王能軍，李進(jìn)，吳慧鋒

(銅川市人民醫(yī)院急診科，陜西銅川727000)

急性重度海洛因中毒53例診治體會(huì)

王能軍，李進(jìn)，吳慧鋒

(銅川市人民醫(yī)院急診科，陜西銅川727000)

目的總結(jié)急性重度海洛因中毒的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析銅川市人民醫(yī)院急診科2007年1月至2013年2月收治的53例急性重度海洛因中毒患者的臨床診治資料。結(jié)果53例中50例治愈，2例死亡，1例放棄治療。結(jié)論盡快診斷是救治急性重度海洛因中毒的關(guān)鍵，有效人工輔助呼吸、早期足量應(yīng)用納洛酮、及時(shí)處理并發(fā)癥是成功救治的有效措施。

海洛因；急性中毒；納洛酮；診治

海洛因長(zhǎng)期應(yīng)用可引起欣快癥和成癮性，一次性大劑量應(yīng)用對(duì)延髓呼吸中樞有高度選擇性抑制，引起呼吸衰竭，并伴有急性腦、心、肺、腎功能障礙，若不及時(shí)恰當(dāng)處理，易導(dǎo)致死亡。現(xiàn)將我院急診科2007年1月至2013年2月救治的53例急性重度海洛因中毒(Acute severe heroin poisoning，ASHP)患者的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料53例患者中，男性32例，女性21例；年齡最小17歲，最大42歲，平均(27±1.5)歲。吸毒方式均為靜脈注射海洛因過量而致急性中毒。34例為短期戒斷后再“吸毒”者，17例為戒毒治療中途,2例為未成癮前。44例為白開水或自來水作為溶劑，6例以安定作為溶劑，3例溶媒不明。53例中有15例注射毒品前飲白酒數(shù)量不等。中毒至急救時(shí)間為15 min～68 h，平均時(shí)間2.5 h，超過24 h的患者有5例(均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院)。

1.2 臨床表現(xiàn)所有患者均意識(shí)不清，不同程度發(fā)紺、針尖樣瞳孔、呼吸高度抑制。其中15例來院時(shí)呼吸已停止，余者呼吸均極度微弱(3～10次/min)。4例心跳停止，有18例出現(xiàn)肺水腫，10例有低血壓或休克(收縮壓5～11 kPa)，抽搐5例，大小便失禁3例。2例患者合并明顯低血糖(患者本人及家族中無糖尿病病史)。4例出現(xiàn)橫紋肌溶解引起急性腎功衰竭。

1.3 診斷依據(jù)①有明確的靜脈注射海洛因病史。②昏迷、紫紺、瞳孔極度縮小(嚴(yán)重缺氧時(shí)則散大)、呼吸高度抑制；③排除其他中毒因素及顱腦外傷、腦血管異外等；④尿檢阿片代謝物陽(yáng)性。⑤可見四肢沿表淺靜脈走向分布的針穿疤痕。本組病例均具備診斷依據(jù)②④⑤條(急救時(shí)不強(qiáng)調(diào)第③條而延誤救治)，53例中42例具備診斷依據(jù)①。

1.4 搶救措施①立即給氧，氧流量5 min/L，以盡快糾正低氧血癥，改善組織供氧，放置口咽通氣道或喉罩以保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，對(duì)呼吸頻率慢或無效性呼吸者，立即使用呼吸機(jī)輔助呼吸；②心跳停止者立即給以胸外心臟按壓等復(fù)蘇術(shù)；③以最快的速度開辟靜脈通道，周圍靜脈建立困難時(shí)，立即通過骨通道穿刺輸注；④特效拮抗劑——納洛酮的應(yīng)用。一旦懷疑海洛因中毒，立即靜注納洛酮1.2～1.6 mg，每10～30 min重復(fù)1次直至呼吸基本恢復(fù)正常，接著以1.6～2.4 mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注，逐漸減量直至意識(shí)完全恢復(fù)。本組病例納洛酮平均用量12.4 mg，其中1例用量達(dá)33.6 mg；⑤對(duì)合并心律失常、肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭者等并發(fā)癥，按相關(guān)急救措施處理。

2 結(jié)果

53例中50例治愈，占總數(shù)的94.3%；2例死亡，占總數(shù)的3.8%，1例放棄治療(治療14 h呼吸改善，但仍嗜睡，因患者家庭關(guān)系復(fù)雜，家屬放棄)。其中50例治愈患者中，2例因中毒缺氧時(shí)間太長(zhǎng)致中毒性腦病留有出現(xiàn)步態(tài)異常、行走不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍等后遺癥)。入院后搶救清醒時(shí)間最短12 min，最長(zhǎng)55 h，平均4.5 h；平均住院天數(shù)3.5 d。

3 討論

海洛因主要成分為二乙酰嗎啡及其阿片生物堿，進(jìn)入人體后使腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽釋放增加，β-內(nèi)啡肽系內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)作用于嗎啡受體，引起中樞抑制、呼吸抑制、昏迷；同時(shí)β-內(nèi)啡肽還有抑制前列腺素及兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，導(dǎo)致心率減慢、血壓下降，若搶救不及時(shí)，即可因呼吸心跳停止而死亡。ASHP內(nèi)科急危重癥，必須分秒必爭(zhēng)，盡快明確診斷，及早進(jìn)行有效救治是搶救成功的關(guān)鍵。

3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)治療(與ASHP的識(shí)別同時(shí)進(jìn)行)①對(duì)于心跳停止者，立即給予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇；②給予高濃度面罩吸氧，高度呼吸抑制者立即放置口咽通氣道或喉罩，必要時(shí)行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并根據(jù)血?dú)夥治鰣?bào)告及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式及參數(shù)；③盡快建立靜脈通道。此類患者入院時(shí)大多休克而靜脈塌陷，加之經(jīng)常靜脈注射毒品使血管硬化，致使靜脈穿刺困難，若外周靜脈穿刺2次不成功后，馬上建立骨髓腔通路進(jìn)行輸液，此時(shí)骨髓腔成為最安全、最便捷的“生命通路”[1]。本組病例有2例進(jìn)行了骨髓腔輸液取得了明顯的效果。

3.2 ASHP的識(shí)別急診工作中凡遇病史不清且無心肺病史的青年人突然出現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔和高度呼吸抑制“三聯(lián)征”，且四肢淺表靜脈有穿刺針孔者等，應(yīng)高度懷疑海洛因中毒。但中毒晚期可因嚴(yán)重缺氧而使瞳孔散大；吸毒者因一時(shí)無法得到毒品而引起的重度海洛因戒斷綜合征(Severe heroin with draw syodrome，SHWS)亦可以腦功能嚴(yán)重抑制為主，表現(xiàn)為昏迷、血壓下降、呼吸淺促，瞳孔也可縮小，加之昏迷前是否應(yīng)用毒品一時(shí)難以明確，因而極易將SHWS誤診為ASHP，一旦誤診將南轅北轍，導(dǎo)致不良后果。因此，及時(shí)正確診斷ASHP是成功救治的關(guān)鍵。其鑒別方法有：①尿中嗎啡定性實(shí)驗(yàn)，如尿檢結(jié)果陽(yáng)性，則為海洛因中毒，否則診斷為SHWS。②納洛酮試驗(yàn)，即對(duì)可疑患者注射納洛酮0.4 mg，每5 min重復(fù)1次，給藥3次后癥狀加重者可能發(fā)生SHWS；如果納洛酮總劑量達(dá)到10 mg后，仍然無反應(yīng)，則急性海洛因中毒診斷可能有誤[2]。

3.3 特效解毒劑的應(yīng)用納洛酮是阿片受體拮抗劑,能迅速進(jìn)入腦內(nèi)，與海洛因競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)啡呔受體,由于納洛酮與內(nèi)啡肽受體的親和力大于海洛因，取代阿片類物質(zhì)，迅速解除海洛因?qū)Υ竽X皮層及呼吸中樞的抑制，逆轉(zhuǎn)嗎啡類中毒所致的昏迷及嚴(yán)重呼吸衰竭。本組病例納洛酮平均12.4 mg，53例患者中除2例因錯(cuò)過納洛酮最佳用藥時(shí)間而持續(xù)昏迷由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院后出現(xiàn)全身多臟器功能障礙(MODS)死亡外，其余患者血氧飽和度、呼吸頻率均明顯改善，因此，早期、足量應(yīng)用納洛酮是快速解除呼吸抑制的關(guān)鍵[3-4]。但在應(yīng)用中要注意：①不能過早撤除拮抗劑，納洛酮半衰期為1～1.5 h，作用持續(xù)時(shí)間較阿片類藥物短，治療過程中如果過早撤藥，有可能再度出現(xiàn)呼吸抑制、昏迷而導(dǎo)致死亡；②納洛酮的用量應(yīng)注意控制，對(duì)海洛因依賴的患者，大劑量使用納洛酮，可出現(xiàn)戒斷癥狀，在患者清醒后，依據(jù)病史和患者海洛因用量調(diào)整納洛酮用量，并維持使用[5]；③因海洛因與酒精、巴比妥類及鎮(zhèn)靜劑合用有增效及協(xié)同作用，因而ASHP合并用以上物質(zhì)時(shí)，要加大納洛酮?jiǎng)┝俊?/p>

3.4 及時(shí)有效地治療并發(fā)癥對(duì)并發(fā)心律不齊、肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭者，按有關(guān)臨床急救措施處理。值得注意的是急性海洛因中毒引起橫紋肌溶解(RM)甚至急性腎功能衰竭(Acute renal failure，ARF)具有較大的隱蔽性和較高的致死率，容易被忽視，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)CK、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳I功能，如發(fā)生ARF，則早期進(jìn)行血透治療[6]。ASHP易并發(fā)低血糖，本組病例中2例合并有低血糖，其本人及家屬中無糖尿病史，可能與海洛因進(jìn)入體內(nèi)引起迷走神經(jīng)興奮性過高，刺激胰島B細(xì)胞分泌大量胰島素而致低血糖有關(guān)[7]，因而在救治過程中，注意監(jiān)測(cè)血糖。急性中毒后，因咳嗽、吞咽反射受到嚴(yán)重抑制，易產(chǎn)生誤吸或氣道分泌物蓄積，從而導(dǎo)致肺部感染；同時(shí)還存在患者平時(shí)以自來水溶解海洛因、毒品本身不潔、在無消毒條件下反復(fù)注射等因素；加之長(zhǎng)期吸毒使機(jī)體免疫力低下[8]，患者易出現(xiàn)全身感染，甚至敗血癥。因而在救治中要加強(qiáng)抗感染外，還要及時(shí)有效地吸盡氣道內(nèi)的分泌物，注意氣管插管、吸痰等無菌操作。

3.5 加強(qiáng)心理治療長(zhǎng)時(shí)間吸毒者社會(huì)關(guān)系復(fù)雜，部分是犯罪嫌疑人，而且大多有自暴自棄、極度的自卑與反叛等心理障礙。因此，在救治過程中要注意：①遇無家屬且病情危重患者，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)與當(dāng)?shù)鼐絽f(xié)作予以身份確認(rèn)、情況(病情)交接；②加強(qiáng)與患者及家屬的溝通、交流，加強(qiáng)健康教育，使其深刻認(rèn)識(shí)到吸毒對(duì)身體、家庭及社會(huì)的危害，消除自卑感，樹立信心，從而主動(dòng)配合戒毒。

總之，在急性重度海洛因中毒救治中，盡快診斷是關(guān)鍵，有效人工輔助呼吸、早期足量應(yīng)用納洛酮、及時(shí)處理并發(fā)癥是成功救治的有效措施，同時(shí)要重視心理治療、糾紛的防范。

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B

1003—6350（2013）19—2902—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1208

2013-03-15)

王能軍。E-mail：wnj95120@163.com