莊之劍，王青松，林婷婷，李鋼*

（1.文昌市人民醫(yī)院外三科，海南文昌571300；2.?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南海口570208）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

外傷性腦梗塞33例臨床分析

莊之劍1，王青松2，林婷婷2，李鋼2*

（1.文昌市人民醫(yī)院外三科，海南文昌571300；2.海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70208）

目的分析外傷性腦梗塞的臨床特點(diǎn)。方法總結(jié)33例顱腦創(chuàng)傷后腦梗塞患者的臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)。結(jié)果33例患者良好18例，中殘7例，重殘6例，死亡2例。結(jié)論外傷性腦梗塞是顱腦創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率雖然不高，但會(huì)加重患者的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)，治療過(guò)程中應(yīng)高度重視重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血管損傷和腦灌注的變化。

顱腦創(chuàng)傷；外傷性腦梗塞；腦血管；腦灌注

外傷性腦梗塞（Post-traumatic cerebral infarction，PTCI）是顱腦創(chuàng)傷引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率雖然不高，但可以加重患者的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)，而其臨床表現(xiàn)因受到顱腦創(chuàng)傷的影響而常被忽視，得不到早期診治。我們自2005年9月至2011年12月治療外傷性腦梗死患者33例，結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共33例患者，男性23例，女性10例，年齡11～65歲，平均41歲。受傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷4例，摔傷6例，打擊傷2例。所有患者均在傷后24 h內(nèi)入院，GCS評(píng)分：3～8分12例，9～12分21例。并發(fā)胸部損傷(肋骨骨折、肺挫傷)5例，長(zhǎng)骨骨折8例，腹部損傷(實(shí)質(zhì)性臟器破裂)1例。所有患者傷后12 h即有首次CT掃描檢查，入院時(shí)CT表現(xiàn)：腦挫裂傷26例，并發(fā)硬膜下血腫18例，腦內(nèi)血腫7例，硬膜外血腫11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血24例，中線移位＞1 cm者13例，首次CT掃描均無(wú)腦梗塞表現(xiàn)。在動(dòng)態(tài)CT復(fù)查中發(fā)現(xiàn)腦梗塞、其中4例在傷后24～48 h，15例在傷后48～72 h，7例在3～7 d，7例在7 d以后發(fā)生腦梗塞。

1.2 臨床表現(xiàn)除原發(fā)性顱腦損傷造成的癥狀和體征外，17例患者有病情穩(wěn)定后再度惡化的表現(xiàn)，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙加深、頭痛加重、嘔吐、抽搐等，15例表現(xiàn)為原有的偏癱進(jìn)行性加重，6例出現(xiàn)與原發(fā)傷部位不符的偏癱和偏身感覺(jué)障礙，2例出現(xiàn)失語(yǔ)，2例出現(xiàn)偏盲。

1.3 治療方法患者入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT掃描情況，有手術(shù)指征患者16例，采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓治療，其余患者保守治療。臨床檢查及CT確診存在腦梗塞后，患者頭高臥位并密切觀察神智、瞳孔等變化，給予鈣離子拮抗劑尼莫地平及腦保護(hù)劑依達(dá)拉奉等治療，適當(dāng)補(bǔ)充液體的同時(shí)給予甘露醇、速尿脫水降顱壓治療，顱壓不高者則停用脫水治療。有4例非手術(shù)治療患者因發(fā)現(xiàn)大面積腦梗塞并中線移位，立即行去骨瓣減壓術(shù)。急性期過(guò)后，無(wú)明確禁忌證者均開(kāi)始給予高灌注、血液稀釋和改善血液循環(huán)治療。

2 結(jié)果

本組患者治療周期＞3個(gè)月。出院時(shí)根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果：良好18例，中殘7例，重殘6例，死亡2例。

3 討論

外傷性腦梗塞（PTCI）在已有的顱腦創(chuàng)傷基礎(chǔ)上增加了二次腦損害，嚴(yán)重影響顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后[1-2]。顱腦創(chuàng)傷發(fā)生后，因存在神經(jīng)組織壞死、水腫、出血等，造成腦組織缺血、缺氧，無(wú)論顱內(nèi)動(dòng)脈還是靜脈受阻均可引起腦梗塞，外傷后腦梗塞的發(fā)生與腦缺血、缺氧的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[3]。

顱內(nèi)高壓、腦疝形成是造成PTCI的主要原因。腦疝發(fā)生可導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈受壓而血流受阻，大腦鐮下疝可導(dǎo)致大腦前動(dòng)脈及其分支胼緣和胼周動(dòng)脈發(fā)生移位和受壓，造成同側(cè)旁中央葉及前上回梗塞，小腦幕切跡疝可導(dǎo)致同側(cè)大腦后動(dòng)脈被壓迫于天幕緣而引起血流受阻，發(fā)生枕葉梗塞，腦疝長(zhǎng)時(shí)間不能緩解還可能造成頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受壓而形成大面積半球腦梗塞。因此，存在嚴(yán)重意識(shí)障礙、瞳孔散大，CT表現(xiàn)有中線明顯移位、環(huán)池消失等現(xiàn)象的患者都是顱內(nèi)高壓、腦疝形成的表現(xiàn)，應(yīng)該受到高度關(guān)注，在顱腦創(chuàng)傷的臨床救治中，積極控制顱內(nèi)高壓、防止腦疝形成或積極解除腦疝是防治PTCI的重要手段。

顱腦創(chuàng)傷中除了顱內(nèi)動(dòng)脈損傷外，靜脈損傷也應(yīng)受到高度重視。大腦表面和底面的淺靜脈，位置表淺，血管壁薄，無(wú)論是沖擊傷、對(duì)沖傷或剪切傷，均易造成淺靜脈的挫傷、裂傷甚至斷裂，靜脈損傷可造成靜脈性腦梗塞[4]。因此在開(kāi)顱術(shù)中要強(qiáng)調(diào)對(duì)靜脈的保護(hù)，注意觀察有無(wú)大腦淺靜脈的損傷以及損傷程度，盡量不要電凝切斷或閉塞粗大的受損靜脈，盡可能用明膠海綿、生物蛋白膠等處理受損靜脈，同時(shí)對(duì)一些受到骨窗緣壓迫的大靜脈要充分減壓，術(shù)后進(jìn)一步控制顱內(nèi)壓，減少靜脈回流受阻。另外，有研究表明[5]，外傷后顱內(nèi)出血在溶解吸收過(guò)程會(huì)產(chǎn)生大量的凝血酶，可造成腦血管的損傷，進(jìn)一步加重腦水腫和神經(jīng)功能損害。本組病例中有部分是在傷后一周左右才出現(xiàn)梗塞，我們認(rèn)為與各種因素造成的血管后續(xù)損害有著密切的關(guān)系。

在患者救治中除了關(guān)注顱內(nèi)情況外，也要重視全身狀況的改變。本組病例交通傷居多，部分患者并發(fā)胸、腹部損傷和四肢損傷，可因合并傷而出現(xiàn)出血過(guò)多、創(chuàng)傷休克等情況，導(dǎo)致低血壓、腦灌注不足，胸部損傷還可以導(dǎo)致低氧血癥等，我們認(rèn)為這些合并傷也是造成PTCI的重要原因。因此對(duì)于多發(fā)傷患者要重視合并傷的處理，不能一味地按照習(xí)慣脫水治療，對(duì)于有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)的多發(fā)傷患者要采取階梯式降低顱內(nèi)壓治療，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，動(dòng)態(tài)地調(diào)整脫水治療方案，避免發(fā)生有效血容量不足、低血壓、低氧血癥等情況，加重腦損害。

PTCI的高危人群以老年患者和兒童中多見(jiàn)，這與其特殊的血管條件有關(guān)[6]，老年患者血管彈性減退，有些可能伴有動(dòng)脈粥樣硬化，使得老年人在顱腦創(chuàng)傷時(shí)容易發(fā)生血管損傷形成腦梗塞，而兒童因腦血管纖細(xì)，顱腦損傷過(guò)程中可致血管移位、扭曲、拉長(zhǎng)，發(fā)生血管痙攣直至閉塞。王玉海等[7]報(bào)道了62例重型顱腦損傷患者CTA檢查情況，發(fā)現(xiàn)所有患者傷后腦血管均發(fā)生變化，腦缺血、腦血流低灌注、腦充血及腦血管痙攣等均可發(fā)生。除了原發(fā)傷的治療，還應(yīng)高度重視重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血管及腦血流的變化。

總之，PTCI的發(fā)生與以下因素是密切相關(guān)的：（1）腦血管損傷導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成，因頭部在外力作用下，血管發(fā)生扭曲、牽拉，造成血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)一步形成附壁血栓；（2）因損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等因素造成腦血管痙攣；（3）腦灌注不足：因外傷后腦水腫或顱內(nèi)出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、血壓偏低、有效血容量不足、不適當(dāng)使用脫水治療等因素，可造成腦灌注不足；（4）腦微循環(huán)障礙：顱腦創(chuàng)傷后高顱壓、顱內(nèi)灌注壓下降、脫水和止血藥物的應(yīng)用及休克等因素，可造成血液濃縮、粘滯度增高、血流緩慢、各種炎癥介質(zhì)釋放等，引起腦微循環(huán)障礙。針對(duì)上述因素，可通過(guò)保持血流通暢、減輕血液濃縮狀態(tài)、改善腦灌注壓等措施，減少外傷性腦梗塞的發(fā)生和發(fā)展。我們認(rèn)為針對(duì)高危患者，在規(guī)范脫水治療的同時(shí)，應(yīng)充分?jǐn)U容，補(bǔ)充液體，增加血容量，可達(dá)到稀釋血液和降低血液粘滯度的目的，增加腦灌注量，對(duì)伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，應(yīng)采取邊補(bǔ)液邊脫水的方法，在控制顱內(nèi)壓的同時(shí)，保證腦組織的高灌注狀態(tài)，另外，應(yīng)盡量縮短止血藥物應(yīng)用時(shí)間，同時(shí)給予鈣離子拮抗劑、氧自由基清除藥物綜合治療，對(duì)有腦疝的患者采取積極有效的措施解除腦疝，盡可能降低PTCI的發(fā)生。

PTCI一旦發(fā)生后，治療很棘手。已發(fā)生PTCI的患者治療的主要目標(biāo)是針對(duì)梗塞中心區(qū)周?chē)娜毖氚祹Вǖ凸嘧^(qū)）進(jìn)行治療，在充分評(píng)估外傷出血、術(shù)后繼發(fā)出血、腦水腫等危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)情況給予擴(kuò)血管、控制顱壓、鈣離子拮抗劑、維持有效血容量、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和防治并發(fā)癥等綜合治療措施，并根據(jù)病情發(fā)展及時(shí)調(diào)整。抗凝、抗血小板藥物因顧及外傷出血不宜在急性期使用，應(yīng)在排除繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)后再使用，大面積腦梗塞發(fā)生后會(huì)有明顯的占位效應(yīng)，可考慮手術(shù)去骨瓣減壓治療，本組有4例患者在觀察過(guò)程中因確診大面積腦梗塞而采取了去骨瓣減壓措施，對(duì)挽救生命有積極意義。

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Clinical analysis of 33 cases of post-traumatic cerebralinfarcton.

ZHUANG Zhi-jian1,WANG Qing-song2,LIN Ting-ting 2,LI Gang2.1.The Third Department of Surgery,Wenchang People's Hospital,Wenchang 571300,Hainan, CHINA;2.Department of Neurosurgery,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze clinical characteristic of post-traumatic cerebral infarction (PTCI).MethodsThe clinical data(clinical situation and therapeutics)of 33 patients with PTCI were summarized and analyzed.ResultsOf the 33 patients,18 had good recovery,7 were with semi-disability,6 were with severe disability,and 2 died.ConclusionPTCI is a severe complication of traumatic brain injury.It can increase the risk of mortality and morbidity although the incidence is low.The cerebrovascular injury and lower cerebral perfusion play important roles,so it is necessary pay more attention to them during treatment.

Traumatic brain injury;Post-traumatic cerebral infarction;Cerebrovascular;Cerebral perfusion

R743.33

A

1003—6350(2013)01—0080—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0036

2012-08-10）

海南省衛(wèi)生廳科研課題（編號(hào)：瓊衛(wèi)2010-64）

李鋼。E-mail：lig0550@126.com