李小健 齊 明 張根明

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2006級本碩連讀生，北京 100029)

缺血性中風(fēng)的病因病機學(xué)說經(jīng)歷了一個不斷深入和完善的發(fā)展過程，經(jīng)多年研究、總結(jié)，目前已經(jīng)比較成熟，但對于發(fā)病前、急性期及發(fā)病后的病機特點及病理狀態(tài)認識尚不夠充分，不足以指導(dǎo)預(yù)防發(fā)病、防止復(fù)發(fā)及康復(fù)護理。分析缺血性中風(fēng)各時期的病機，對于把握病情的整體脈絡(luò)、指導(dǎo)臨床，有著重要意義。

1 發(fā)病前階段

所謂發(fā)病前，即發(fā)生腦脈閉阻前的階段，由于原發(fā)病因長時間作用于人體，導(dǎo)致人體陰陽氣血虧虛，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，構(gòu)成了中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)[1]。

1.1 原發(fā)病因 原發(fā)病因是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病的根本，通常可分為不可控因素及可控因素。

1.1.1 不可控因素 先天稟賦不足，或陰虛或陽虛，陰虛則陽亢，陽亢化風(fēng)；陽虛則一身津液氣血運行不暢，津液聚則成痰，血不行則為瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯腦脈，化生毒邪，發(fā)為中風(fēng)。人年逾四十，元氣虧虛，氣虛則運血無力，血流不暢，致腦脈瘀滯不通；陰血虧虛，則陰不制陽，陰虧于下，陽亢于上，陽化風(fēng)動，夾痰濁瘀血，上擾清竅，邪氣滯留于虛損之腦脈而發(fā)為中風(fēng)。其中年老體衰是中風(fēng)發(fā)病的最重要因素[2]，正如李東垣所說“凡人年逾四旬，氣衰之際……多有此疾”。這一類因素不是人為所能控制的。

1.1.2 可控因素 包括飲食不節(jié)、煩勞內(nèi)傷等。飲食不節(jié)在中風(fēng)患者中主要是指長期進食過咸、肥厚、甜膩之物。飲食過于咸味，則脈凝泣而變澀，日久則瘀血內(nèi)生，脈道澀滯，易致腦脈閉阻。肥則令人中滿，多食肥厚油膩之品，久則阻礙脾胃氣機，津液聚而成痰，繼而阻滯經(jīng)脈。甘為味道甜膩、富含熱量的食物，久服甘甜之品，積滯人體，產(chǎn)生內(nèi)熱，煎灼津血，形成痰瘀。痰濁與瘀血互結(jié)，阻滯腦脈，形成中風(fēng)的基礎(chǔ)。勞倦過度，或多思多慮，久則耗傷肝腎之陰，陰虛陽亢，風(fēng)陽上擾，夾痰瘀閉阻腦脈，發(fā)為中風(fēng)。飲食不節(jié)及煩勞內(nèi)傷可稱為“內(nèi)傷積損”，《景岳全書·非風(fēng)》說：“本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致。”風(fēng)、痰、瘀等各種病理產(chǎn)物的產(chǎn)生是內(nèi)傷積損的直接體現(xiàn)，是正氣虧虛的結(jié)果，又直接參與了腦脈閉阻的形成并導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生。

1.2 誘導(dǎo)因素 情志失調(diào)，或五志過極，心火偏亢，肝火上炎，風(fēng)火相煽，與痰瘀互結(jié)，閉阻腦脈，則發(fā)為中風(fēng)；或抑郁、憂愁，肝氣不疏，氣機郁結(jié)，血行不暢，導(dǎo)致腦脈閉阻，亦可導(dǎo)致中風(fēng)。氣候驟變，特別是寒冷季節(jié)，若人體元氣本虛，此時養(yǎng)生稍有不慎，即可發(fā)為本病，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所云“虛邪偏客于身半……發(fā)為偏枯”；或暑熱季節(jié)，暑為陽邪，其性炎上，夾痰瘀上行，閉阻腦脈，均可致中風(fēng)。另外，過度勞累，煩勞則張；或臨廁努掙，用力過度，致氣血上攻腦絡(luò)，亦可發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)先期各種原發(fā)病因?qū)е赂鞣N病理因素的產(chǎn)生，形成中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，而這些誘導(dǎo)因素正是引發(fā)中風(fēng)的扳機。

1.3 小中風(fēng) 發(fā)病前階段的后期，風(fēng)、痰、瘀等病邪已生，腦脈不暢，遇到情志不暢或攝生不慎，腦脈不暢進一步加重，腦髓失養(yǎng)，可出現(xiàn)短暫偏癱、麻木、眩暈等癥狀。這是因為各種原發(fā)病因長期作用于人體，已出現(xiàn)各種病理產(chǎn)物，隨肝陽、心火上擾清竅，內(nèi)傷積損可驟然加重，出現(xiàn)一過性麻木、眩暈，甚至肢體短暫無力等癥狀。但此時腦脈相對通暢，尚未出現(xiàn)閉阻，只要及時治療，人體氣血得以平和，腦髓重新得到氣血津液的滋養(yǎng)，則諸癥消失，神機恢復(fù)，稱為小中風(fēng)[3]。小中風(fēng)的定義是對于中風(fēng)而言，中風(fēng)典型證狀如突然仆倒、肢體無力等在小中風(fēng)中可能都有體現(xiàn)，但是很快得到改善，甚至恢復(fù)正常。小中風(fēng)是一個信號，提示中風(fēng)將要發(fā)生，若及時采取防治措施，就有可能阻止發(fā)展成為中風(fēng)；如果此時不予治療，就可能出現(xiàn)腦脈閉阻，產(chǎn)生毒邪并損傷腦髓，發(fā)生中風(fēng)。

2 急性期

中風(fēng)急性期是指在各種病因作用于人體，導(dǎo)致正虛，并產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)上，由于誘因的激發(fā)，發(fā)生腦脈閉阻，出現(xiàn)突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、舌蹇不能語等癥狀的時期。腦脈閉阻是劃分中風(fēng)前階段和中風(fēng)急性期的標(biāo)志，是發(fā)病前階段的結(jié)束，也是中風(fēng)急性期的開始。急性期機體發(fā)生了一系列變化，總結(jié)可歸為2個病理過程，先則腦髓失養(yǎng)，繼則毒邪傷腦，兩者共同構(gòu)成了缺血性中風(fēng)急性期的病機[4]。

2.1 腦髓失養(yǎng) 血脈為行氣血、營陰陽之路，腦脈閉阻后，必然出現(xiàn)腦髓失養(yǎng)。腦為髓之海，是神明之所在，源于父母先天之精所化生，為后天水谷精微所滋養(yǎng)，具有總統(tǒng)諸神、主司思維、統(tǒng)領(lǐng)五臟、調(diào)節(jié)及主運動的功能，是維持、調(diào)節(jié)和指揮整個人體生命活動的最高主宰。一旦腦脈閉阻，則氣血運行停滯，不能上承以充養(yǎng)腦髓，髓海失于氣血之榮養(yǎng)，其功能受損，神明不施，神機不展，就會出現(xiàn)半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強言蹇或不語等癥。腦髓失養(yǎng)發(fā)生在腦脈閉阻初期，此時毒邪未生，如果及時治療，使腦脈復(fù)通，腦髓重新得到氣血津液的滋養(yǎng)，則神機可得到恢復(fù)，否則毒邪產(chǎn)生，導(dǎo)致腦髓急劇損傷。因此，盡快進行治療，平熄風(fēng)火，祛瘀通絡(luò)，使腦髓重新得到氣血的榮養(yǎng)，是這個時期的治療大法。

2.2 毒邪傷腦 毒邪是在腦脈閉阻后，腦髓失養(yǎng)進一步加重，由痰、瘀、火等各種病理產(chǎn)物迅速轉(zhuǎn)變而成，卻比之更加暴烈，極易損傷正氣，攻伐臟腑，擾動神明，而且膠著難除，是急性期損傷腦髓最為劇烈的因素。毒邪既生，膠結(jié)于受損腦脈周圍，以火毒、瘀毒或痰毒的形式損傷腦脈，由于局部腦髓氣血陰陽俱虛，毒邪獨盛其間，造成重傷，幾無可復(fù)之機。內(nèi)生毒邪一則蘊于閉阻之腦脈周圍，加重腦髓失養(yǎng)，熏蒸毒害局部腦髓；二則食氣傷津，耗精損陰，使周邊氣陰虧耗，漸受其害；三則向下攻竄，耗傷周身氣陰，臟腑氣血虛損、紊亂，變證叢生。中風(fēng)急性期針對毒邪的治療有著相當(dāng)重要的意義，可使毒邪得清，腦髓損害得以停止，最大限度地保護腦髓，是改善預(yù)后和提高療效的關(guān)鍵。

缺血性中風(fēng)急性期的2個病理過程不僅病程相連，而且病機相關(guān)，存在虛實、因果聯(lián)系，其中腦髓失養(yǎng)是虛，產(chǎn)生毒邪是實；腦髓失養(yǎng)是因，毒邪傷腦是果；而毒邪生成后，轉(zhuǎn)而傷正，又加重正虛。二者虛實相因，因果互濟，共同構(gòu)成缺血性中風(fēng)急性期的主要病理機制。

3 中風(fēng)變證

缺血性中風(fēng)急性期患者由于出現(xiàn)偏癱，甚至神昏，需要長時間臥床，患者元氣本虛，加之久臥傷正，臟腑氣血津液虧虛，功能紊亂，變證漸生[5]。患者久臥在床，全身血氣不行，如長時間采取同一種臥床姿勢，不及時翻身，尾骨、肘部等位于人體下方的部位常因氣血凝滯而出現(xiàn)瘀血，逐漸變瘀青、糜爛，出現(xiàn)壓瘡。中風(fēng)患者腦神不清，臟腑不明，加之元氣虧虛，抵御外邪能力減弱，因此寒熱之邪更容易侵入人體。肺為華蓋，寒熱邪氣首先犯肺，肺為嬌臟，不耐寒熱，肺失所主，毒邪下犯，則肺熱怫郁，煉津為痰，痰熱蘊肺，宣降失職，發(fā)為肺炎。心失所主，上受毒邪熏蒸，心之氣陰不足，發(fā)為心悸，脈象結(jié)代，甚而出現(xiàn)魚翔、蝦游等死脈，此即臨床上常見的腦心綜合征。毒邪下注，損傷胃絡(luò)，可出現(xiàn)嘔血、黑便。若神明受損，魄門為五臟之使，魄門失禁，同時出現(xiàn)膀胱失約，則二便自遺；若腦神不明，神機不展，五臟六腑之氣不通，膀胱氣化無力，可出現(xiàn)小便不暢；腑氣不通，胃腸傳導(dǎo)失司則便秘?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！?/p>

4 后 期

中風(fēng)急性期過后，患者或經(jīng)過治療，或正氣來復(fù)，病情由重轉(zhuǎn)輕，由危轉(zhuǎn)安，此時毒邪雖已去，但阻滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑的痰瘀之邪短時間難以祛除。痰、瘀是貫穿整個中風(fēng)發(fā)病始終的兩大病理產(chǎn)物。痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不行，久則肢節(jié)僵硬，活動不利；四肢經(jīng)絡(luò)不通，氣血不能榮養(yǎng)肢體，久之則肢體萎厥不用，肌肉陷下，影響功能恢復(fù)。損傷之腦髓已經(jīng)空虛，因此遺留的肢體偏癱難以得到徹底恢復(fù)。中風(fēng)后期的病機為本虛標(biāo)實。因此，對于此期患者，一方面應(yīng)該把治療目標(biāo)放在控制病理產(chǎn)物方面，其中痰、瘀是兩大主要病理產(chǎn)物，均由元氣虧虛所致，活血祛瘀、化痰通絡(luò)、益氣活血等治法可收到良好的效果，對患者肢體功能的恢復(fù)有很好的輔助功效。另一方面，在日常生活的調(diào)理上，需要從控制飲食、避免抑郁惱怒、防止過度煩勞及攝生得宜等方面來預(yù)防中風(fēng)再發(fā)。這個時期，腦髓已經(jīng)受損，腦為神明之所在，主宰五臟六腑運行，所以中風(fēng)后神機不明，五臟六腑氣血津液運行失常較發(fā)病前更加明顯。如果患者不注意積極控制各種病理產(chǎn)物，注意飲食有節(jié)，調(diào)暢情志，起居有常，那么遇到情志偏激，或氣候變化，必然較正常人更容易引起中風(fēng)。

小結(jié)綜上所述，缺血性中風(fēng)一病，究其原因，正虛為本，邪實為標(biāo)。發(fā)病前階段，各種原發(fā)病因作用于人體并產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物；急性期則腦絡(luò)閉阻后發(fā)生腦髓失養(yǎng)，產(chǎn)生毒邪并損傷腦髓；后期因腦髓空虛，神明受損，但病邪仍在，此期與發(fā)病前階段又有所不同?？偨Y(jié)分析各階段病機特點及其病理變化，知其何以正虛，因何邪實，各個時期如何演變，把握病情整體脈絡(luò)，對于疾病的防治有著重要意義。

[1] 朱哲.中風(fēng)病機演變規(guī)律的初步探討[J].世界中醫(yī)藥，2010，5(1)：3-4.

[2] 賈文魁.中風(fēng)的發(fā)病年齡與病因病機[J].山西中醫(yī)，2002，18(3)：62-63.

[3] 林陽，李宇.淺談小中風(fēng)的防治[J].四川中醫(yī)，2002，20(9)：12-14.

[4] 張根明.對缺血性中風(fēng)急性期病機的再認識[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：中醫(yī)臨床版，2010，17(3)：37-39.

[5] 孫久林.中風(fēng)變證芻議：附97例臨床分析[J].北京中醫(yī)雜志，1992，(5)：48-49.