蔡琦玲，袁連方，唐輝

（天津市南開(kāi)醫(yī)院呼吸科，天津300100）

DSA聯(lián)合選擇性栓塞術(shù)治療急性大咯血11例體會(huì)

蔡琦玲，袁連方，唐輝

（天津市南開(kāi)醫(yī)院呼吸科，天津300100）

目的探討DSA聯(lián)合選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療急性大咯血的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法11例經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血患者在DSA下進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，記錄數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果11例患者栓塞成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論DSA聯(lián)合選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血具有療效迅速、微創(chuàng)、易被患者接受、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為搶救患者生命、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效治療手段之一。

選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；大咯血；責(zé)任血管

大咯血在呼吸科臨床中是最常見(jiàn)的急癥及危重癥，雖大多數(shù)患者存在既往的咯血病史，但患者及家屬對(duì)咯血的風(fēng)險(xiǎn)及大咯血的預(yù)后往往認(rèn)識(shí)不足，患者常因窒息及缺血性休克而危及生命。該癥由于發(fā)病急驟及預(yù)后不良，常成為醫(yī)療糾紛的隱患。大咯血是指24 h咯血量大于500 ml或1次咯血量大于300 ml[1]，其常發(fā)生于支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核、矽肺等疾病2]。內(nèi)科治療大咯血，傳統(tǒng)方法為常規(guī)的垂體后葉素持續(xù)靜點(diǎn)以及包含各種止血機(jī)制的止血藥的應(yīng)用。如果患者咳血頻次及咳血量無(wú)明顯減少，或保守治療后再次咳血量明顯增加，外科手術(shù)將是面臨的首要選擇。而外科手術(shù)創(chuàng)傷大，部分患者及家屬的猶豫往往貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，個(gè)別患者又因高齡或內(nèi)科合并癥多而成為禁忌，這時(shí)候選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)就成為首選治療方法。筆者自2009年3月至2012年3月共接診咯血患者32例，其中11例經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血患者在DSA下行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組11例患者。男性4例，女性7例；年齡49.7～76.9歲，平均59.3歲?？┭?00 ml以上4例，500 ml以內(nèi)4例，反復(fù)大咯血3例。其中1例老年男性以消化道出血首診，收入消化內(nèi)科。經(jīng)抑酸止血治療24 h無(wú)效，胃鏡檢查除外消化系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)入呼吸科。均經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍難以控制出血而行DSA聯(lián)合選擇性肺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。

1.2 方法患者在島津(MH-200S)數(shù)字減影血管造影機(jī)監(jiān)控下，穿刺方法采用Seldinger法，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺途徑引入4F或5F的Cobra-2或Headhunter及RH導(dǎo)管，根據(jù)胸部CT片提示明確病灶累及的范圍及部位，在胸主動(dòng)脈壁上對(duì)病變累及范圍內(nèi)的可能責(zé)任血管進(jìn)行搜尋，導(dǎo)管頭端進(jìn)入血管后，先進(jìn)行冒煙造影，即注入少量造影劑試驗(yàn)性檢測(cè)，對(duì)可能的靶向血管做初步評(píng)判，初步考慮為責(zé)任血管后，再行數(shù)字減影選擇性血管造影，造影劑為碘化醇，流速為1.5～3.0 ml/s。一旦確定責(zé)任血管，即對(duì)其分別用聚乙烯醇(PVA)及彈簧圈或明膠海綿(GS)進(jìn)行栓塞。選擇性栓塞后咯血如仍部分存在，再分別于升、降主動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、病變一側(cè)的胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈及其他部分血管進(jìn)行探查，盡可能查找遺漏的出血血管，并分別進(jìn)行選擇性栓塞。

2 結(jié)果

支氣管動(dòng)脈造影表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲9例，異常血管網(wǎng)形成6例，造影劑外滲溢入支氣管管腔11例，遠(yuǎn)端血管呈動(dòng)脈瘤樣改變1例。

栓塞治療時(shí)注入明膠海綿顆粒/PVA顆粒+明膠海綿條9例，明膠海綿顆粒/PVA顆粒+彈簧鋼圈2例。即刻停止出血4例，24 h內(nèi)停止出血5例；栓塞后2例出血逐漸減少，并分別于第2～5天出血停止；11例患者均未進(jìn)行第二次栓塞。所有患者均跟蹤隨訪3～6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)者。11例患者中，出院診斷，支氣管擴(kuò)張癥6例，肺癌2例，肺結(jié)核2例，診斷不明1例。

3 討論

大咳血屬呼吸科危重癥，死亡率達(dá)50%～100%。支氣管動(dòng)脈是肺的主要營(yíng)養(yǎng)血管，正常支氣管動(dòng)脈纖細(xì)，與支氣管伴行并分支，其分支供應(yīng)支氣管及部分橫膈和縱隔臟層胸膜。造成咯血的主要機(jī)制為：炎癥、腫瘤及結(jié)核等致局部毛細(xì)血管通透性改變，通透性增加導(dǎo)致血液滲出，進(jìn)而出現(xiàn)痰中帶血或小血塊；如病變累使小血管管壁破潰，就會(huì)造成中等量咯血[3]；支氣管擴(kuò)張可以形成動(dòng)靜脈瘺，結(jié)核空洞壁肺動(dòng)脈分支易形成小動(dòng)脈瘤，上述二者破裂，則出現(xiàn)大量咯血，危及患者生命。

大量臨床實(shí)踐證明，選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的反復(fù)咯血是一種行之有效的救治手段，并取得滿意療效[4]。BAE適用于：①反復(fù)咯血，胸部病變廣泛，肺功能差，內(nèi)科并發(fā)癥復(fù)雜，不能耐受肺切除者；②長(zhǎng)期肺部疾病需手術(shù)治療，但因合并癥及其他因素暫不具備手術(shù)條件，必須先控制出血者；③經(jīng)手術(shù)治療出血反復(fù)發(fā)作者等。BAE近期療效確切，止血有效率達(dá)84%以上[5]。本組11例患者止血均獲成功，其首先依賴于良好的醫(yī)患溝通，患者及家屬的信任及配合是一切治療的基礎(chǔ)。技術(shù)方面，對(duì)責(zé)任血管的確認(rèn)是成功的關(guān)鍵[6]。咯血責(zé)任血管來(lái)源較為復(fù)雜，除大部分病例來(lái)源于支氣管動(dòng)脈外，個(gè)別病例來(lái)源于其他血管。DSA的優(yōu)點(diǎn)在于具有動(dòng)態(tài)顯像、數(shù)字減影及影像回放等特點(diǎn)，能發(fā)現(xiàn)0.5 ml/min的出血，可以精確顯示出血的部位、出血?jiǎng)用}及出血速度，進(jìn)而可以快速準(zhǔn)確的判斷責(zé)任血管。對(duì)于急性且不明原因的咯血患者，DSA可以達(dá)到確診目的[7]，但其也有一定局限性，如本組診斷不明的1例患者為中年男性，既往體健，造影考慮支氣管動(dòng)脈瘤，臨床胸外科會(huì)診考慮為支氣管擴(kuò)張引起，因患者隨訪6個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)，故未行進(jìn)一步診治。

綜上所述，對(duì)于急性大咳血患者，不論病因是否明確，傳統(tǒng)內(nèi)科止血方法無(wú)效時(shí)應(yīng)積極行急診動(dòng)脈DSA，以抓住時(shí)機(jī)，挽救患者生命，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

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R441.7

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1003—6350（2013）19—2919—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1216

2013-03-12)

蔡琦玲。E-mail：caiqiling1969@163.com