充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床體會

姚保石，王培斌，吳 勇

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，而且該病多見于老年人。無張力疝修補(bǔ)自20 世紀(jì)80 年代應(yīng)用以來，目前已逐步取代傳統(tǒng)術(shù)式成為腹股溝疝的主流術(shù)式［1］。我院2011 年9月～12 月共行充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝54 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組54 例患者，男54 例，女2 例，年齡19～81歲。單側(cè)腹股溝斜疝48 例，雙側(cè)腹股溝斜疝6 例。雙側(cè)腹股溝疝一側(cè)為腹股溝斜疝一側(cè)為腹股溝直疝1 例，復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝1 例，腹股溝斜疝嵌頓7 例，有伴隨疾病者9 例，其中合并高血壓病3 例，同時合并高血壓病、2 型糖尿病1 例，合并冠心病、心律失常4 例，合并乙肝肝硬化、腹水1 例。

1.2 方法 修補(bǔ)材料:采用美國巴德公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品2780 extra large plug，包括一個網(wǎng)狀錐形填充物和一個網(wǎng)狀補(bǔ)片。該材料為聚丙烯單絲編織而成，不可吸收。手術(shù)方法:手術(shù)切口同傳統(tǒng)手術(shù)切口，長約6～8 cm，切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)，沿纖維方向切開腹外斜肌腱膜，游離腱膜下間隙，上至腹外斜肌腱膜與腹橫肌腱弓交界處，下至腹股溝韌帶與髂恥束，內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)，外至腹內(nèi)斜肌淺面。緊貼恥骨結(jié)節(jié)游離精索，暴露腹股溝管后壁，縱行切開提睪肌及精索內(nèi)筋膜，顯露精索及疝囊，游離疝囊至頸部，半環(huán)形切開腹橫筋膜，將疝囊及內(nèi)容物還納入腹腔，巨大的疝囊可在中部橫斷，遠(yuǎn)端曠置，近端縫合關(guān)閉后還納。網(wǎng)塞經(jīng)內(nèi)環(huán)口置入腹膜前間隙，網(wǎng)塞的錐尖朝向腹膜，縫合固定網(wǎng)塞葉片于內(nèi)環(huán)口處腹橫筋膜。如為直疝，在疝囊基底部切開腹橫筋膜，將疝囊連同其上的腹橫筋膜一起還納腹腔，將網(wǎng)塞經(jīng)疝環(huán)口置于腹膜外間隙，將網(wǎng)塞的葉片縫合固定于疝環(huán)處腹橫筋膜。平片置入腹股溝管后壁精索后方，充分展平后縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱與腹直肌鞘前層融合處，補(bǔ)片尾葉繞過精索，對合后間斷縫合固定，仔細(xì)止血后，逐層縫合。

2 結(jié)果

所有患者麻醉時間和手術(shù)時間均較短，與傳統(tǒng)手術(shù)時間相仿，術(shù)后患者疼痛較輕，術(shù)后患者6～24 h 下床活動，無明顯異物感，其中1 例發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥后治愈，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥，均于手術(shù)后治愈，目前未有復(fù)發(fā)患者。

3 討論

腹股溝疝是外科常見病，傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法屬于張力性修補(bǔ)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，達(dá)到10%～15%［2］，復(fù)發(fā)疝再手術(shù)使用傳統(tǒng)方法復(fù)發(fā)率高達(dá)5%以上［3］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要有Bassini 法、Halsted 法、Mcvay 法、Shouldice 法等，傳統(tǒng)方法不符合解剖生理結(jié)構(gòu)，將不同組織強(qiáng)行牽拉縫合，張力大、容易撕裂，加上中老年人腹股溝管壁結(jié)構(gòu)薄弱，導(dǎo)致術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥較多，無張力疝修補(bǔ)術(shù)在修補(bǔ)時可以做到正常解剖層次對合，而且對合無張力，更符合機(jī)體生理，使手術(shù)的復(fù)發(fā)率下降至1%左右［4］。結(jié)合本組病例，我們體會如下。

3.1 注意副損傷的發(fā)生 副損傷包括神經(jīng)損傷、精索損傷等，預(yù)防神經(jīng)損傷的方法是在切開腹外斜肌腱膜時，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng);牽拉腹外斜肌腱膜時，避免暴力牽拉導(dǎo)致髂腹下神經(jīng)前支損傷;放置補(bǔ)片時，避免壓迫神經(jīng)。預(yù)防精索血管、輸精管損傷的方法是解剖精索時，避免大塊鉗夾止血;分離解剖出精索后，用紗布條或闌尾鉗將其牽開。

3.2 術(shù)后出血、陰囊血腫預(yù)防 預(yù)防的方法是術(shù)中徹底止血，大的血管予以確切結(jié)扎，中老年人術(shù)前長期口服阿斯匹林、氯匹格雷、華法林等藥物的，建議患者停藥1 周后再行手術(shù);對創(chuàng)面較大的或有明顯出血傾向滲血較多者，可酌情放置引流，可減少陰囊積液或血清腫［5］。治療的方法是可以用注射器反復(fù)抽吸，局部壓迫出血血腫處，必要時局部麻醉下切開引流。

3.3 切口感染、竇道瘺管形成預(yù)防 多數(shù)繼發(fā)于手術(shù)時傷口的細(xì)菌感染。預(yù)防感染的方法是:患者術(shù)前洗澡;備皮時不損傷皮膚;控制患者身體遠(yuǎn)處活動性感染灶，必要時延遲手術(shù);術(shù)前0.5～2 h 應(yīng)用抗生素;術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)時減少人員活動;徹底止血，不留死腔，充分展平補(bǔ)片。一旦發(fā)生感染，根據(jù)感染具體層次予以積極換藥觀察，部分患者需將補(bǔ)片取出。

3.4 復(fù)發(fā)因素 腹股溝疝復(fù)發(fā)原因較多［6］，充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生幾率低，預(yù)防的方法:術(shù)中認(rèn)真探查，避免只對臨床表現(xiàn)明顯的疝行手術(shù)，忽略了合并疝;網(wǎng)塞、平片與周圍組織縫合確切固定，防止移位，聚丙烯編織材料皺縮10%～30%［7］，補(bǔ)片不固定和不合適的固定可導(dǎo)致補(bǔ)片的折疊和填塞，從而引起慢性疼痛和疝的復(fù)發(fā)［8］;補(bǔ)片充分展平，避免殘留死腔;嚴(yán)格無菌操作，避免傷口感染以防需取出補(bǔ)片造成復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)疝的治療可以再次采用網(wǎng)塞充填腹壁缺損，也可以采用后進(jìn)路修補(bǔ)或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)。本組資料54 例患者經(jīng)治療后全部治愈，術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者生活質(zhì)量明顯改善。

綜上所述，充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作簡單、易于掌握、手術(shù)時間短、修補(bǔ)符合腹壁解剖生理特點(diǎn)、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，尤其適合中老年患者合并慢性疾病者，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用和推廣。

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