黃秋菊，黎菁，鐘文湘，朱喬立，符征，魏欣，劉術(shù)舟

(海南省人民醫(yī)院秀英留醫(yī)部耳鼻喉科，海南?？?70311)

·護(hù)理·

腮腺黏液表皮樣癌患者神經(jīng)移植修復(fù)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

黃秋菊，黎菁，鐘文湘，朱喬立，符征，魏欣，劉術(shù)舟

(海南省人民醫(yī)院秀英留醫(yī)部耳鼻喉科，海南?？?70311)

腮腺癌；耳大神經(jīng)移植修復(fù)面神經(jīng)術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

腮腺癌是發(fā)生于腮腺的惡性腫瘤，屬于涎腺癌中發(fā)生率最高的一種惡性腫瘤，其中黏液表皮樣癌占腮腺癌的1/3，主要以外科手術(shù)治療為主[1]。因腫物侵犯或包繞面神經(jīng)，術(shù)后容易出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀影響外觀面容造成患者生理和心理創(chuàng)傷。我科對(duì)1例腮腺黏液表皮樣癌患者實(shí)施耳大神經(jīng)移植修復(fù)面神經(jīng)手術(shù)治療，取得較好的療效，現(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理工作報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，49歲，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左耳下腫物2年,并逐漸增大，未予治療，擬腮腺腫塊性質(zhì)待查于2012年2月8日收入院。入院時(shí)患者左耳垂下方捫及一約3 cm×3 cm大小的腫物，無觸痛，活痛度好，雙側(cè)腮腺淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見明顯腫大，CT提示：左腮腺區(qū)占位性病變，生命體征正常，無手術(shù)禁忌證。

2 治療方法與效果

2.1 手術(shù)方法患者在氣管插管全麻下行左耳前下“S”形切口，切開皮膚及皮下組織，于胸鎖乳突肌深面找到乳突(二腹肌后腹)作為標(biāo)志，緣外耳道軟骨下緣(于二腹肌后腹深面)找到面神經(jīng)總干，術(shù)中見腮腺腫物侵犯腮腺淺葉及深葉，包繞面神經(jīng)頸面干，無法分離，術(shù)中冰凍：腮腺黏液表皮樣癌。切斷面神經(jīng)頸面干，保留面神經(jīng)顳面干，將腮腺淺葉、深葉及腫物完整切除，同期行同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。取耳大神經(jīng)4 cm在顯微鏡下將其吻合于頸面干殘端與下頜緣支殘端之間，耳大神經(jīng)的兩側(cè)。

2.2 效果術(shù)后經(jīng)積極有效的護(hù)理干預(yù)，患者于術(shù)后第3天拔除頸部傷口負(fù)壓引流管，傷口愈合好，無感染、腮腺瘺、耳垂麻木、耳顳神經(jīng)綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。于術(shù)后5 d出院，如期拆線，院外繼續(xù)行功能訓(xùn)練，1個(gè)月后回院復(fù)查，口角歪斜較前減輕，影響外觀面容不明顯，面神經(jīng)功能House-Brackman分級(jí)為Ⅱ級(jí)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理由于患者腮腺腫物已2年，因相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，未予重視。本次就診后突然需要住院手術(shù)治療，手術(shù)部位位于顏面部，且腫瘤性質(zhì)未定，術(shù)后易出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹導(dǎo)致面容畸形等，因此患者出現(xiàn)緊張、焦慮、憂郁情緒。心理學(xué)證明，焦慮和恐懼可造成一定的應(yīng)激反應(yīng)，安慰可減輕焦慮和術(shù)后疼痛[2]。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士用簡(jiǎn)單易懂的語言耐心地向患者及家屬講解了手術(shù)的安全性和必要性、腮腺腫瘤的可治性、手術(shù)技術(shù)的新進(jìn)展、神經(jīng)吻合術(shù)后可最大限度保護(hù)面容、功能訓(xùn)練對(duì)暫時(shí)面癱的作用等等，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備(1)入院后配合醫(yī)生完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如大小便、血常規(guī)，輸凝血四項(xiàng)、血生化、心電圖、胸片及腮腺區(qū)CI等。(2)術(shù)前1 d對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，術(shù)前禁食水12 h，耳后備皮5 cm，術(shù)前晚修剪指甲、洗澡、洗頭、清潔術(shù)區(qū)皮膚。(3)術(shù)晨了解患者睡眠情況，監(jiān)測(cè)生命體征，并將頭發(fā)用發(fā)膠或發(fā)夾固定于健側(cè)以充分暴露手術(shù)部位，更換清潔病服送入手術(shù)室。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后取去枕平臥位，頭偏右側(cè)(健側(cè))，傷口朝上，低流量吸氧6 h，行心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征Q 2 h。首測(cè)體溫(T) 36.3℃，脈搏(P)80次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)120/60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，保持呼吸道通暢。6 h后給予半臥位，以利于減輕頭部充血、傷口腫脹和疼痛，利于引流[3]。

3.2.2 面神經(jīng)麻痹的觀察與護(hù)理患者術(shù)后返回病房，第一時(shí)間給予評(píng)估面神經(jīng)麻痹的程度，靜止?fàn)顟B(tài)：面部對(duì)稱，肌張力正常；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)：額部正常，閉眼完全無障礙，口角用最大力后輕度不對(duì)稱。面神經(jīng)功能House-Brackman分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，護(hù)士遵醫(yī)囑應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、激素等藥物治療。密切觀察面癱的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，待患者完全清醒后面癱一側(cè)給于濕毛巾熱敷促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行患側(cè)面部按摩，并進(jìn)行吹口哨、鼓腮、示牙、咬嚼口香糖等訓(xùn)練，每天至少2次[4]。

3.2.3 傷口護(hù)理術(shù)后留置頸部傷口負(fù)壓引流管一條，保持通暢、不受壓，固定好，連續(xù)3 d引出血性分泌物分別為：82 ml暗紅色、36 ml淡紅色、5 ml淡黃色；于術(shù)后第3天拔出頸部負(fù)壓引流管，并做好交班記錄等工作。傷口敷料給予加壓包扎1周，正確適度的局部加壓包扎可減少涎瘺的發(fā)生。如敷料包扎過緊，可引起頭痛不適，影響進(jìn)食、睡眠，顏面部腫脹，甚至呼吸困難[5]。為抑制腺體分泌，促進(jìn)傷口愈合，按醫(yī)囑給予阿托品0.3 mg口服tid，嚴(yán)格按無菌操作要求換藥，注意切口愈合情況。

3.2.4 飲食護(hù)理由于術(shù)后切口加壓包扎，導(dǎo)致患者傷口疼痛，咀嚼困難，術(shù)后6 h，護(hù)士鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、無渣的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食酸性、刺激性食物，每次進(jìn)食后都及時(shí)漱口，保持口腔清潔。

3.2.5 出院指導(dǎo)1)傷口尚未拆線，注意保持敷料干潔，繼續(xù)加壓包扎1周，避免塵埃等污染環(huán)境，按時(shí)返院復(fù)診拆線。2)避免進(jìn)食酸性、辛、辣、刺激性食物，進(jìn)清談食物兩周，進(jìn)食后或睡前晨漱口，保持口腔清潔。3)注意休息防止受涼感冒。

3.3 功能訓(xùn)練護(hù)理向患者說明神經(jīng)麻痹恢復(fù)期較長，需要耐心的進(jìn)行面部功能訓(xùn)練，以促進(jìn)面神經(jīng)恢復(fù)。指導(dǎo)患者按以下方法進(jìn)行功能訓(xùn)練：面部熱毛巾熱敷→用手進(jìn)行患側(cè)面按摩→進(jìn)行吹口哨，鼓腮、示牙、咬嚼口香糖等訓(xùn)練，每天至少2次[4]。為提高患者進(jìn)行功能訓(xùn)的依從性，我們還采取了責(zé)任護(hù)士定時(shí)打電話隨訪的辦法，給予鼓勵(lì)和督促以確保功能訓(xùn)練的有效進(jìn)行。

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高、手術(shù)技能的日益更新，相對(duì)應(yīng)的對(duì)?？谱o(hù)理工作也就提出了新的要求。傳統(tǒng)的腮腺癌根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)面癱癥狀一般較為嚴(yán)重，面神經(jīng)功能一般只能達(dá)到House-Brackman分級(jí)Ⅴ級(jí)，而我科應(yīng)用耳大神經(jīng)移植修復(fù)面神經(jīng)治療的這例腮腺黏液表皮樣癌患者，術(shù)后面神經(jīng)功能House-Brackman分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，這雖然跟手術(shù)的效果有著密切的關(guān)系，但與護(hù)理工作的狀態(tài)也息息相關(guān)。經(jīng)我們采取積極有效的護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后面神經(jīng)麻痹的觀察與護(hù)理、同時(shí)指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行功能訓(xùn)練等，患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，1個(gè)月后返院復(fù)查：靜止?fàn)顟B(tài)：面部對(duì)稱，肌張力正常；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)：額部正常，閉眼完全無障礙，口角輕度不對(duì)稱，面神經(jīng)功能House-Brackman分級(jí)為Ⅱ級(jí)，很大程度保護(hù)了患者面部外觀面容，提高了患者生活質(zhì)量。

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R473.73

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1003—6350(2013)01—0149—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0069

2012-06-19)

黃秋菊。E-mail：hqj19750806@163.com