蔡增進(jìn) 楊 毅 審校 毛得宏 重慶市永川區(qū)中醫(yī)院肛腸科（重慶402160）

功能性便秘（Functional Constipation，F(xiàn)C）是缺乏器質(zhì)性病因，沒有結(jié)構(gòu)異?；虼x障礙，又除外腸易激綜合征的慢性便秘，根據(jù)結(jié)腸動力學(xué)特點而進(jìn)行的分型，分為慢傳輸型便秘、功能性出口梗阻型便秘和混合型便秘。以中、老年人多見［1］，據(jù)報道，其人群總發(fā)病率在6.07%～14.7%，65歲以上老年人患病率達(dá)40.2%。中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的特點在功能性便秘的治療上有較多優(yōu)勢。筆者通過對近十年關(guān)于老年功能性便秘的中醫(yī)藥文獻(xiàn)整理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)以氣虛便秘最為多見，故對中醫(yī)藥治療以氣虛為主的老年功能性便秘做如下綜述。

1 病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為氣是推動和溫煦人體生命活動的重要成分，機(jī)體的各種生理活動實質(zhì)上都是氣的升降出入的具體表現(xiàn)。氣能生津，氣能行津；氣能生血，氣能行血。而氣、血、津液直接影響大腸傳導(dǎo)功能，歸根結(jié)底乃氣虛所致。在臟腑關(guān)系上，老年功能性便秘雖因大腸傳導(dǎo)失職而致，但與肺、脾、腎三臟較為密切。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降。而大腸為傳導(dǎo)之府，凡經(jīng)小腸泌別之糟粕，由大腸傳導(dǎo)而下，正如《慎齋遺書》中述“濁氣在上，則填塞肺氣，肺不能行下降之令，故大便閉”；脾主升清，胃主降濁，脾胃氣機(jī)升降出入如常則大腸傳導(dǎo)功能得以正常發(fā)揮。鐘洪［2］等認(rèn)為，老年人脾腎陽虛是導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)的根本病因之一。而陰津不足，致使腸道津液涸竭，無水行舟而便秘發(fā)生，是本病發(fā)生的另一原因；丁氏［3］認(rèn)為病因為肺氣不足，上焦失宣；脾虛運(yùn)化失常，糟粕內(nèi)停；肝郁氣滯或化火傷津；腎虛氣弱、血虧津少；飲食不節(jié)，動少靜多，致積濕生痰，腑氣不通；久服峻下，傷津液枯。整個病理過程以氣虛為本，氣津兩傷貫穿始終，可挾濕、熱、瘀等邪實。謝云民等［4］認(rèn)為肺脾腎氣虛，津血虧乏是老年功能性便秘的主要機(jī)制。韓偎偎等［5］認(rèn)為老年功能性便秘以脾虛為本，進(jìn)而引發(fā)腸燥津虧或氣滯血瘀等標(biāo)實之象，故以本虛標(biāo)實、虛實夾雜多見。杜澤萬［6］則為老年便秘之本因在于氣血虧虛，而病之標(biāo)在于大便秘結(jié)，腑氣不通。氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯不能滋潤大腸，故大便秘結(jié)，欲便不得。病屬本虛標(biāo)實證。李曉陽等［7］認(rèn)為老人便秘多起因于年高久病正氣不足，或由于陽失溫煦，或因陰虛失潤，或責(zé)脾虛腎虧等不足而致。劉氏［8］認(rèn)為本病以氣虛為本，但又可夾雜氣滯、郁熱、津虧、血虛等，各病理因素之間互相影響，可能致便秘遷延難愈。

2 辨證論治 氣虛便秘的治療以補(bǔ)益肺脾為主，據(jù)臨床癥狀佐以滋陰、補(bǔ)血、行氣、溫腎等。歸納起來有以下方法：

2.1 益氣健脾法 楊氏［9］認(rèn)為老年性功能性便秘發(fā)病的原因乃“里虛”，因虛致大便秘結(jié)，“因虛致實”。而虛又以中焦脾胃虛弱為主，脾胃虛弱則中焦氣機(jī)升降失職，腸腑運(yùn)動乏力，致其內(nèi)糟粕傳導(dǎo)運(yùn)行緩慢，結(jié)而成病。故以四君子湯加減（茯苓、黨參各15g，白術(shù)25g，甘草3g）。李氏［10］在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)中老年患者，舌脈多有舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱之表現(xiàn)。借李東垣《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯益氣健脾的組方思想，以黃芪、白術(shù)、山藥為君藥；玄參、生地、芍藥為臣藥；再佐以桃仁活血潤腸和枳實通行腸腑之氣。

2.2 益氣溫腎法 楊氏［11］認(rèn)為腎為先天之本，內(nèi)藏真陰真陽，司二便，大腸傳導(dǎo)排泄，全賴陽氣的推動，而大腸的陽氣根源于腎陽的溫煦。腎之陽氣充足，腸氣機(jī)通暢，傳動有力，燥化有度。擬溫腎運(yùn)脾湯（黃芪、生白術(shù)各30g，黨參、佛手、茯神15g，升麻6g，當(dāng)歸、枳實各10g，枸杞、肉蓯蓉各20g）治療。劉氏［12］認(rèn)為老年人便秘為氣血虧虛所致。其病變在大腸，但與脾腎的關(guān)系甚為密切。脾腎為氣血生化之源，脾虛血少，失于儒潤或中氣不足，排送無力，故傳導(dǎo)失司；腎主二便，若腎陽虛憊，陰寒內(nèi)凝，則傳送不利，排便不暢；陰精不足，則大便干燥，失于潤滑，排便困難。擬益氣扶脾補(bǔ)腎湯（生黃芪20g，黨參、當(dāng)歸、生地、火麻仁各10g，淮山藥、白術(shù)、首烏、紫菀各15g，郁李仁12g，肉蓯蓉30g）加味治療。周文靜等［13］認(rèn)為，老年是生命過程中器官走向老化和生理功能逐漸衰退的階段。中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體衰老主要因臟腑精氣衰少所致，其中以腎之精氣衰減為根本原因。氣短，便后乏力，神疲懶言，舌淡嫩，兼有四肢不溫，腹中冷痛等癥狀。治療以扶正為先，補(bǔ)虛潤下，緩緩圖之。擬以補(bǔ)中益氣湯、濟(jì)川煎化裁（黃芪50g，肉蓯蓉30g，白術(shù)、黨參、懷牛膝、當(dāng)歸各20g，枳實、澤瀉各15g，升麻、炙甘草各10g）治療，常取得較好的臨床療效。

2.3 益氣滋陰法 賓東華［14］認(rèn)為老年慢傳輸型便秘多由肺脾氣虛、陰津虧虛所致，肺與大腸相表里，脾為氣血生化之源，肺氣虛，則大腸推動無力；脾氣虛，則運(yùn)化無力，陰血虧乏，津液不足，大腸失于濡養(yǎng)，即所謂“無水行舟”，故見努責(zé)便艱，大便干結(jié)。擬益氣滋陰湯（太子參、白術(shù)、肉蓯蓉各30g，黃芪、杏仁、玄參各15g，枳殼、檳榔各10g，白芍、火麻仁、首烏各20g，甘草6g）治療。袁晶等［15］認(rèn)為老年功能性便秘患者，多伴有心、肺部疾病，胃腸功能減退。由于飲食不當(dāng)，以致胃腸積熱，導(dǎo)致腸道燥熱，津液不足，不能下潤大腸，氣虛則大腸傳送無力而成便秘。治以益氣滋陰清熱法（沙參、麥冬、玉竹、石斛15g，天門冬12g，鱉甲、龜版各20g）治療，有效率達(dá)94.3%。祁正亮［16］認(rèn)為，老年性功能性便秘是由于年老臟腑機(jī)能衰退，脾腎氣血虛弱，氣虛則傳送無力，血虛則大腸失榮，腎虛則開合失度。加之又缺少活動等外部因素，導(dǎo)致腸腔對水分重吸收和腸蠕動功能減弱而成病。故治當(dāng)益氣滋陰、增液潤腸通。采用益氣養(yǎng)陰方（肉蓯蓉、黃芪各20g，生地、熟地各10g，黃精、生白術(shù)、玉竹各15g，枳實12g）治療取得較好療效。

2.4 益氣養(yǎng)血法 《醫(yī)宗必讀·卷九》曰：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，乃發(fā)汗利小便，病后血氣未復(fù)，皆能秘結(jié)？八珍湯加蘇子、廣橘紅、杏仁、蓯蓉，倍用當(dāng)歸?！瘪樖希?7］認(rèn)為本病多因精血津液虧虛，腸道失潤，治以調(diào)補(bǔ)肝血、補(bǔ)益腎氣，擬四物湯加味。王曉雕［18］認(rèn)為氣血津液虛損是老年性便秘的重要原因。再則由于年老體弱，氣血常不足，氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯不能滋潤大腸，而產(chǎn)生便秘，且以脾腎功能失調(diào)為主，當(dāng)以益氣養(yǎng)血法（黃芪30g，黨參、肉蓯蓉、當(dāng)歸、生地、熟地、木香、白術(shù)各15g，大黃6～9g（另包），甘草6g）治療，總有效率達(dá)98%。

2.5 益氣化瘀法 魏旭鳳等［19］認(rèn)為，氣血津液的不斷衰竭，臟腑生理功能減退，氣虛神衰，五臟皆虛是老年人臟腑的生理特點。老年性便秘多因年老體衰，脾肺氣虛，病程較長，久病入絡(luò)，氣虛必瘀，大腸傳導(dǎo)無力而致便秘，加之不同程度瀉劑以通導(dǎo)大便，使本來已虛的臟腑更加虧虛，氣機(jī)失常，大腸傳導(dǎo)遲緩。以生黃芪30g，生白術(shù)40g，桃仁、枳實各15g，當(dāng)歸20g，炒麥芽、肉蓯蓉各30g，生甘草6g為基本方加減取得較好療效，有效率為98.7%。

2.6 益氣行氣法 陸琳等［20］認(rèn)為老年慢傳輸便秘多與脾胃及腎臟的關(guān)系密切。其發(fā)病機(jī)制為脾腎虧虛，氣機(jī)阻滯，燥熱內(nèi)結(jié)，遂致大便干結(jié)難解。因此，治療以補(bǔ)虛瀉實益氣行氣為大法，以木香、黨參、茯苓各12g，枳殼、厚樸、烏藥、香附、益智仁、桃仁各10g，黃芪30g為基本方。以黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、黃芪益氣健脾為君藥；木香、沉香、枳殼、厚樸行氣導(dǎo)滯寬中為臣；益智仁、桃仁潤腸通便為佐；升麻升清，與行氣藥升降相應(yīng)，大便可通。

3 總 結(jié)

老年功能性便秘患者有不同的證候特點，但與“大腸傳導(dǎo)功能失?！钡牟C(jī)密切相關(guān)，而氣虛是大腸傳導(dǎo)功能失常的直接原因。氣虛可導(dǎo)致氣的推動、溫煦和氣化功能直接減退，但臨床表現(xiàn)多樣。如：氣虛甚者則損陽，出現(xiàn)畏寒肢冷，小便頻數(shù)清長等癥；氣虛血行不暢，表現(xiàn)腸道瘀血、疼痛，食欲減退等。不但有氣虛的表現(xiàn)，也伴有陰血津液虧虛的表現(xiàn)，如患者大便結(jié)燥，臨廁努責(zé)難出，肢倦乏力，面白神疲，短氣懶言。中醫(yī)藥采用益氣為主，通過辨證論治輔以滋陰、養(yǎng)血、行氣、溫腎，補(bǔ)運(yùn)兼施等治法，而達(dá)潤腸通便之效，其療效肯定，具有西醫(yī)所無法比擬的優(yōu)勢。但筆者建議應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理進(jìn)行科研設(shè)計，逐步提高中醫(yī)治療老年功能性便秘的臨床療效。

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