張春珠，鄭 彬

(天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津300300)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床多發(fā)病，是引起腰腿痛的常見(jiàn)原因。近年來(lái)，微創(chuàng)介入技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥快速發(fā)展，療效得到臨床肯定。我院自2009年至2011年于CT導(dǎo)引下行椎管內(nèi)導(dǎo)管置入術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管藥物介入治療腰椎間盤(pán)突出癥，取得了較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組48例，男22例，女26例，年齡32～64歲，平均47歲。病程3個(gè)月～15年，均有神經(jīng)壓迫性疼痛。全部病例均經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤(pán)突出癥，檢查結(jié)果與臨床癥狀、體征一致。病變部位:L3－4突出6例，L4－5突出22例(伴鈣化者2例)，L5－骶1突出20例。椎間盤(pán)突出部位中央型19例，外側(cè)型28例，遠(yuǎn)外側(cè)型1例。

1.2 治療方法:患者俯臥于CT檢查床上，腳先進(jìn)，腹部墊軟墊。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放上肢靜脈通路。常規(guī)碘伏消毒2遍，鋪蓋無(wú)菌單，充分暴露手術(shù)視野。以0.1%利多卡因局部麻醉滿意后，以18號(hào)盤(pán)內(nèi)針行骶管內(nèi)穿刺，后行CT掃描腰椎及骶區(qū)側(cè)位定位片，示穿刺針位于骶管內(nèi)，拔出針芯置入鋼絲導(dǎo)管。CT平掃示鋼絲導(dǎo)管尖端位于引發(fā)患者癥狀的腰椎間盤(pán)突出部位，導(dǎo)管位于硬膜囊前方?；颊邿o(wú)不適癥狀，于導(dǎo)管內(nèi)注入2 mL碘海醇。CT以層厚層距5 mm螺旋掃描病變腰椎椎間孔至椎間盤(pán)層面，觀察對(duì)比劑的分布及彌散情況，對(duì)比劑位于病變神經(jīng)根周圍并在椎管內(nèi)彌漫分布，證明導(dǎo)管未進(jìn)入硬膜囊，則注入0.1%利多卡因4 mL做實(shí)驗(yàn)?；颊呦轮顒?dòng)正常，再次證明導(dǎo)管未進(jìn)入硬膜囊，做皮下隧道固定導(dǎo)管，患者無(wú)不適安返病房。術(shù)后患者俯臥6 h。以200 mL容量自控止痛泵經(jīng)導(dǎo)管行每日鎮(zhèn)痛治療，帶泵7～10 d。止痛泵藥物組成:生理鹽水180 mL，恩再適18 mL，40 mg甲強(qiáng)龍2 mL，以每小時(shí)2 mL速度滴入。待患者癥狀基本消退后，拔出導(dǎo)管。囑患者6月內(nèi)不能從事重體力勞動(dòng)，避免著涼、勞累。

2 結(jié)果

CT導(dǎo)引定位精準(zhǔn)，48例患者均穿刺成功，未見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥。療效參照改良的MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］:顯效，恢復(fù)工作能力，偶有腰疼或腿疼，對(duì)止疼藥無(wú)依賴性，體能活動(dòng)良好，無(wú)神經(jīng)根損傷體征。有效，工作能力基本恢復(fù)，間歇性輕度腰疼或放射疼，對(duì)止疼藥無(wú)依賴性，體能活動(dòng)良好，無(wú)神經(jīng)根損傷體征。無(wú)效，無(wú)工作能力，繼續(xù)疼痛，不能停止使用止疼藥，體能活動(dòng)受限，神經(jīng)根損傷體征陽(yáng)性。隨訪患者3～36個(gè)月，總有效率95%以上，其中顯效27例，有效19例，無(wú)效2例。2例伴鈣化者有效。

3 討論

腰椎間盤(pán)病變引起腰腿痛機(jī)理目前認(rèn)為［2－3］癥狀的產(chǎn)生是硬膜囊或神經(jīng)根受刺激、擠壓，產(chǎn)生缺血、出現(xiàn)炎性反應(yīng)，從而使敏感性增高，產(chǎn)生疼痛。其致痛原因除突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫外，脫出的髓核內(nèi)釋出的化學(xué)物質(zhì)及突出間盤(pán)造成椎體側(cè)后方血流淤滯、引起的無(wú)菌性炎癥所產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)刺激分布于小關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)表面的細(xì)小神經(jīng)或神經(jīng)末梢均可引起疼痛。椎管內(nèi)脂肪結(jié)締組織、韌帶勞損產(chǎn)生的無(wú)菌性炎性反應(yīng)、釋放的化學(xué)物質(zhì)積聚也可引起單純機(jī)械壓迫，產(chǎn)生患肢麻木，感覺(jué)異常。藥物治療可以消除/減輕這種無(wú)菌性炎性反應(yīng)，治愈/緩解患者癥狀。椎管內(nèi)導(dǎo)管藥物治療，可將藥物直接注射到病變的椎間盤(pán)周圍，作用迅速。治療關(guān)鍵取決于置入的導(dǎo)管是否位于硬膜囊前及其位置的精確度。CT導(dǎo)引定位精準(zhǔn)，各解剖位置顯示清晰，注射對(duì)比劑后的掃描圖像可清楚地觀察到其彌散情況，從而判斷藥物是否注入到引發(fā)患者癥狀的突出間盤(pán)及神經(jīng)根部位。甲強(qiáng)龍具有強(qiáng)力抗炎抗過(guò)敏作用;恩再適對(duì)感覺(jué)神經(jīng)元散發(fā)活動(dòng)方式異常具有修補(bǔ)調(diào)節(jié)作用，有改善末梢血液循環(huán)的作用。根據(jù)患者癥狀，自控止痛泵內(nèi)可選擇性加入利多卡因。利多卡因可擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，減退炎性反應(yīng)。通過(guò)止痛泵內(nèi)藥物治療可解除神經(jīng)根水腫，改善局部血液循環(huán)，消除非特異性炎性反應(yīng)，同時(shí)，緩解/消除腰痛癥等病人的疼痛、冷感、麻木等癥狀。

經(jīng)導(dǎo)管藥物介入治療腰椎間盤(pán)突出癥適應(yīng)證廣泛:經(jīng)CT、MRI確診腰椎間盤(pán)突出并有相應(yīng)癥狀體征者，輕度腰椎滑脫、椎管狹窄、黃韌帶肥厚及髓核脫出、椎間盤(pán)鈣化者均可行此治療。禁忌證為嚴(yán)重椎管狹窄不能耐受手術(shù)者。本組有2例無(wú)效，考慮原因?yàn)?一例因患者同時(shí)存在頸椎間盤(pán)突出癥，導(dǎo)致癥狀有所重疊;另一例因患者椎管狹窄嚴(yán)重。本組隨訪患者3～36個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

總之，CT導(dǎo)引下經(jīng)導(dǎo)管藥物介入治療腰椎間盤(pán)突出癥不影響脊柱穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小，作用迅速，是一種安全、有效的技術(shù)方法。

［1］ 李振，阿斯哈爾，谷淑梅.多種介入方法聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎間盤(pán)突出癥256例療效觀察［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20(1):45.

［2］ 王仁和，于靜偉.椎管內(nèi)硬膜外注射治療腰椎間盤(pán)突出［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(10):1334 －1336.

［3］ 馬勇，傅玉存.CT引導(dǎo)下經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣注入臭氧及膠原蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16(5):503 －505.