苗有泉

在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域各種高能量所致四肢復(fù)雜性骨折并伴大面積的皮膚軟組織損傷，常伴有休克及其他并發(fā)癥，處理好此類骨折，可極大地降低致殘率。我科自2012 年以來收治29例嚴重脛腓骨開放性骨折合并皮膚剝脫傷患者，現(xiàn)將治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組29 例，男23 例，女6 例，年齡(6～65)歲，平均年齡37 歲。致傷原因:交通傷20 例，墜落傷4 例，重物砸傷5 例，29 例中20 例皮膚挫滅脫套，7 例皮膚缺如，2 例神經(jīng)損傷，肢體腫脹較重。

1.2 方法 患者入院麻醉后按清創(chuàng)原則用大量雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，局部清創(chuàng)，清除壞死組織及異物，詳細檢查、分析傷肢骨骼、神經(jīng)、血管損傷情況及皮膚損傷的程度，手術(shù)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)恢復(fù)骨骼的連續(xù)性;恢復(fù)血運及重建損傷的神經(jīng)及肌腱，根據(jù)具體情況創(chuàng)面一期或二期修復(fù)，同時輸血補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂。骨折固定23 例為WinpuseⅢ型骨折，15 例采用帶鎖髓內(nèi)固定，10 例用鎖定接骨板固定，4 例winpuse IV 型，采用組合式外固定器固定。完成內(nèi)固定后探查血管、神經(jīng)，6 例神經(jīng)缺損取腓腸神經(jīng)支橋接修復(fù)。20 例帶蒂皮瓣，3 例肌皮瓣轉(zhuǎn)位、6 例游離移植予以覆蓋。應(yīng)用封閉式負壓引流(VSD)清創(chuàng)完畢后，創(chuàng)面仔細止血，選用VSD 用酒精清潔創(chuàng)面周邊皮膚，用半透膜常規(guī)密封，無漏氣后，加壓包扎，連接負壓瓶，調(diào)節(jié)合適的負壓，形成持續(xù)的負壓引流。7 d 后根據(jù)情況是否繼續(xù)使用VSD 材料。

2 結(jié)果

本組29 例患者平均住院20 d。29 例患者均進行了隨訪，隨訪時間(6～13)個月，平均8.2 個月。患者骨折均已愈合，無骨不連發(fā)生，移植的皮瓣、肌皮瓣成活，外觀滿意，肢體及遠端皮溫良好，動脈搏動有力。修復(fù)神經(jīng)(9～24)個月恢復(fù)感覺與運動，3 例創(chuàng)面淺層感染，經(jīng)換藥肉芽組織新鮮后，用游離皮瓣修復(fù)，無l 例發(fā)生骨髓炎?；颊咧w功能基本恢復(fù)正常。

3 討論

脛腓骨開放性骨折伴有嚴重皮膚剝脫傷的患者初期傷口的清創(chuàng)處理非常重要，是預(yù)防感染，保障骨折愈合，恢復(fù)肢體功能的重要條件，傳統(tǒng)認為傷后6 h 以內(nèi)進行創(chuàng)面清創(chuàng)可以有效預(yù)防感染，目前眾多研究顯示該要求不再是減少開放性傷口后期感染的關(guān)鍵［1］。應(yīng)用封閉式負壓引流技術(shù)(VSD)［2］據(jù)病情選擇一、二期創(chuàng)口閉合，肢體軟組織的覆蓋，是骨折愈合和肢體恢復(fù)主動運動功能的必備條件。軟組織損傷或缺損的處理對傷肢的最初，有時甚至最終的治療都起決定性的作用。VSD 的應(yīng)用為創(chuàng)面提供了零積聚引流區(qū)，從而能夠較好的控制創(chuàng)面感染，能夠有效的控制創(chuàng)面組織水腫，抑制局部炎癥反應(yīng)，通過多種效應(yīng)促進創(chuàng)面肉芽組織生長。創(chuàng)面無需頻繁換藥，方便護理，技術(shù)操作簡單。應(yīng)用甘露醇、低分子右旋糖酐及激素，利用其高滲作用，緩解間室內(nèi)的組織水腫，降低組織間壓，清除過氧化物的自由基，而且尿量增加，減輕代謝產(chǎn)物對腎的毒性作用，改善組織微循環(huán)，故早期應(yīng)用對嚴重軟組織損傷病例有效。

近年來隨著清創(chuàng)技術(shù)的提高及VSD 的應(yīng)用，顯微外科技術(shù)的介入以及抗生素效價的提高，內(nèi)固定的使用有逐漸增多，而且有利于傷口和軟組織的處理，骨不連和畸形愈合率減少，內(nèi)固定材料的選擇根據(jù)骨折類型和傷情的具體情況而定，決不可刻意追求某一種方式的固定［3］。鎖定接骨術(shù)具有直接復(fù)位，固定牢固、預(yù)防松動，可早期關(guān)節(jié)活動的優(yōu)點，多用于關(guān)節(jié)骨端骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定，具有適用范圍廣、創(chuàng)傷小、固定牢固，并發(fā)癥少的特點，骨折段血運好，皮質(zhì)骨內(nèi)層不發(fā)生缺血性死骨，有抗感染作用［4］。組合式外固定器應(yīng)主要用于嚴重粉碎性開放性骨折伴嚴重皮膚損傷的患者，能使骨段問保持良好的復(fù)位，對線和支撐力，對促進骨折愈合，減少畸形愈合有益。所以在治療脛腓骨開放性骨折伴嚴重皮膚剝脫傷的病人，應(yīng)視全身情況及局部軟條件，選擇有效的治療方法。術(shù)前創(chuàng)面的正確處理及合適內(nèi)固定的選用，使損傷的肢體獲良好的恢復(fù)，從而降低致殘率與截肢率。四肢嚴重創(chuàng)傷存活后可能殘留部分功能障礙，所以應(yīng)進行針對性功能康復(fù)訓(xùn)練，為此我們應(yīng)用CPM 機盡可能的早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度的保留肢體功能，以縮短療程，使患者及早恢復(fù)勞動力，提高社會和經(jīng)濟效益。

［1］ 陳大偉，李 兵，俞光榮.開放性骨折首次清創(chuàng)時機問題研究進展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(11):1050-1053.

［2］ 裘華德.負壓封閉引流技術(shù)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:48.

［3］ 姬中毅. 股骨遠端骨折的手術(shù)治療［J］. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(6):27.

［4］ 田慶祝.s1otted 髓腔棒內(nèi)固定小腿開放性骨折［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1993，8(46):238.