準(zhǔn)確快速、安全閥運行良好，壓力表計量正確[1]。在高壓氧治療護(hù)理中，運用多元文化護(hù)理手段進(jìn)行指導(dǎo)，防范患者中耳氣壓傷、副鼻竇氣壓傷、減壓病、氧中毒等并發(fā)癥，提高患者遵從醫(yī)囑行為，減輕患者的恐懼心理，使高壓氧治療安全進(jìn)行[2]。

2 高壓氧醫(yī)學(xué)教育與人文精神

2.1 本科生教學(xué)與進(jìn)修培訓(xùn) 對大學(xué)本科生的高壓氧醫(yī)學(xué)教育工作目前正朝著建立完善教學(xué)體系的目標(biāo)開展。20世紀(jì)90年代初，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院在吳鐘琪教授的積極推動與主持下，在本科生中開設(shè)高壓氧醫(yī)學(xué)選修課。在第三軍醫(yī)大學(xué)，李寧和王強等在高壓氧醫(yī)學(xué)課程設(shè)置、教材編撰方面做了大量工作。通過靈活多樣的教學(xué)方法提高學(xué)生對學(xué)習(xí)高壓氧醫(yī)學(xué)知識的興趣，培養(yǎng)學(xué)生運用高壓氧醫(yī)學(xué)知識為臨床治療疾病的能力。同時，教學(xué)相長，促使專業(yè)教師能力提高，及時了解和掌握國際最新教學(xué)科研及學(xué)術(shù)動態(tài)[3-5]。在高壓氧醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育方面，大型綜合性醫(yī)院高壓氧科可接收高壓氧專業(yè)人員進(jìn)修培訓(xùn)。一九九六年，為了總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，防范事故發(fā)生，湘雅醫(yī)院在時任湖南醫(yī)科大學(xué)副校長吳鐘琪教授努力下，成立全國第一個高壓氧培訓(xùn)中心——衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)用高壓氧崗位培訓(xùn)中心。之后，上海成立高壓氧培訓(xùn)中心。兩個培訓(xùn)中心通過開設(shè)理論培訓(xùn)班、操作實踐班等多種多樣的形式，講授高壓氧治療國內(nèi)外最新進(jìn)展、基礎(chǔ)理論等專題，學(xué)員們經(jīng)過嚴(yán)格的理論、實踐技能考核，取得醫(yī)用高壓氧上崗合格證，持證上崗。在高壓氧醫(yī)學(xué)教育、高壓氧治療規(guī)范化方面做了大量有益的工作，奠定了高壓氧醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的基礎(chǔ)。

2.2 人文關(guān)懷 在高壓氧治療硬件設(shè)施不斷發(fā)展完善的前提下，推行高壓氧治療中的人文精神。高壓氧治療知情同意書已經(jīng)在各醫(yī)院應(yīng)用，患者及家屬在確切知曉高壓氧治療價值與風(fēng)險后，能按照其意愿選擇是否接受治療。根據(jù)患者年齡、病種、病情結(jié)合氧艙內(nèi)治療生命體征監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)選擇不同的個體化治療方案，是科學(xué)化和人性化的選擇[6]。另外，對在高壓氧艙內(nèi)接受治療的患者實施心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷，了解并評估每一位患者的心理需求、心理壓力，滿足患者身心方面的合理需求，讓患者以最佳的身心狀態(tài)接受治療，對促進(jìn)疾病的康復(fù)、減少后遺癥[7]。

3 高壓氧醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用

高壓氧治療涉及臨床各科，應(yīng)用廣泛，在心肺腦復(fù)蘇、減壓病、氣栓癥、腦梗塞、腦及脊髓損傷、新生兒窒息、感染性腦病、植物人、老年癡呆、一氧化碳中毒、自縊、溺水、氣性壞疽等重癥的治療均獲良好效果。

對于高強度運動造成的機體缺氧、內(nèi)環(huán)境失調(diào)、不同程度的損傷，高壓氧治療是有效的康復(fù)療法，因此，高壓氧在運動醫(yī)學(xué)應(yīng)用中具有廣闊前景。同時，一些老年疾病成為高壓氧治療適應(yīng)證，高壓氧治療老年病和抗衰老受到醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。

醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，高壓氧是放射線和各種抗癌藥物的一種增效手段，特別是在尋找更有效抗癌療法的今天，高壓氧在抗癌治療以及放療、化療并發(fā)癥防治中發(fā)揮積極作用，表現(xiàn)出不容忽視的價值。

近期，高壓氧治療標(biāo)準(zhǔn)正在制定。借助標(biāo)準(zhǔn)修訂的機遇，從宣傳、制度等各方面進(jìn)行完善，努力把高壓氧建設(shè)成綜合學(xué)科，將高壓氧醫(yī)學(xué)與康復(fù)、藥物、心理治療緊密聯(lián)系起來，提升對患者的治療效果。中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)用高壓氧技術(shù)》由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院劉青樂教授為主要起草人。標(biāo)準(zhǔn)建議：高壓氧科是從事日常缺氧、缺血性及中毒性疾病診治，并承擔(dān)急診救治任務(wù)的綜合學(xué)科，屬臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。高壓氧艙承擔(dān)著有害氣體中毒、自縊、溺水等急、危重患者的救治任務(wù)，將高壓氧科定為臨床學(xué)科，有利于救治患者，充分和有效發(fā)揮高壓氧治療在急診救治方面的作用。

標(biāo)準(zhǔn)同時認(rèn)為：高壓氧科宜設(shè)?？崎T診，三級醫(yī)院宜設(shè)有專科病房。這將使高壓氧科有自己的首診首治患者，工作人員主動介入治療的積極性和主動性提高，提高患者的療效。目前，已經(jīng)涌現(xiàn)出一批有水平、有競爭力、有行業(yè)帶頭能力的高壓氧專業(yè)人員，將推動高壓氧醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展。

4 高壓氧醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究與交流

高壓氧醫(yī)學(xué)具有濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，近二十年來，在中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會基礎(chǔ)上，各省市成立高壓氧醫(yī)學(xué)分會，定期開展學(xué)術(shù)會議，交流治療經(jīng)驗，提高從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和人文知識，增強高壓氧醫(yī)學(xué)的學(xué)科歸屬感。管亞東認(rèn)為，應(yīng)加強高壓氧學(xué)科建設(shè)，發(fā)揮早期高壓氧腦復(fù)蘇綜合治療的優(yōu)勢，加強高壓氧艙安全管理工作，改進(jìn)氧艙設(shè)備，提高危重患者救治能力[8]。海軍總醫(yī)院高壓氧科從小到大、不斷發(fā)展的道路表明，做強學(xué)科，擴大科室規(guī)模，樹立品牌非常重要[9]。

高壓氧醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用廣泛，同時也開展了全方位的研究工作，主要有：高壓氧與循證醫(yī)學(xué)；高壓氧綜合治療合理化程序探討；高壓氧治療時機與劑量關(guān)系；高壓氧治療心理學(xué)；高壓氧應(yīng)用的規(guī)范和科學(xué)性，包括科學(xué)判斷適宜高壓氧治療病例，氧敏感試驗指征；依從性判定；艙內(nèi)心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用；微創(chuàng)氧電極的使用等。

經(jīng)驗教訓(xùn)表明，高壓氧治療必須注重細(xì)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，密切觀察艙內(nèi)情況，如出現(xiàn)異常情況，及時處理，以降低高壓氧副作用及并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。在信息高度發(fā)展的今天，加強高壓氧醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的開發(fā)構(gòu)建，實現(xiàn)高壓氧治療的信息化管理；以團(tuán)隊協(xié)作管理模式運行高壓氧治療，各級人員緊密協(xié)作，技能、知識和能力互補，提高治療安全性并改善治療質(zhì)量[11-12]。

高壓氧醫(yī)學(xué)的交流可從文獻(xiàn)中看出端倪。以清華同方數(shù)據(jù)庫檢索為例，主題詞為“高壓氧”，年限為2005-2007年，共有902篇文章；年限設(shè)為2008-2011年，共有2503篇文章，相比前三年，文章篇數(shù)大幅增加，表明國內(nèi)高壓氧醫(yī)學(xué)的運用和交流越來越多。以MEDLINE數(shù)據(jù)庫檢索，主題詞為“hyperbaric and oxygenation or oxygen，年限為2005-2007年，共有1965篇文章；把年限設(shè)為2008-2011年，共出現(xiàn)2036篇文章，表明高壓氧一直受到國際醫(yī)學(xué)界的重視。

Edwards等[13]的循證醫(yī)學(xué)指出，高壓氧醫(yī)學(xué)已經(jīng)有越來越多的臨床應(yīng)用和動物實驗，有關(guān)其機制和副作用均有探討。在許多疾病，高壓氧是重要的輔助治療手段，如難治性傷口不愈、脊髓損傷、缺血性腦損傷等。各個層面和角度的探討與研究有利于臨床患者的應(yīng)用。

Tai等[14]的研究認(rèn)為，脊髓損傷后，在神經(jīng)營養(yǎng)因子和白介素10誘導(dǎo)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生增加。研究表明，高壓氧顯著減弱脊髓損傷所導(dǎo)致的動物后肢功能障礙，減輕脊髓栓塞和細(xì)胞凋亡，降低腫瘤壞死因子-α水平。另一方面，高壓氧使神經(jīng)營養(yǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、白細(xì)胞介素-10顯著提高。結(jié)果表明，高壓氧治療通過上述因素減弱實驗性脊髓損傷。

O'Reilly等[15]進(jìn)行前瞻性、雙盲、隨機的臨床對照試驗，觀察高壓氧治療糖尿病難治性潰瘍的效果，以只做標(biāo)準(zhǔn)傷口處理的慢性不愈糖尿病下肢潰瘍患者為對照組。結(jié)果表明，高壓氧治療應(yīng)用于糖尿病難治性潰瘍，可以降低截肢率。王彥林等[16]探討臨床治療劑量高壓氧(HBO)對胎鼠及新生鼠視網(wǎng)膜的影響，結(jié)論為臨床治療劑量高壓氧對胎鼠及新生鼠視網(wǎng)膜沒有不良影響，為高壓氧在嬰幼兒的應(yīng)用提供了理論支持。

王素娥等[17]研究認(rèn)為，高壓氧可抑制鼻咽癌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)鼻咽癌細(xì)胞的死亡。滕艦等[18]對高壓氧治療維持性血液透析尿毒癥患者周圍神經(jīng)病變進(jìn)行研究，他們認(rèn)為尿毒癥為慢性腎功能不全的終末期，可引起全身多系統(tǒng)的病變，周圍神經(jīng)病變是尿毒癥常見的并發(fā)癥之一，其特點是周圍神經(jīng)的運動及感覺纖維同時受累，臨床表現(xiàn)有四肢遠(yuǎn)端麻木、蟻走感或燒灼感、腱反射減退等，患者坐臥不寧，呈“不寧腿”，給患者造成極大的痛苦。高壓氧治療可顯著減輕周圍神經(jīng)病變，提高患者生活質(zhì)量。王水平等[19]的研究表明，高壓氧輔助治療可明顯降低顱腦損傷患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)水平，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高臨床療效。周樹生等[20]通過建立大鼠急性胰腺炎模型，采用不同壓力高壓氧治療，研究其對胰腺炎的影響，結(jié)果表明，高壓所治療可以顯著地減少大鼠胰腺腺泡的壞死和出血，抑制血液炎癥因子的活性。

Topuz等[21]通過動物實驗觀察低溫結(jié)合高壓氧對于脊髓損傷的效果，并且與注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍500 mg)進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)，在對照組中，脊髓損傷后丙二醛(Malondialdehyde，MDA)水平增高，超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(Glutathione peroxidase，GSH-Px)、過氧化氫酶(Catalase，CAT)的酶活性被測量到下降。在高壓氧與低溫聯(lián)合組，脊髓損傷后MDA水平同樣增高，但抗氧化物酶活性較其他組升高。由此得出結(jié)論，高壓氧結(jié)合低溫或許對脊髓損傷的繼發(fā)損害有潛在的保護(hù)作用。

5 高壓氧醫(yī)學(xué)臨床化及其與康復(fù)醫(yī)學(xué)的協(xié)同發(fā)展

5.1 臨床化趨勢 高壓氧醫(yī)學(xué)此前大多歸屬于醫(yī)技科室，如今逐漸呈現(xiàn)臨床化的趨勢。它同臨床各學(xué)科緊密交叉聯(lián)系，是多學(xué)科的融合，也因此豐富了臨床治療方法。吸收其他學(xué)科精華是高壓氧醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路。高壓氧醫(yī)學(xué)實踐中，運用全面辨證的臨床思維。參照藥物研究與臨床應(yīng)用方法，從劑量、療程、副作用方面進(jìn)行探討，用全面和全新的觀念解讀與應(yīng)用高壓氧治療，加強臨床應(yīng)用中的診治標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)學(xué)是一門理論與實踐高度結(jié)合的學(xué)科，在不斷臨床化的今天，高壓氧臨床醫(yī)學(xué)必須樹立診斷是治療的基礎(chǔ)理念，高壓氧科醫(yī)生在明確診斷的前提下，有針對性地開展治療。高壓氧專科診斷包括內(nèi)科、外科常規(guī)診斷，如重型閉合性顱腦損傷、急性心肌梗死等；另一方面，在常規(guī)診斷明確的前提下，進(jìn)一步做出高壓氧治療診斷，明確患者的缺氧分類：腦水腫性缺氧、占位性缺氧、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧、呼吸性缺氧、細(xì)胞性缺氧等。在臨床化的過程中，必須認(rèn)真對待適應(yīng)證的問題，整體而言，國內(nèi)比國外寬松。因此，可以充分利用寬松的環(huán)境，在廣泛拓展中尋求更好的應(yīng)用。在鼓勵探索新的適應(yīng)證時，還要注意其本身具有的毒副作用，尤其要重視長療程高壓氧治療中慢性氧中毒的防治，應(yīng)采取適當(dāng)預(yù)防措施，如給予抗氧化劑等，有助于防止慢性氧中毒的發(fā)生。在運用高壓氧治療的同時，注重綜合治療措施的實施，全面運用各種醫(yī)療手段，確?；颊唔樌祻?fù)。

5.2 與康復(fù)醫(yī)學(xué)的協(xié)同發(fā)展 高壓氧醫(yī)學(xué)的側(cè)重點和出發(fā)點在高壓氧治療，收治對象的最基本要求是患者需要此項治療，高壓氧治療在診治中具有決定性意義。換一種說法，如果患者發(fā)病或治療機制與高壓氧無特別關(guān)系，不歸屬于高壓氧醫(yī)學(xué)，例如需要手術(shù)治療的炎癥如闌尾炎以及外傷、腫瘤患者，需要支架或者搭橋的冠心病患者，?？菩再|(zhì)完全不屬于高壓氧醫(yī)學(xué)；肺結(jié)核、支原體肺炎等以化學(xué)藥物治療為主的患者同樣排除在高壓氧科收治之外。既兼容并收，又保持高壓氧醫(yī)學(xué)的特色，才是發(fā)展之道。

高壓氧在臨床化的過程中，與康復(fù)醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的態(tài)勢。這些年來，高壓氧科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科在一個醫(yī)院合作的事情時有發(fā)生，有的是高壓氧科發(fā)展壯大了康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有的是康復(fù)醫(yī)學(xué)科合并了高壓氧科，之所以會有這樣的事情發(fā)生，原因在于兩個學(xué)科有其共性所在，對于這種協(xié)同發(fā)展的態(tài)勢，兩個學(xué)科工作人員都樂見其成。這樣的共同發(fā)展，是兩個學(xué)科的“團(tuán)隊精神”，是一加一大于二的協(xié)同，兩者將相得益彰，共同發(fā)展，完善和豐富臨床醫(yī)學(xué)的臨床思維與工作方法。

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