顧建青，程　璇，尹　佳，王良錄，李　宏，孫勁旅，文利平，關(guān)　凱，青曼麗，岳鳳敏

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科，北京 100730)

蒿屬(ArtemisiaL.， sensu sricto)為菊科植物，種類(lèi)較多、分布較廣，全世界蒿屬植物有344種、69個(gè)變種，主產(chǎn)地位于北半球溫帶至亞熱帶地區(qū)，其中亞歐大陸最多，北美洲次之。我國(guó)蒿屬植物有187種、46個(gè)變種，范圍遍及全國(guó)，但以東北、華北、西北及西南等省區(qū)多見(jiàn)[1]。上世紀(jì)八十年代，由葉世泰、喬秉善牽頭、全國(guó)數(shù)十家醫(yī)院參與完成的中國(guó)氣傳致敏花粉調(diào)查顯示，我國(guó)多地區(qū)夏秋季空氣中蒿屬花粉含量最多[2]。近年的花粉調(diào)查顯示，蒿屬花粉仍為中國(guó)北方地區(qū)夏秋季最重要的致敏花粉[3-7]。尹佳等[8]曾報(bào)告北京地區(qū)夏秋季花粉癥患者中蒿屬花粉過(guò)敏者占86.7%。趙京等[9]對(duì)北京地區(qū)13～14歲兒童進(jìn)行的呼吸道過(guò)敏性疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，蒿屬花粉敏感者占同年齡段普通人群的5.7%。約一半的夏秋季花粉癥患者有可能在首次發(fā)病的9年內(nèi)發(fā)展為季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)性哮喘[10]。

變態(tài)反應(yīng)特異性診斷在變態(tài)反應(yīng)性疾病的診療中占有重要地位，診斷主要依據(jù)病史、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)、血清特異性IgE(specific IgE，sIgE)檢測(cè)及變應(yīng)原特異性激發(fā)試驗(yàn)等。皮膚試驗(yàn)具有簡(jiǎn)單、快速、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，至今仍是速發(fā)型超敏反應(yīng)的首選診斷方法。目前，廣泛使用的皮膚試驗(yàn)方法有2種，即點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)，前者特異度較高，后者敏感度較高[11]。北京協(xié)和醫(yī)院是在國(guó)內(nèi)最早研制出蒿屬花粉變應(yīng)原制劑，并將其用于蒿屬花粉過(guò)敏患者的皮膚試驗(yàn)和特異性免疫治療的單位。蒿屬花粉制劑作為北京協(xié)和醫(yī)院最早和最經(jīng)典的變應(yīng)原醫(yī)院制劑，已在國(guó)內(nèi)超過(guò)700家醫(yī)院安全使用了50余年，診斷和治療了數(shù)百萬(wàn)計(jì)的變態(tài)反應(yīng)性疾病患者。本研究通過(guò)使用蒿屬花粉變應(yīng)原注射液原液1∶1000稀釋液做皮內(nèi)試驗(yàn)，并分別與變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生臨床綜合特異性診斷和血清sIgE診斷進(jìn)行對(duì)比，回顧性評(píng)價(jià)皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果與臨床綜合特異性診斷及與血清sIgE診斷結(jié)果的一致性、靈敏度和特異度等指標(biāo)，同時(shí)評(píng)價(jià)其安全性。

對(duì)象和方法

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者年齡為4～75歲(含4歲和75歲)，男女不限；(2)2009年2月至7月在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科就診；(3)入選當(dāng)天已在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科完成20種常規(guī)吸入變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)；(4)入選當(dāng)天已在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科用Phadia Uni-CAP系統(tǒng)完成至少1種吸入變應(yīng)原血清sIgE檢測(cè)；(5)已取得受試者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅有吸入變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果；(2)僅有吸入變應(yīng)原血清sIgE試驗(yàn)結(jié)果；(3)使用非Phadia Uni-CAP系統(tǒng)檢測(cè)血清sIgE；(4)進(jìn)行皮膚試驗(yàn)前3 d內(nèi)曾口服短效抗組織胺藥物或3周內(nèi)口服長(zhǎng)效抗組織胺藥物；(5)有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病史；(6)有皮膚劃痕征者；(7)皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)正在或2周內(nèi)曾患皮膚濕疹、皮膚感染、皮炎或外傷者；(8)試驗(yàn)前1 d口服超過(guò)相當(dāng)于潑尼松10 mgd劑量的糖皮質(zhì)激素者；(9)試驗(yàn)前1 d內(nèi)在將進(jìn)行皮膚試驗(yàn)的上臂部使用糖皮質(zhì)激素油膏者；(10)正在服用全身糖皮質(zhì)激素者；(11)有嚴(yán)重影響全身狀態(tài)的疾病者；(12)處在過(guò)敏性疾病急性發(fā)作期者，如過(guò)敏性哮喘；(13)有腎上腺素禁忌癥者；(14)妊娠期及哺乳期婦女；(15)研究者認(rèn)為不適合參加試驗(yàn)的其他情況。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)點(diǎn)刺試驗(yàn)中陽(yáng)性對(duì)照為陰性或陰性對(duì)照為陽(yáng)性結(jié)果者；(2)無(wú)任何記錄者。

觀察方法

選擇2009年2月10日至7月10日在北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科就診并已完成20種吸入變應(yīng)原(包括蒿屬花粉)皮內(nèi)試驗(yàn)和至少1種吸入變應(yīng)原血清sIgE檢測(cè)的患者至少1000例。對(duì)其皮內(nèi)試驗(yàn)和血清sIgE檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記，并依據(jù)患者的病史和檢查結(jié)果綜合分析。同時(shí)，由登記的變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)患者病史、癥狀、體征、血清sIgE檢測(cè)結(jié)果做出臨床綜合特異性診斷。登記入組當(dāng)天詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者在完成皮內(nèi)試驗(yàn)之后不同時(shí)間內(nèi)是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，并如實(shí)記錄。

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)以變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生臨床綜合特異性診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析蒿屬花粉變應(yīng)原注射液原液 1∶1000稀釋液皮內(nèi)試驗(yàn)的特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)期值和陰性預(yù)期值。次要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以血清sIgE診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，分析蒿屬花粉變應(yīng)原注射液原液1∶1000稀釋液皮內(nèi)試驗(yàn)的特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)期值和陰性預(yù)期值。

分析蒿屬花粉變應(yīng)原注射原液1∶1000稀釋液皮內(nèi)試驗(yàn)不良反應(yīng)構(gòu)成情況，對(duì)其臨床應(yīng)用做出安全性評(píng)價(jià)。

皮內(nèi)試驗(yàn)及檢測(cè)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定

蒿屬花粉變應(yīng)原注射液原液和陽(yáng)性對(duì)照液均由新華聯(lián)協(xié)和藥業(yè)有限公司提供，其中蒿屬花粉變應(yīng)原原液濃度為1∶20(WV)，陽(yáng)性對(duì)照液分別為0.1 mgml和0.01 mgml磷酸組胺[12]。陰性對(duì)照液使用變應(yīng)原溶媒，由山西太原制藥廠生產(chǎn)。進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)前，將蒿屬花粉變應(yīng)原注射液原液和變應(yīng)原溶媒按1∶1000新鮮配制成皮試液，2～8℃避光保存，有效期4周。皮內(nèi)試驗(yàn)均由北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科5位有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成，皮內(nèi)試驗(yàn)操作方法和結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)文獻(xiàn)[13]，以皮試后15～20 min風(fēng)團(tuán)直徑<5 mm、≥5 mm、≥10 mm、≥15 mm、≥20 mm分為-、+、++、+++、++++，共5級(jí)。

血清sIgE檢測(cè)及結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定

所有入選者完成皮內(nèi)試驗(yàn)后抽取靜脈血2～5 ml，離心取血清后用Phadia公司Uni-CAP過(guò)敏原檢測(cè)系統(tǒng)(RAST FEIA法)檢測(cè)蒿屬花粉sIgE。sIgE檢測(cè)值分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)(<0.35 kUAL)，1級(jí)(≥0.35且<0.7 kUAL)，2級(jí)(≥0.7且<3.5 kUAL)，3級(jí)(≥3.5且<17.5 kUAL)，4級(jí)(≥17.5且<50 kUAL)，5級(jí)(≥50且<100kUAL)，6級(jí)(≥100 kUAL)，共7級(jí)。

不良反應(yīng)分類(lèi)

局部不良反應(yīng)：對(duì)蒿屬花粉過(guò)敏者經(jīng)皮內(nèi)試驗(yàn)后，局部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅暈，此為正常的陽(yáng)性反應(yīng)，但若風(fēng)團(tuán)和紅暈反應(yīng)過(guò)大(風(fēng)團(tuán)直徑大于40 mm)，應(yīng)視為局部不良反應(yīng)。皮膚試驗(yàn)5～6 h后在注射局部可出現(xiàn)遲發(fā)相反應(yīng)，輕者24 h可消退，重者則需2～3 d甚至1周才可逐漸消退。輕度的局部不良反應(yīng)不需處理可自行緩解，重者可局部冷敷或外用皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，必要時(shí)可在紅暈周?chē)帱c(diǎn)局部注射1∶1000腎上腺素，累積注射量不應(yīng)超過(guò)0.3 ml。

全身不良反應(yīng)：輕度全身反應(yīng)可表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性鼻結(jié)膜炎癥狀，如噴嚏、流涕、眼癢、眼結(jié)膜腫脹。中度全身反應(yīng)可表現(xiàn)為在出現(xiàn)局部不良反應(yīng)的同時(shí)，伴有急性蕁麻疹或血管性水腫，亦可表現(xiàn)為干咳、胸悶、憋氣和哮喘發(fā)作。重度全身反應(yīng)為過(guò)敏性休克。出現(xiàn)嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即肌肉注射1∶1000腎上腺素，成人應(yīng)用劑量為0.3～0.5 ml，兒童為0.01 mlkg，最大量不超過(guò)0.3 ml。

若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，且變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果≥“+++”，則認(rèn)為該不良反應(yīng)與該種變應(yīng)原相關(guān)。

探索性研究

分析蒿屬花粉血清sIgE水平與蒿屬花粉變應(yīng)原注射液原液1∶1000稀釋液皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果之間的量效關(guān)系。

數(shù)據(jù)管理

研究者根據(jù)入選者的原始觀察記錄，保證將數(shù)據(jù)正確、完整、清晰、及時(shí)地記錄在病例報(bào)告表中。在將研究數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)，為防止輸入誤差，先后由2人分別輸入，然后再由第3人專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)輸入并核對(duì)全部數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)有效性和安全性結(jié)果分別進(jìn)行描述，對(duì)連續(xù)變量描述觀察值的數(shù)量、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最小值和最大值，對(duì)分類(lèi)變量描述例數(shù)和百分比。

分別以臨床綜合特異性診斷和Uni-CA PsIgE診斷為標(biāo)準(zhǔn)，將以相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性和陰性者，以及用蒿屬花粉皮試液進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)的結(jié)果整理于四格表中，計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度。以皮膚試驗(yàn)的反應(yīng)程度作為診斷變量，將該變量設(shè)定出多個(gè)不同的臨界值，在每個(gè)臨界值處計(jì)算出相應(yīng)的靈敏度和特異度，再以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)繪制成受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operatin gcharacteristic curve，ROC曲線(xiàn))。計(jì)算相應(yīng)的ROC曲線(xiàn)下面積及其95%可信區(qū)間。

結(jié)　　果

一般情況

共入組1043例受試者。根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)，其中16例因組胺對(duì)照陰性或變應(yīng)原溶媒對(duì)照陽(yáng)性從有效性評(píng)價(jià)中剔除。最終有效性評(píng)價(jià)1027例，安全性評(píng)價(jià)1043例。

1043例受試者中男469例(44.97%)，女574例(55.03%)；除1例受試者年齡資料缺失外，年齡為4.40～75.17歲，均數(shù)為(33.40±14.46)歲。所有受試者中，患過(guò)敏性鼻炎者911例(87.34%)，過(guò)敏性哮喘者595例(57.05%)，過(guò)敏性結(jié)膜炎者319例(30.58%)，蕁麻疹者52例(4.99%)、過(guò)敏性咳嗽者40例(3.84%)和濕疹者18例(1.73%)，6例(0.58%)患其他過(guò)敏性疾病。

有效性評(píng)價(jià)

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：以蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果≥“+”為診斷界值，變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生臨床綜合特異性診斷和蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)均為陽(yáng)性者431例，均為陰性者410例，此時(shí)蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)靈敏度為95.99%(95%可信區(qū)間為94.18%～97.81%)，特異度為84.36%(95%可信區(qū)間為81.13%～87.59%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.01%，陰性預(yù)測(cè)值為95.79%，準(zhǔn)確度為89.95%。以蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果≥“++”為診斷界值，變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生臨床綜合特異性診斷和葎草花粉皮內(nèi)試驗(yàn)均為陽(yáng)性者356例，兩者均為陰性者473例，此時(shí)蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)靈敏度為79.29%(95%可信區(qū)間為75.54%～83.04%)，特異度為97.33%(95%可信區(qū)間為95.89%～98.76%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.48%，陰性預(yù)測(cè)值為83.57%，準(zhǔn)確度為88.66%(表1～3)。

ROC曲線(xiàn)分析：ROC曲線(xiàn)下面積為0.956，95%可信區(qū)間為(0.943～0.970)(圖1)。

次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：以蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果≥“+”為診斷界值，蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)和sIgE檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性者379例，兩者均為陰性者40例，蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)靈敏度為95.23%(95%可信區(qū)間為93.13%～97.32%)，特異度為45.98%(95%可信區(qū)間為35.50%～56.45%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.8897%，陰性預(yù)測(cè)值為67.80%，準(zhǔn)確度為86.39%。以蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果≥“++”為診斷界值，蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)和sIgE檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性者314例，均為陰性者84例，蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)靈敏度為78.89%(95%可信區(qū)間為74.89%～82.90%)，特異度為96.55%(95%可信區(qū)間為92.72%～100.00%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99.05%，陰性預(yù)測(cè)值為50.00%，準(zhǔn)確度為82.06%(表4～6)。

表1　皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果與臨床綜合診斷比較Table 1　Comparison between intradermal test and clinical integrated diagnoses　(例)

表2　蒿屬皮內(nèi)試驗(yàn)反應(yīng)≥“+”為診斷界值的診斷價(jià)值(以變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生臨床綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn))Table 2　Diagnostic value of intradermal test ≥“+” as the cutoff (Using clinical integrated diagnoses as golden standards)

表3　蒿屬皮內(nèi)試驗(yàn)反應(yīng)≥“++”為診斷界值的診斷價(jià)值(以變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生臨床綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn))Table 3　Diagnostic value of intradermal test ≥“++” as the cutoff (Using clinical integrated diagnoses as golden standards)

圖1蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果的ROC曲線(xiàn)

Fig1Receiver operatin gcharacteristic curve of intradermal test withArtermiapollen extract

探索性研究：蒿屬花粉血清sIgE陽(yáng)性組中，血清sIgE水平與蒿屬花粉變應(yīng)原注射液原液1∶1000稀釋液陽(yáng)性反應(yīng)程度等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.68728(P<0.0001)(表7)，在α=0.05水準(zhǔn)下可以認(rèn)為血清sIgE水平與皮試液的陽(yáng)性反應(yīng)程度存在正相關(guān)。

表4　皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果與血清特異性IgE結(jié)果比較Table 4　Comparison between intradermal test and serum sIgE results

表5　皮內(nèi)試驗(yàn)反應(yīng)≥“+”為診斷界值的診斷價(jià)值(以特異性IgE為金標(biāo)準(zhǔn))Table 5　Diagnostic value of intradermal test ≥ “+” as the cutoff (Using sIgE as golden standards)

表6　皮內(nèi)試驗(yàn)反應(yīng)≥“++”為診斷界值的診斷價(jià)值(以特異性IgE為金標(biāo)準(zhǔn))Table 6　Diagnostic value of intradermal test ≥ “++” as the cutoff (Using sIgE as golden standards)

安全性分析

所有1043例受試者中，與蒿屬花粉變應(yīng)原相關(guān)的不良反應(yīng)有74例，其中73例出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，占總?cè)藬?shù)的7.01%，不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率最多的是注射部位持續(xù)紅腫超過(guò)24 h，共38例，占總?cè)藬?shù)的3.64%；其次為注射部位硬結(jié)，共28例，占總?cè)藬?shù)的2.68%。其他局部不良反應(yīng)還有遠(yuǎn)離皮試部位的瘙癢、紅斑和風(fēng)團(tuán)，分別有3例、2例和2例，分別占總?cè)藬?shù)的0.28%，0.19%和0.19%。

僅有1例受試者在進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)后出現(xiàn)與蒿屬花粉變應(yīng)原相關(guān)的全身性不良反應(yīng)，表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流涕，癥狀為一過(guò)性，該患者葎草花粉、圓柏花粉皮內(nèi)試驗(yàn)分別為“+++”和“++++”。

討　　論

蒿屬花粉是中國(guó)北方地區(qū)的重要致敏花粉，除了可引起季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)性鼻結(jié)膜炎癥狀外，近一半的夏秋季花粉癥患者有可能在首次發(fā)病的9年內(nèi)發(fā)展為季節(jié)性過(guò)敏性哮喘。因此，尋求阻止和干預(yù)夏秋季花粉過(guò)敏性鼻炎向哮喘發(fā)展的時(shí)機(jī)與方法非常重要。世界衛(wèi)生組織在關(guān)于過(guò)敏性疾病免疫治療的指導(dǎo)性文件中指出[14]，特異性免疫治療是目前唯一能夠阻止過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的治療方法，其療效一般在開(kāi)始治療后的1～3年可顯現(xiàn)，且治療時(shí)間需持續(xù)3～5年。由此可見(jiàn)，治療前的正確診斷與數(shù)年后的療效密切相關(guān)。

過(guò)敏原特異性診斷包括體內(nèi)和體外試驗(yàn)。體內(nèi)試驗(yàn)包括皮膚試驗(yàn)和過(guò)敏原激發(fā)試驗(yàn)，體外試驗(yàn)包括血清sIgE檢測(cè)。嚴(yán)格上講，只有規(guī)范的激發(fā)試驗(yàn)才是過(guò)敏原診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及實(shí)驗(yàn)室設(shè)備要求較高，無(wú)法在臨床上廣泛開(kāi)展。皮膚試驗(yàn)迄今應(yīng)用已逾百年，因其簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、相對(duì)安全仍常規(guī)用于臨床。Phadia公司Uni-CAP過(guò)敏原檢測(cè)系統(tǒng)是國(guó)際上公認(rèn)的最權(quán)威體外變應(yīng)原診斷方法之一，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道皮膚試驗(yàn)與體外血清sIgE檢測(cè)有較好的相關(guān)性[15-17]。

臨床上，只有綜合考慮變態(tài)反應(yīng)性疾病的病史、癥狀和體征、過(guò)敏原體內(nèi)試驗(yàn)、體外試驗(yàn)等方面才能得出準(zhǔn)確的變應(yīng)原特異性診斷。因此，本研究將臨床病史、癥狀和體征、血清sIgE檢測(cè)相結(jié)合作為蒿屬花粉過(guò)敏特異性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)蒿屬花粉變應(yīng)原注射液原液1∶1000稀釋液皮內(nèi)試驗(yàn)診斷蒿屬花粉過(guò)敏的臨床應(yīng)用價(jià)值。而以Uni-CAP系統(tǒng)血清sIgE檢測(cè)結(jié)果為次要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，衡量蒿屬花粉變應(yīng)原原液 1∶1000稀釋液皮內(nèi)試驗(yàn)診斷蒿屬花粉過(guò)敏的臨床價(jià)值。

本研究中，以變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生臨床綜合特異性診斷結(jié)果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并以皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果≥“+”和≥“++”作為診斷界值，計(jì)算出皮內(nèi)試驗(yàn)的靈敏度分別為95.99%和79.29%，特異度分別為84.36%和97.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為85.01%和96.48%，陰性預(yù)測(cè)值分別為95.79%和83.57%，準(zhǔn)確度分別為89.95%和88.66%。由此所見(jiàn)，不論采用“+”還是“++”作為皮內(nèi)試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，蒿屬變應(yīng)原注射原液1∶1000稀釋液皮內(nèi)試驗(yàn)診斷蒿屬花粉過(guò)敏的準(zhǔn)確度均有接近90%。以≥“+”為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)敏感度較高，而以≥“++”為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)特異度較高。

表7　不同水平特異性IgE陽(yáng)性組皮膚試驗(yàn)反應(yīng)程度Table 7　Intradermal test results in serum sIgE positive groups　[n(%)]

*臨床上變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)直徑<5 mm，但接近5 mm時(shí)判斷為“±”，表示可疑陽(yáng)性

ROC曲線(xiàn)下面積可以綜合評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度，通過(guò)檢驗(yàn)總體ROC曲線(xiàn)下面積是否等于0.5來(lái)評(píng)價(jià)某診斷試驗(yàn)是否有價(jià)值。本試驗(yàn)曲線(xiàn)下面積為0.956，95%可信區(qū)間為(0.943～0.970)，因此可以認(rèn)為蒿屬花粉變應(yīng)原原液1∶1000稀釋液皮內(nèi)試驗(yàn)診斷蒿屬花粉過(guò)敏的臨床應(yīng)用診斷價(jià)值較高。

另外，再以Phadia Uni-Cap sIgE診斷作為次要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)檢查結(jié)果與蒿屬花粉變應(yīng)原sIgE診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果≥“+”為診斷界值時(shí)特異度為45.98%，以皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果≥“++”為診斷界值時(shí)特異度為96.55%。相對(duì)變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，以sIgE檢測(cè)作標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)的特異度較低，僅為46%。sIgE為0級(jí)的患者，其蒿屬花粉皮試陽(yáng)性“+”者44例，“++”者3例。同樣，皮內(nèi)試驗(yàn)陰性者中，也有17例sIgE陽(yáng)性。

皮內(nèi)試驗(yàn)在低反應(yīng)水平時(shí)與體外試驗(yàn)結(jié)果不一致的常見(jiàn)原因可為護(hù)士操作誤差。傳統(tǒng)認(rèn)為，皮內(nèi)試驗(yàn)敏感性高，但易出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。假陽(yáng)性反應(yīng)與皮試操作者技術(shù)、變應(yīng)原浸液濃度和生物效價(jià)、患者皮膚反應(yīng)狀態(tài)及皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界定等因素有關(guān)[18]。本研究皮內(nèi)試驗(yàn)由5位護(hù)士操作，由于操作手法存在誤差，可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。但隨著皮試反應(yīng)強(qiáng)度的增加，皮內(nèi)試驗(yàn)與體外試驗(yàn)的一致性明顯增加，診斷的準(zhǔn)確度也增加。單純應(yīng)用蒿屬花粉皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)，如選擇皮內(nèi)試驗(yàn)≥“++”為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，誤診可能性明顯減小，特異度可提升至96%左右。

與皮內(nèi)試驗(yàn)相比，單純應(yīng)用Phadia UniCAP系統(tǒng)診斷蒿屬花粉癥的敏感度略低于皮內(nèi)試驗(yàn)，但特異度高，診斷準(zhǔn)確率與皮內(nèi)試驗(yàn)相近。在以往研究中，當(dāng)以蒿屬花粉皮試≥“+”為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，特異性IgE檢測(cè)的假陽(yáng)性率比皮內(nèi)試驗(yàn)低，但也高達(dá)22.7%[8]。特異性IgE假陽(yáng)性的原因與檢測(cè)所用變應(yīng)原質(zhì)量、試驗(yàn)操作人員技術(shù)、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界定等因素有關(guān)。另外，血清sIgE陽(yáng)性而皮試陰性的原因可能是部分納入研究的患者正在進(jìn)行蒿屬花粉免疫治療，免疫治療可使皮膚對(duì)相應(yīng)變應(yīng)原的反應(yīng)性降低[19]。另外，受試者年齡與皮膚反應(yīng)部位也可影響皮膚試驗(yàn)的結(jié)果，有文獻(xiàn)報(bào)告幼兒和大于50歲個(gè)體的皮膚反應(yīng)性降低，上臂肘窩處的皮膚比腕部敏感，尺側(cè)皮膚較外側(cè)敏感，上背部的皮膚比下背部敏感[20-21]。

在蒿屬花粉sIgE陽(yáng)性組中，sIgE水平與蒿屬花粉變應(yīng)原皮試液陽(yáng)性反應(yīng)程度的等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.68728，在α=0.05水準(zhǔn)下可以認(rèn)為sIgE水平與皮試液的陽(yáng)性反應(yīng)程度存在正相關(guān)。

本研究安全性結(jié)果來(lái)源于1043例接受20種常規(guī)變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)的患者，其中有115例在皮內(nèi)試驗(yàn)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，但要明確不良反應(yīng)究竟是由哪種變應(yīng)原所致較困難。本研究共有74例出現(xiàn)與蒿屬花粉變應(yīng)原有關(guān)的不良反應(yīng)，其中1例為全身不良反應(yīng)，同時(shí)合并葎草花粉、圓柏花粉過(guò)敏。因此，同時(shí)進(jìn)行包括多種夏秋季花粉等強(qiáng)變應(yīng)原在內(nèi)的20種變應(yīng)原皮內(nèi)試驗(yàn)可能是發(fā)生全身不良反應(yīng)的原因。

綜上所述，蒿屬花粉變應(yīng)原注射原液1∶1000稀釋液具有操作簡(jiǎn)單、安全、高靈敏度、高特異性的優(yōu)點(diǎn)，可用于蒿屬花粉引起的過(guò)敏性疾病的輔助診斷，還可為特異性脫敏治療提供可靠的客觀依據(jù)。

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