龐連晶 符思

1 典籍回顧

1.1 非酒精性脂肪肝的中醫(yī)認識

祖國醫(yī)籍中并無非酒精性脂肪肝之病名，中醫(yī)認為此病屬于“脅痛”、“積聚”、“痰證”、“肥氣病”、“濕阻”等病證范疇。明·龔信[1]在《古今醫(yī)鑒·脅痛》說：“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào)……或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛?！薄夺t(yī)學(xué)傳燈·積聚癥瘕痃僻痞塊》曰：“僻者，隱在兩脅之間，時痛時止，故名曰癖，痰與氣結(jié)也?！薄峨y經(jīng)》云“肝之積，名曰肥氣”。唐宗海在《血證論·臟腑病機論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷?！备螢轱L(fēng)木之臟，主疏泄，具有保持全身氣機疏通調(diào)達，通而不滯，散而不郁的作用，周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》謂：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞也”，“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。大腸為傳化之腑，腑之最下，糟粕匯集之所，主傳化糟粕，具有瀉而不藏，以通為用的特點?！鹅`樞·經(jīng)脈》說肝所生病可表現(xiàn)出“飧泄、遺尿、閉隆”等，說明二便的通順與肝是有關(guān)的；大腸所生病可出現(xiàn)目黃、口干，這又是大腸的病影響到肝所致。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，肝氣條達則五臟安和，大腸對調(diào)控肝的生理機能具有重要的作用，治療上肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主。

1.2 肝與大腸相通理論

《五臟穿鑿論》記載“臟腑別通”理論，表現(xiàn)出陰陽、手足、臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的相通關(guān)系?！案闻c大腸相通”，理論源于明代李梃之《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通。此合一之妙也。”《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！边\氣學(xué)說之開闔樞認為：太陽與太陰、陽明與厥陰、少陽與少陰互傳?！岸掀嫜ā崩碚揫2]認為：肝與大腸相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通。殷克敬[3]認為在陽闔、陰闔中，陽明主氣之內(nèi)蘊，為精氣化源之地；厥陰主陰氣的涵藏，為陰血涵蓄之所，二者共同完成人體氣血精微物質(zhì)的吸收、貯藏和利用過程。大腸的傳導(dǎo)全賴肝氣的疏泄。吳鞠通在《溫病條辨》中多次提到肝對二便有協(xié)調(diào)作用，亦即足厥陰經(jīng)與手陽明經(jīng)相通之意。

肝為風(fēng)木之臟，性喜條達，具有疏調(diào)人體氣機，推動血液和津液運行等作用。肝的疏泄功能對全身各臟腑的氣機升降起著平衡、協(xié)調(diào)作用，主要通過協(xié)調(diào)脾胃氣機升降而完成，使清陽之氣升以助脾的運化，濁陰之氣下降以助胃的受納腐熟以及大腸的傳導(dǎo)排泄，清升濁降，魄門啟閉有常，又促進了氣機的和暢順達。張錫純[4]說：“大便不通，是以胃氣不下降，而肝火之上升沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇。是治此證者，當(dāng)以通其大便為要務(wù)，迫服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣?！?/p>

漢代·王充《論衡》中說：“欲得長生，腸中常清，欲得不死，腸中無滓”，丹溪受王充的啟示，倡“倒倉法”，他在《格致余論·倒倉法》中說：“腸胃為市，以其無物不有，而谷為最多，故謂之倉，若積谷之室也。倒者，傾去積舊而滌濯，使之潔凈也……糟粕之余，停痰瘀血互相糾纏，日積月深，郁結(jié)成聚……發(fā)為癱瘓……為無名奇病。”朱丹溪主張用“倒倉法”[5]的意義，就是在于及時排出腸胃中的糟粕留毒，保持腸胃的清潔，從而減少疾病，延緩衰老，正如《靈樞·天年》中說：“六腑化谷，津液布揚，各如其常，故以長久?！?/p>

總之，“肝與大腸相通”理論是一種整體觀的學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)，比較概括地闡述了臟與腑之間陰陽、手足、經(jīng)絡(luò)等諸多因素間的相互關(guān)系。當(dāng)某一臟腑有病，在其發(fā)生、發(fā)展過程中，可以影響到另一臟腑，相互傳變。治療非酒精性脂肪肝時，切勿局限病位，注意調(diào)肝而治大腸，調(diào)大腸而治肝，或肝與大腸并調(diào)。

2 臨床經(jīng)驗

符思教授認為導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的因素很多，如情志不暢、嗜食肥甘厚味、久坐久臥等，但不論何種原因，其病位主要在肝，與脾、腎密切相關(guān)。初起病性可表現(xiàn)為單純實證，隨著疾病發(fā)展多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楸咎摌?biāo)實，脾失健運是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)并貫穿于全過程，而痰濁血瘀則為相應(yīng)的病理產(chǎn)物，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，沉積于肝，發(fā)為本病[6]。診斷上辨證與辨病相結(jié)合，病機上強調(diào)本虛與標(biāo)實之別，治療上強調(diào)抓主癥分階段論治，早期癥狀不明顯，以肝郁氣滯脾虛為主，給予疏肝理氣健脾治療，常用自擬加味三香湯加減治療；中期以悶為主癥，符思教授一般在加味三香湯基礎(chǔ)上加佩蘭、陳皮、半夏等健脾祛濕化痰；晚期以痛為主癥，符思教授常以自擬化濁祛瘀方為主加減，用紅景天、仙靈脾、丹參、郁金、決明子、虎杖等藥化濁祛瘀，健脾補腎。

符思教授臨證始終注意大便的通暢，使邪有出路，根據(jù)“肝與大腸相通”理論，應(yīng)用化濁祛瘀方治療非酒精性脂肪肝，使肝與大腸同調(diào)，臨床收到良好效果?；瘽犰铕龇?紅景天、仙靈脾、丹參、柴胡、郁金、決明子、虎杖、山楂等)，君藥：紅景天，為藏藥，具有明顯的抗衰老，抗缺氧，抗疲勞，提高免疫力、活血化瘀等作用，具有與人參、刺五加相似的滋補強壯，扶正固本的功能，明代李時珍《本草綱目》記載“紅景天，本經(jīng)上品，祛邪惡氣，補諸不足”是“已知補益藥中所罕見”，近年來國內(nèi)外的學(xué)者提出了紅景天具有類似人參“扶正固本”的“適應(yīng)原樣”的作用。臣藥：丹參、郁金、柴胡，山楂，柴胡舒肝理氣，《本經(jīng)》云：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，丹參活血祛瘀，對瘀血所致的積聚有活血消徴的作用?！币嘣疲骸爸餍母剐皻狻疅岱e聚；破癥除瘕，二者合用，奏疏肝理氣，活血化瘀之；郁金祛瘀止痛，行氣散結(jié)，疏泄肝氣郁結(jié)，化濕去濁邪；山楂消食化痰，散瘀行滯?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“山楂，若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤和平也。”佐藥：決明子、虎杖，清熱解毒，利濕化濁，通便，使邪從大便而去。使藥：仙靈脾，歸肝腎經(jīng)，補腎壯陽，陽化祛濕化濁，全方共奏活血化瘀、通腑降濁之效。

非酒精性脂肪肝是一個動態(tài)發(fā)展、可逆性疾病，治療時需注意本病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中病因病機的變化，分階段施以合理的辨證，做到未病先防，既病防變，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，在肝內(nèi)病變進一步演變?yōu)橛不郧叭钥刹糠值玫侥孓D(zhuǎn)。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究看“肝與大腸相通”

早在80年前Hoefert首次描述了慢性肝病患者腸道菌群種類的改變，揭示了腸道微生物在“肝—腸軸環(huán)”中的作用，1998年Marshall提出“腸—肝軸”概念，腸道微環(huán)境在肝臟多種疾病發(fā)病中的重要作用受到越來越多關(guān)注。大量研究證實腸道微環(huán)境引發(fā)的腸源性內(nèi)毒素血癥在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)“二次打擊”中的關(guān)鍵作用[7-8]腸道微環(huán)境作用啟動NASH發(fā)病并導(dǎo)致疾病進展惡化，腸道微環(huán)境通過影響脂質(zhì)代謝途徑啟動肝細胞的脂肪沉積，參與了非酒精性脂肪肝的早期發(fā)病；并通過“腸—肝軸”作用誘發(fā)炎癥反應(yīng)啟動氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化引發(fā)肝細胞損傷，最終導(dǎo)致NASH惡化進展。腸道微環(huán)境通過“腸道菌群異?！c黏膜通透性增加—腸菌異位—革蘭陰性菌的脂多糖(LPS)入血—腸源性內(nèi)毒素血癥—肝細胞氧化應(yīng)激—炎癥損傷/壞死”的“腸—肝”途徑導(dǎo)致脂肪性變性的肝細胞發(fā)生炎癥損傷[9]。戴鑫等[10]研究表明腸道黏膜上皮細胞ZO-1蛋白的表達與非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)的發(fā)生和發(fā)展?fàn)顩r密切相關(guān)，為“腸—肝軸”機制解釋的發(fā)生發(fā)展提供新的證據(jù)。研究[11-12]發(fā)現(xiàn)部分腸道細菌通過直接作用于宿主食物，產(chǎn)生多糖、短鏈脂肪酸、內(nèi)源性乙醇，增加腸道能量的吸收，促進肝臟甘油三酯的從頭合成。腸道微環(huán)境機制能夠一元化闡明代謝性綜合征相關(guān)的NASH以及非代謝性綜合征相關(guān)的NASH的發(fā)病。

國內(nèi)學(xué)者觀察到部分NAFLD發(fā)病與慢性腸道炎癥密切相關(guān)[13]。許臘梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)NAFLD大鼠小腸上皮細胞間緊密連接蛋白Occludin的表達下降，緊密連接明顯縮短，提示腸道機械屏障受損在NAFLD的病理生理機制中發(fā)揮一定的作用。戴鑫等[15]認為腸道屏障功能的4大方面機械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障相互密切聯(lián)系，并且與NAFLD之間的關(guān)系也密不可分。王峻瑤等[16]認為腸道菌群紊亂和腸壁通透性增加等通過免疫反應(yīng)介導(dǎo)，可促進非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生和發(fā)展。胡錦華等[17]實驗證實慢性肝損傷確實影響了整個腸段腸道正常菌群的生長，雙歧桿菌、乳桿菌、類桿菌和梭菌生長受抑制。史文麗等[18]采用通利酒毒，加快乙醇的清除；疏肝健脾，維持腸道正常運動功能；活血化痰，保護腸道黏膜屏障及扶正補虛，干涉乙醇誘導(dǎo)的腸道通透性增加等方法防治酒精性肝病引起的腸通透性改變?？梢?，腸道微環(huán)境作用的發(fā)現(xiàn)和證實為治療NASH開啟重要途徑。

4 小結(jié)

近年來，NAFLD的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，中醫(yī)藥治療本病的機制尚需進一步研究?；诠盼墨I對“肝與大腸相通”理論的論述及肝與大腸的生理、病理等特點，臨床辨證治療時肝病可疏通大腸，大腸病可平肝經(jīng)為主。通過對導(dǎo)師符思教授臨床經(jīng)驗總結(jié)及現(xiàn)代研究對“肝與大腸相通”理論的認識，NAFLD與腸道微生態(tài)關(guān)系是一個失衡狀態(tài)下相互影響的惡性循環(huán)，而微生態(tài)療法調(diào)節(jié)“肝—腸”成為治療NAFLD的治療策略之一，修復(fù)腸道微環(huán)境可能是治療NAFLD的關(guān)鍵途徑，腸道屏障功能能否成為治療NAFLD的新靶點，化濁祛瘀方在“兩次打擊”中的調(diào)節(jié)作用及能否通過改善腸道菌群結(jié)構(gòu)、腸道易位、腸粘膜屏障保護機制治療NAFLD值得進一步探索。

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