張銀瑞 張會(huì)芬 石曉娜
麻疹是兒科的常見病和多發(fā)病,是一種具有高度傳染性的急性出疹性呼吸系統(tǒng)傳染病,典型臨床表現(xiàn)為呼吸道卡他癥狀、畏光流淚結(jié)膜炎、口腔黏膜斑、全身斑丘疹,嚴(yán)重者可發(fā)生重癥肺炎、ARDS等并發(fā)癥危及生命。麻疹患兒是唯一的傳染源,從潛伏期末到出疹后5 d內(nèi),患兒的結(jié)膜和呼吸道分泌物、尿液和血液,特別是白細(xì)胞內(nèi)均有此病毒,主要通過直接接觸和呼吸道分泌物飛沫傳播,兒童普遍易感,患過麻疹后有持久免疫力,6個(gè)月內(nèi)的嬰兒可受母體抗體的保護(hù)。由于麻疹疫苗接種后,麻疹的自然感染力下降,育齡婦女抗體水平降低,對(duì)嬰兒的保護(hù)能力下降,故近幾年來8個(gè)月前嬰兒發(fā)病率有增加趨勢(shì)。筆者總結(jié)了32例兒童麻疹合并重癥肺炎呼吸衰竭患者的護(hù)理方法,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 我科2009年12月~2013年5月共收治32例麻疹合并肺炎呼吸衰竭患兒,男23例,女9例。年齡1.5個(gè)月~6歲,平均10個(gè)月。19例氣管插管上呼吸機(jī)治療的患兒中7例發(fā)生ARDS,2例合并縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸,請(qǐng)外科給予皮下切開排氣及胸腔閉式引流,10例給予氣管插管常規(guī)治療,平均上機(jī)日14 d,13例給予持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療?;純罕憩F(xiàn)為精神差、發(fā)熱、皮疹、咳嗽、喘息、呼吸困難,皮疹程度不一,口腔黏膜均有麻疹黏膜斑。
1.2 治療方法 根據(jù)病情使用無創(chuàng)CPAP給氧或小潮氣量機(jī)械通氣治療;合理使用抗生素,給予清熱解毒藥物,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉或氫考琥珀酸鈉靜脈輸入;并給予干擾素、布地奈德鹽酸異丙托溴胺霧化,磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌及靜脈用免疫球蛋白、胸腺肽支持治療。免疫球蛋白抗感染作用主要是中和病原體,激活補(bǔ)體,促進(jìn)細(xì)胞吞噬功能,提高和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的能力,增加機(jī)體抗感染防御機(jī)能。特別對(duì)2歲以下患兒,服用維生素A治療,靜脈補(bǔ)液保證充足的液體入量;恢復(fù)期有閉塞性支氣管炎表現(xiàn)者給予中藥肺部理療。
2.1 密切觀察病情變化 使用心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化及血氧情況;觀察患兒面色及神志變化,備好搶救藥物及設(shè)備,保持靜脈液路通暢,如有呼吸困難、發(fā)紺、心率快等表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)師并配合醫(yī)師救治。對(duì)于出現(xiàn)氣胸及皮下氣腫患兒,需皮下切開排氣,行胸腔閉式引流,觀察發(fā)紺狀況及皮下氣腫有無好轉(zhuǎn),保持引流通暢。根據(jù)病情需要給予咪達(dá)唑侖及芬太尼上泵靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí),注意血壓變化,隨時(shí)調(diào)整泵入速度并保持藥物的持續(xù)性。
2.2 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 本組機(jī)械通氣患兒分別采用壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)模式,參數(shù) VC 6~8 ml/kg,PEEP 5~12 cmH2O,給氧濃度40% ~50%,RR 30~42次/min;高頻振蕩通氣,平均壓15~20 cmH2O,振幅35~45 cmH2O,頻率8~12 Hz;壓力控制模式參數(shù)PEEP 5~12 cmH2O,給氧濃度40% ~50%,RR 30~38次/min,遵醫(yī)囑及時(shí)采集血?dú)鈽?biāo)本為參數(shù)調(diào)節(jié)提供依據(jù)。維持經(jīng)皮氧飽和度88%以上,宜視情況逐漸下調(diào)吸氧濃度,因小潮氣量機(jī)械通氣有利于組織供氧,避免患兒對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴造成撤機(jī)困難[1]。
2.3 呼吸道管理 給患兒妥善固定氣管插管,經(jīng)常觀察固定牢靠性,防止固定膠布與插管間因潮濕而滑脫造成脫管,觀察并保持插管的深度,使用好牙墊及約束帶以保持人工氣道通暢。麻疹肺炎多為間質(zhì)性肺炎,咳嗽煩躁容易致氣胸、皮下氣腫,拍背吸痰應(yīng)視病情而定,如患兒血氧飽和度在88%以上,痰液白色稀薄,可適當(dāng)減少吸痰,因吸痰易刺激咳嗽并發(fā)氣胸;患兒合并氣胸、皮下氣腫后拍背力度減小或暫不拍背。吸痰時(shí),吸痰管型號(hào)要合適,規(guī)范吸痰操作。應(yīng)經(jīng)常變換體位可減少肺部淤血和防止肺不張[2]。
2.4 一般護(hù)理 患兒臥床休息至皮疹消退、癥狀消失,病房要安靜,溫度、濕度適宜,空氣新鮮,經(jīng)常開窗通風(fēng),不宜直吹患兒;拉上床簾避免強(qiáng)光刺激患兒眼部;給患兒多喂熱水利于毒素排出及退熱,促進(jìn)血液循環(huán)利于透疹;及時(shí)清除患兒眼部分泌物,涂紅霉素眼膏保護(hù);床單整潔干燥,無碎屑,穿柔軟淺色純棉內(nèi)衣,勤換尿布及衣物,保持皮膚清潔;出疹期或退疹后常有皮膚瘙癢,給予溫水擦浴,可以擦爐甘石洗劑并剪短指甲以免抓破皮膚。
2.5 心理護(hù)理 護(hù)士經(jīng)常撫觸患兒,增強(qiáng)患兒安全感,使患兒精神愉悅,促進(jìn)早日康復(fù)。即使嬰兒無語言能力,在操作前都要以溫柔的語言與之溝通。多與家長(zhǎng)溝通,給家長(zhǎng)講解疾病的健康知識(shí),取得家長(zhǎng)的理解支持以利于家長(zhǎng)探視時(shí)傳遞給患兒,使患兒保持良好的狀態(tài)配合治療。
2.6 隔離措施 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入麻疹病房戴外科口罩,為患兒檢查前后均洗手,聽診器麻疹病房專用且每日用500~1000 mg/L含氯消毒劑擦拭,房間每日使用空氣消毒機(jī)消毒,每日2次,每次6 h,也可開窗通風(fēng)2次,每次60 min,房間物體表面及地面每日用含氯消毒劑擦拭?;純旱纳罾瘁t(yī)療廢棄物處理。
2.7 發(fā)熱的護(hù)理 密切觀察體溫變化,患兒在前驅(qū)期尤其是出疹期體溫大于38.5℃需對(duì)癥退熱,可用溫濕毛巾濕敷于前額或溫水擦浴,忌酒精擦浴與冷敷,或給退熱劑如布洛芬或?qū)σ阴0被臃?,給患兒多飲水,注意避免患兒著涼。密切觀察病情變化,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。
2.8 飲食護(hù)理 發(fā)熱期給予清淡易消化的流質(zhì)飲食,少量多餐;多喂溫開水及熱湯,有利于排毒、退熱、透疹[3]。保證患兒營(yíng)養(yǎng),給予易消化富有蛋白質(zhì)和維生素的流食或半流食,注意補(bǔ)充水分,攝入過少者給予靜脈補(bǔ)液。
2.9 口腔護(hù)理 氣管插管者每日生理鹽水清洗口腔4次;口唇干裂者,局部涂以消毒石蠟油;有潰瘍者,用生理鹽水清洗口腔后涂以康復(fù)新液效果較好。
經(jīng)積極治療與精心護(hù)理死亡5例,放棄治療5例,22例治愈出院。
肺炎是麻疹最常見的并發(fā)癥,患兒肺組織發(fā)育不成熟,易遭受麻疹病毒的侵襲,加上新的感染[4],細(xì)菌或病毒感染可使氣管黏膜及肺組織損傷,加之痰液黏稠阻塞細(xì)支氣管,病情往往很重易發(fā)展到重癥肺炎,而出現(xiàn)局限性肺氣腫、呼吸衰竭。因劇烈咳嗽時(shí)肺內(nèi)壓增高,導(dǎo)致氣管黏膜或肺泡破裂而引起皮下及縱隔氣腫發(fā)生,對(duì)氣胸、皮下氣腫給予皮下切開排氣、行胸腔閉式引流患兒,保持靜脈液路通暢至關(guān)重要,同時(shí)密切觀察紫紺狀況,觀察患兒的生命體征,根據(jù)醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),注意患兒發(fā)熱護(hù)理及飲食護(hù)理等是兒童麻疹合并肺炎呼吸衰竭患兒最重要的護(hù)理措施。此外,夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理配合心理護(hù)理使患兒身心愉悅可提高麻疹合并肺炎呼吸衰竭患兒的治愈率。
[1]魏育生,張愛平,鄭玉瓊,等.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭小潮氣量機(jī)械通氣治療[J].四川醫(yī)學(xué),2008,29(5):525 -527.
[2]周美蘭.麻疹患者并發(fā)臟器損害的發(fā)生情況分析和護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(10):52 -53.
[3]護(hù)理學(xué)專業(yè)(中級(jí))/衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì)編寫.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指南[M].北京:知識(shí)出版社,2001:9.
[4]胡亞美,江載芳主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:729,1269.