鄧志成，朱小華，王小平，許國泰，郭勝

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院骨二科，廣東中山528415)

·臨床經驗·

跟骨骨折內固定術后皮膚壞死原因及對策

鄧志成，朱小華，王小平，許國泰，郭勝

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院骨二科，廣東中山528415)

目的探討跟骨骨折行外側L型切口鋼板內固定術后傷口皮膚延遲愈合、皮膚壞死的原因及對策。方法回顧分析我院骨科2006-2010年行外側L型切口鋼板內固定術的72例跟骨骨折患者術后傷口情況。結果本組72例均獲平均4.5個月的隨訪，術后發(fā)生創(chuàng)口邊緣皮膚壞死、創(chuàng)口感染導致創(chuàng)口不愈合7例，5例經換藥后愈合。2例行腓腸神經營養(yǎng)皮瓣轉移修復創(chuàng)面治療痊愈。結論采取跟骨外側L型切口行切開復位鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折時，熟練掌握跟骨周圍解剖結構，把握手術時機、規(guī)范操作、充分引流、按皮瓣技術操作是避免后皮膚壞死的關鍵。

跟骨骨折；內固定；切口；愈合；皮膚壞死；對策

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的一種，其中75%為關節(jié)內骨折。對于移位的關節(jié)內骨折，選擇跟骨外側L型切口行切開復位鋼板內固定不但可以重建距下關節(jié)面和跟骰關節(jié)面，最大限度地恢復跟骨的解剖和生物力學功能，而且可以早期開始功能鍛煉，目前成為移位的跟骨關節(jié)內骨折治療的金標準。但其術后傷口皮膚延遲愈合、皮膚壞死發(fā)生率較高。如何有效改善內固定術后的傷口愈合是廣大骨科醫(yī)生需要解決的問題。筆者結合自己的臨床實踐對跟骨骨折內固定術后皮膚壞死原因做一分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我科2006-2010年跟骨骨折患者72例。其中男46例，女26例；年齡16～61歲，平均(35±8.9)歲。單側跟骨骨折64例，雙側8例，共80側足。致傷原因：高處墜落傷63例，車禍傷9例。所有患者術前均行側位、軸位X線片，跟骨CT平掃+重建，骨折均波及關節(jié)面并伴有不同程度跟距關節(jié)塌陷。按Sanders分型：Ⅱ型8側，Ⅲ型52側，Ⅳ型20側。

1.2 治療方法均采用切開復位AO跟骨解剖鋼板內固術，發(fā)病至手術時間為3 h～15 d，平均8.6 d。采用外側“L”形切口，在跟骨外側表面全層切開皮膚、皮下、骨膜，并將軟組織全層翻向足背。對切口的兩端即外踝上與跟腱之間的皮下組織和跟骰關節(jié)處的暴露避免銳性剝離。將2～3枚克氏針插入腓骨、距骨，做皮瓣牽開，充分顯露骨折處及距下關節(jié)，盡量復位跟距關節(jié)面，恢復Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、寬度，矯正跟骨內外翻畸形。術前根據骨質缺損情況決定是否植骨，C臂透視，無張力間斷分層縫合皮下、皮膚，放置2根小兒頭皮針管作引流條，行石膏外固定。術后視引流情況決定何時拔除引流。使用活血藥，2～3周以后拆線。之后改石膏固定為支具外固定，行功能鍛煉。

2 結果

本組72例均獲門診隨訪，隨訪時間3～6個月，平均4.5個月。術后發(fā)生創(chuàng)口邊緣皮膚壞死、創(chuàng)口感染導致創(chuàng)口不愈合7例，5例經換藥后好轉，疤痕組織形成，傷口愈合。其中2例經換藥、用抗生素治療后無好轉，鋼板外露，行腓腸神經營養(yǎng)皮瓣轉移修復創(chuàng)面治療痊愈。

3 討論

影響跟骨骨折術后皮膚愈合的因素很多，其中不可控制的因素有跟骨外側血供特點、損傷的暴力強度、骨折類型和患者自身原因等[1]；醫(yī)生可以控制的因素有圍手術期治療用藥、手術方法的選擇、手術技巧等。

3.1 手術切口選擇跗外側動脈在行程中緊貼骰骨背側面行至第五跖骨底附近，當跟骨前突骨折時，常規(guī)的標準切口末端已滿足不了復位與固定的要求，更多的術者更愿意將切口遠端弧向足背并延長切口以擴大。我們建議切口“水平臂”遠端不可過高過遠，術中此處應避免銳性剝離，最好能尋及該血管并予以保護[2]。我們一般選擇延長的外側L型切口。切口起始于外踝上3～5 cm，沿跟腱前緣縱行向下至足背皮膚和足底皮膚交界處，轉向平行向前，至第5跖骨基底近側1 cm。建議跟骨外側切口的近端垂直臂偏向跟骨結節(jié)前方5～7 mm處；跟骨外側切口水平臂應該位于足外側皮膚和足底皮膚交界處，略偏足底處；注意拐角處角度大于95°～100°，在跟骨外側全層切開皮下、骨膜，并將軟組織全層翻向足背。對跟骨體后關節(jié)面后方的“后窗”和跟骰關節(jié)處的暴露避免銳性剝離。

3.2 手術時機的選擇6～8 h以內或傷后7～14 d是合適的手術時間。跟骨骨折多為高能量損傷，軟組織挫傷嚴重，皮膚本身條件不好?？梢砸姷阶愀烤植科つw瘀斑腫脹嚴重。應對措施：早期冰敷患足，48 h后予中藥或中成藥活血消腫治療，同時抬高患肢，使用甘露醇脫水消腫，改善皮膚條件，早日行手術治療。一般來說腫脹消退，皮紋試驗陰性(即外翻、背伸踝關節(jié)，足跟外側皮膚出現致密而細的皺紋，說明腫脹已消退)時是較好的手術時機。

3.3 術中皮瓣及神經的保護術中微創(chuàng)操作，在跟骨外側切口中間部分行銳性分離，皮膚與皮下組織一次切開，形成全厚皮瓣，直接行骨膜下剝離以保護皮膚的血運。2～3根直徑2 mm的克氏針打入外踝、距骨，向上折彎，保護皮瓣，牽開軟組織，避免軟組織的反復牽拉。不必常規(guī)予克氏針打入骰骨，因為骨折涉及跟骰關節(jié)面的不多，減少皮瓣牽拉。如果術中過多的剝離和牽拉皮瓣。由于剝離面積較大皮瓣，轉折處及下緣血供較差，加之操作過程中過度牽拉，極易造成缺血、壞死、感染。外側切口一旦損傷腓腸神經，將會增加創(chuàng)口不愈合的可能性。術中應避免銳性剝離，保護好腓腸神經及其伴行血管。同時其附帶的營養(yǎng)血管可以承擔皮瓣的一部分血供。如果術后發(fā)現神經損傷，則應加強神經營養(yǎng)治療[3]。

3.4 縫合拆線技巧及引流處理避免全層縫合，分皮下和皮膚兩層間斷縫合創(chuàng)口，縫合皮下組織時，打結不要在上面，可以讓線結在皮下組織下方，先對合好轉彎處，轉彎處皮下組織對合不好是造成皮膚缺血壞死的重要因素[4]，同時要采取無張力縫合技術。避免早期拆線，一般可以2～3周以后拆，先間斷拆除兩端的縫線，轉彎拐角處要晚些拆線。術后切口兩端放置二根小兒頭皮針管作引流條，避免放置在切口轉彎處，用厚敷料加壓包扎，充分引流，防止血腫形成。術后視引流情況決定何時拔除引流條。

3.5 術后遵照皮瓣處理原則及植骨術后不要使用止血藥，可以使用活血藥，必要時使用解痙藥如嬰粟堿等。注意切口引流通暢，及時清除切口內積血，及時更換敷料，保持切口干燥，術后抬高患肢。必要時應用烤燈照射，增加局部溫度，可促進足跟部有效血循環(huán)增加，促進切口愈合。關于術中是否植骨的問題存在爭議，一些學者認為跟骨為網狀多孔結構(松質骨為主)，血循環(huán)豐富，內固定只要對皮質區(qū)域達到較好對位，留下的小間隙無需植骨，而且植入的骨塊不易穩(wěn)定，可發(fā)生移位壓迫神經和肌腱[5]。也有人認為跟骨骨折復位后造成跟骨體較大骨缺損，植骨既可以促進骨折愈合[6]，又對復位關節(jié)面及骨折塊起到支撐作用，便于復位后固定，防止繼發(fā)性跟骨體塌陷[7]。

總之，采取跟骨外側L型切口行切開復位鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折時，熟練掌握跟骨周圍解剖結構，把握手術時機、規(guī)范操作、充分引流、按皮瓣技術操作是避免術后皮膚壞死的關鍵。

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Causes and strategies of skin necrosis after open reduction and internal fixation of calcaneal fracture.

DENG Zhi-cheng,ZHU Xiao-hua,WANG Xiao-ping,XU Guo-tai,GUO Sheng.the Second Department of Orthopedics,the Affiliated Xiaolang Hospital of Sothern Medical University,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the causes and strategies of skin necrosis and incision delayed union after open reduction and internal fixation(ORIF)by lateral L-shaped incision.MethodsSeventy two patients of calcaneal fractures in our department from 2006 to 2010 with lateral incision were observed and discussed after open reduction and internal fixation(ORIF).ResultsThe patients were followed up for an average of 4.5 months.Skin incision edge partially necrosis or faulty union postoperation occurred in seven patients,of which five were cured by dressing and two were cured by skin island flap supplied by the nervus suralis.ConclusionFor treating calcaneal intraarticular fractures with ORIF through lateral L-shaped incision,the surgeons should know the regional anatomy around the calcaneos very well,choose the best operation timing,drain the wound properly and perform according to skin flap technique.These are the key points to avoid the skin flap necrosis.

Calcaneal fracture;Internal fixation;Skin incision;Union;Skin necrosis;Strategies

R683.42

A

1003—6350(2013)01—0087—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0039

2012-05-28)

朱小華。E-mail：jinanzxh@163.com