趙光榮，趙蓓

（張家界市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，湖南張家界427000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

內(nèi)鏡下多次放置內(nèi)支架治療食管賁門(mén)癌反復(fù)狹窄梗阻的臨床意義

趙光榮，趙蓓

（張家界市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，湖南張家界427000）

目的探討經(jīng)胃鏡直視下反復(fù)放置內(nèi)支架治療食管賁門(mén)癌反復(fù)狹窄的臨床意義。方法對(duì)18例因食管賁門(mén)癌狹窄放置內(nèi)支架隨訪期間再發(fā)狹窄梗阻的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下再次和多次放置內(nèi)支架以解除梗阻、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，在改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果所有病例均獲成功，達(dá)到了解除梗阻、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、改善生活質(zhì)量的目的，再次或多次放置內(nèi)支架術(shù)后平均生存期為（5±0.5）個(gè)月。結(jié)論對(duì)于已經(jīng)放置內(nèi)支架術(shù)后再發(fā)狹窄梗阻患者，根據(jù)需要再次及多次在內(nèi)鏡下放置內(nèi)支架，可以明顯改善患者生活質(zhì)量。

食管賁門(mén)癌；內(nèi)支架；胃鏡；治療

晚期食管賁門(mén)癌患者常常因?yàn)槭彻苜S門(mén)管腔狹窄梗阻而出現(xiàn)進(jìn)食困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而此類患者往往已經(jīng)錯(cuò)失手術(shù)根治機(jī)會(huì)。我院自2006年6月至2012年6月共計(jì)經(jīng)內(nèi)鏡放置內(nèi)支架治療食管賁門(mén)癌惡性狹窄89例，其中二次及以上放置內(nèi)支架者18例，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組18例中男15例，女3例，年齡58～84歲，平均(71±3.6)歲。整個(gè)病程6～8個(gè)月，平均(7±0.4)個(gè)月。所有病例均經(jīng)胃鏡并病理確診，其中鱗癌15例（15/18，83.33%，其中低分化4例，中分化5例，高分化6例），腺癌3例（3/18，16.67%）。食管上中段癌15例(15/18，83.33%)，下段及賁門(mén)癌3例(3/18，16.67%)。所有病例均錯(cuò)失外科手術(shù)根治機(jī)會(huì)，其中轉(zhuǎn)移者3例（3/18，16.67%），病變長(zhǎng)度大于6.0 cm者5例（5/18，27.78%），年齡大于65歲者10例（10/18，55.56%），同時(shí)出現(xiàn)上述兩種及以上情況影響手術(shù)者12例（12/18，66.67%）。所有病例均在確診后放置內(nèi)支架解決進(jìn)食問(wèn)題，然后根據(jù)患者及家屬選擇實(shí)施放射治療或化療等。初次放置抗返流支架3例，其余均為普通帶膜網(wǎng)格狀內(nèi)支架。所有病例均在上述治療后又出現(xiàn)了吞咽進(jìn)食困難，又經(jīng)胃鏡檢查確診為管腔再狹窄梗阻。自初次放置內(nèi)支架到再發(fā)進(jìn)食困難時(shí)間為3～6個(gè)月，平均（4±0.6）個(gè)月。

1.2 治療方法經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并完全告知后，在患方完全知情同意前提下，實(shí)施二次及以上放置內(nèi)支架。其中，二次放置者14例（14/18，77.78%），放置三次者4例（4/18，22.22%）；二次及以上放置者在放置內(nèi)支架前實(shí)施射頻疏通狹窄管道者5例。

2 結(jié)果

所有病例均經(jīng)胃鏡直視下成功放置內(nèi)支架，多次放置內(nèi)支架后恢復(fù)進(jìn)食，生活質(zhì)量明顯改善，均未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥；放置內(nèi)支架術(shù)前利用射頻疏通食管狹窄管道者，均是每間隔3～7 d需要疏通1次，而且每次射頻后24～48 h內(nèi)需要禁食，在反復(fù)射頻3～5次后最終還是選擇了疏通后當(dāng)即放置內(nèi)支架；術(shù)后出現(xiàn)疼痛者10例(10/18，83.33%)，其余患者均無(wú)特殊與支架相關(guān)的不適；繼續(xù)存活時(shí)間為2～8個(gè)月，平均(5±0.5)個(gè)月。術(shù)后患者除口服鎮(zhèn)痛藥物及適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)外，均未采取其他治療，后因衰竭死亡者6例(6/18，33.33%)，并發(fā)肺部感染死亡者12例(12/18，66.67%)。

3 討論

無(wú)論是初治病例還是再發(fā)病例，只要錯(cuò)失手術(shù)根治機(jī)會(huì)，就都會(huì)面臨再次狹窄梗阻而再次影響進(jìn)食，再次手術(shù)肯定不行，可供選擇的方法只有多次放置內(nèi)支架再通、胃造瘺植管和全靜脈營(yíng)養(yǎng)。全靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō)，除了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以外，靜脈注射的難度等都是需要面對(duì)的問(wèn)題。胃造瘺的確是很好的方法，手術(shù)難度并不高，但是患者往往因?yàn)椴荒軡M足口味以及經(jīng)口進(jìn)食的欲望而難以接受。所以，保證管道暢通和經(jīng)口進(jìn)食仍然是醫(yī)患雙方追求的目標(biāo)。

二次及以上多處放置內(nèi)支架的風(fēng)險(xiǎn)幾乎與初次放置內(nèi)支架一樣或有所增加。已有研究[1-4]表明，高齡并非內(nèi)鏡下一次或多處放置內(nèi)支架手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，放置的具體方法是可以在放射介入下、內(nèi)鏡直視下或者放射和內(nèi)鏡聯(lián)合介入下均具有很高的成功率。再次放置內(nèi)支架需要考慮的因素仍然是是否能夠確保管道暢通，又不至于出現(xiàn)新的諸如咽喉不適、食物返流等問(wèn)題。支架越接近咽喉，越是容易引起咽喉不適，甚至?xí)?lái)很大痛苦而影響生活質(zhì)量；而食管下段及賁門(mén)的問(wèn)題，往往會(huì)有食物返流，初次放置抗返流支架以及保持餐后頭高體位可以防治返流，但是再次放置內(nèi)支架是否能夠保留抗返流功能，也值得我們考慮。

本組對(duì)于食管中上段狹窄梗阻，再次放置內(nèi)支架的原則是確保支架上端不超過(guò)距門(mén)齒18 cm；本組3例食管下段及賁門(mén)狹窄梗阻者，初次放置時(shí)均采用了抗返流支架，再次發(fā)生狹窄梗阻部位在原有支架以上，我們?cè)诜磸?fù)參考影像資料的前提下，在實(shí)施擴(kuò)張時(shí)做到了盡可能不損傷原有支架活瓣，而在再次放置支架時(shí)也做到了盡可能將支架下端放置在原有支架活瓣以上又十分接近活瓣，這樣就確保了狹窄梗阻段管腔的暢通，也保證了活瓣繼續(xù)發(fā)揮抗返流功能。值得注意的是，放療后形成潰瘍的食管管壁薄而脆、缺乏彈性，極易在支架膨脹時(shí)發(fā)生穿孔，應(yīng)提醒大家注意。

關(guān)于放置內(nèi)支架后再發(fā)狹窄的原理，有研究[5]認(rèn)為是放置支架后組織受到刺激后的增生，會(huì)出現(xiàn)支架上下端的組織增生，所以大多認(rèn)為單次放置支架的遠(yuǎn)期效果難以肯定[6]，而對(duì)于再發(fā)狹窄的處理，徐建玉等[7]嘗試了反復(fù)射頻和放置內(nèi)支架的比較，認(rèn)為療效相當(dāng)，但從效-價(jià)分析認(rèn)為射頻優(yōu)于再次放置內(nèi)支架。本組結(jié)果表明，再次放置內(nèi)支架能夠在患者繼續(xù)存活期間保障上消化道管道暢通，從而為患者經(jīng)口進(jìn)食提供了條件，大大的改善了生活質(zhì)量。本組雖未進(jìn)行效-價(jià)分析，但從患者費(fèi)用比較，多次射頻治療的費(fèi)用應(yīng)該超出了國(guó)產(chǎn)內(nèi)支架的費(fèi)用，同時(shí)又增加了因?yàn)樯漕l治療誘發(fā)穿孔和出血的風(fēng)險(xiǎn)、射頻治療后的一段時(shí)間無(wú)法進(jìn)食等不良后果，同樣加重了患者的痛苦。有報(bào)道[8]利用無(wú)痛胃鏡下放置內(nèi)支架治療食管賁門(mén)癌性狹窄者，說(shuō)明無(wú)痛苦技術(shù)可以在放置內(nèi)支架內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用，本組全部均未采用無(wú)痛苦技術(shù)而獲得成功，大多能夠耐受而無(wú)需麻醉；反而由于此類患者體質(zhì)弱，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更大和難以掌控，極易因此而出現(xiàn)新的麻煩，我們認(rèn)為并不一定是所有人均需采用麻醉技術(shù)，能夠不采用麻醉最好。

雖然本組所有病例均獲得成功，達(dá)到了改善患者生活質(zhì)量、減輕痛苦和延長(zhǎng)生存期的作用，但是，本組樣本較少，是否可以在所有放置內(nèi)支架后再狹窄患者中作為常規(guī)推廣，尚需進(jìn)一步的觀察和對(duì)照研究。

對(duì)于已經(jīng)放置內(nèi)支架術(shù)后再發(fā)狹窄梗阻患者，根據(jù)需要再次及多次在內(nèi)鏡下放置內(nèi)支架，可以明顯改善患者生活質(zhì)量。

[1]劉建芬,馬嵐,王鐵武,等.不同方法放置食管支架治療食管及賁門(mén)惡性狹窄的診治體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(3):262-263.

[2]潘元海,薛萌華.食管支架治療80歲以上老人食管惡性狹窄9例報(bào)告[J].現(xiàn)代消化與介入診療,2009,14(1):54-55.

[3]張輔賢,梅舉,李國(guó)慶,等.食管支架置入術(shù)在老年食管癌患者中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,3(1):19-20.

[4]徐偉峰,董玉琦,王新蓮,等.食管支架置入術(shù)治療晚期食管賁門(mén)癌[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(3):225.

[5]宛新建,李兆申,許國(guó)銘,等.食管支架術(shù)后再狹窄組織中表皮生長(zhǎng)因子及其受體的表達(dá)分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2003,20(2): 91-94.

[6]嚴(yán)正平,張紅,陳俊,等.食管支架治療食管狹窄遠(yuǎn)期療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2006,17(3):79-80.

[7]徐建玉,陳擁軍,龍曉奇.兩種方法在治療食管支架置入術(shù)后再狹窄的效-價(jià)分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(2):200-202.

[8]彭丹輝,黎陽(yáng).無(wú)痛內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)與食管支架置入術(shù)的臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(12):85-87.

R735.1

B

1003—6350(2013)01—0071—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0031

2012-06-24）

趙光榮。E-mail：laozhao139@126.com