寧 沛

(河北省曲周縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 曲周 057250)

近年來，對于消渴的辨證已不局限于三消分證、陰虛燥熱、氣陰兩虛學(xué)說，從脾論治、從肝論治、從毒論治的觀點(diǎn)也開始被大家接受并應(yīng)用。筆者結(jié)合臨床總結(jié)出消渴從肝論治六法，體會如下。

1 從肝論治的理論依據(jù)

肝體陰而用陽，性喜疏泄條達(dá)而惡抑郁遏止。其應(yīng)春陽升發(fā)之氣，化生少火，即“少火生氣”，乃生理之常。若邪擾肝臟，郁而化火，火邪內(nèi)淫，傷陰耗氣，五臟失稟，雖強(qiáng)食而不充饑，引飲而不救渴，即“壯火食氣”，乃病理之變[1]。清·黃坤載在《四圣心源》中指出“消渴者，足厥陰之病也。厥陰風(fēng)木與少陽相火，相為表里。風(fēng)木之性，專欲疏泄……疏泄不遂……則相火失其蟄藏”。

臨床所見消渴患者，多在發(fā)病前有不同程度的精神創(chuàng)傷，或思慮過度，或素體性情急躁易怒，既病后憂心忡忡，甚至飲食不安，徹夜不寐或寐則夢擾。情志所傷，肝失疏泄，郁而化火。肝與肺由經(jīng)脈相連，肝經(jīng)上行貫隔而注于肺。木火刑金，肺陰被耗，肺失治節(jié)，故出現(xiàn)口干咽燥、大渴引飲、尿多等上消見癥；木易克土，肝火犯胃，則胃火熾盛，津液大傷，故有消谷善饑、大便秘結(jié)、體瘦等中消見癥；肝腎同源，木火亢旺，子病及母，消灼腎陰，腎陰受損，則封藏失職，約束無權(quán)，故有尿頻量多、混濁如膏、腰腿痠軟等下消見癥。肝主疏泄，又主藏血，對全身的血液運(yùn)行起調(diào)節(jié)作用。消渴日久不愈，患者肝氣郁滯或氣郁化火灼津均可致血瘀，而血瘀又可作為新的致病因素，使消渴加重或直接導(dǎo)致多種消渴變證的產(chǎn)生。瘀血阻于腦絡(luò)，則出現(xiàn)中風(fēng)偏癱、口眼斜、健忘癡呆等；瘀血阻于心脈，則出現(xiàn)胸痹心痛、心悸、怔忡等；瘀血阻于腎絡(luò)，則出現(xiàn)腰痛、水腫、尿濁或尿血、癃閉等；瘀血阻于目竅，目絡(luò)瘀阻，精血不能上承于目，則出現(xiàn)視物模糊、兩目干澀、視力減退或內(nèi)障目盲等；瘀血阻于四肢脈絡(luò)，則出現(xiàn)肢體麻木疼痛，甚至肢體末端失去血液滋養(yǎng)，發(fā)生腳趾壞疽、肉潰骨脫[2]。

2 治肝六法及用藥規(guī)律

2.1 疏肝法 即順其條達(dá)暢茂之性而疏理之。常用藥：柴胡、香附、青皮、川楝子、佛手、薄荷等。秦宗昌[1]應(yīng)用疏肝降糖湯(藥物組成：柴胡、白術(shù)、茯苓、佛手、薄荷、山藥、炙甘草)治療消渴早期和隱匿期有肝郁脾虛見癥者。呂仁和教授應(yīng)用加味四逆散(藥物組成：柴胡、枳實、枳殼、赤芍藥、白芍藥、生甘草)治療消渴各種并發(fā)癥[3]。李良[4]應(yīng)用逍遙散加味(藥物組成：柴胡、當(dāng)歸、白芍藥、薄荷、玉竹、瓜蔞、甘草、黃芪、牡丹皮、雞內(nèi)金)疏肝解郁、調(diào)和肝脾、益氣化瘀、滋陰清熱治療消渴。王鋼柱等[5]應(yīng)用中藥制劑胰島生系列(藥物組成：佛手、柴胡、荔枝核、葛根、荷葉、白芍藥、枸杞子、山茱萸等)治療。

2.2 清肝法 針對肝經(jīng)郁熱而設(shè)。常用藥：牡丹皮、梔子、黃芩、龍膽草等。魏軍平等[6]應(yīng)用《沈氏尊生書》的清肝湯加減(藥物組成：牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、菊花、密蒙花、黃精、何首烏、柴胡、生龍骨、生牡蠣)治療消渴。秦宗昌[1]應(yīng)用清肝降糖湯(藥物組成：龍膽草、牡丹皮、梔子、生地黃、柴胡、黃芩、烏梅、川楝子、生石膏、知母)治療消渴熱盛而陰虛不明顯者。陳進(jìn)[7]應(yīng)用清肝瀉火湯(藥物組成：黃連、梔子、葛根、黃芩、天花粉、麥門冬、大黃、生地黃、牡丹皮、知母等)治療消渴。

2.3 斂肝法 《素問·臟氣法時論》指出“肝苦急，急食甘以緩之”，“酸斂之”。常用藥：白芍藥、五味子、麥門冬、玄參、烏梅等。王宗根[8]應(yīng)用甘芍降糖片(甘草、白芍藥煎汁濃縮成浸膏，再烘干壓制成棕色全浸膏片)治療消渴。于志強(qiáng)等[9]應(yīng)用酸瀉肝木法，方用白芍藥15 g、烏梅15 g、黃連10 g、天花粉15 g、柴胡10 g、玉竹15 g、石斛15 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、甘草10 g加減治療消渴。孫佳慶[10]應(yīng)用生白芍藥30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、熟地黃30 g、玄參20 g、玉竹20 g、生山藥20 g、麥門冬15 g治療消渴。李壽森[11]應(yīng)用以酸勝甘法治療消渴，藥用五味子30 g、丹參30 g、山茱萸30 g、黃芪40 g。

2.4 補(bǔ)肝法 適用于陰虛明顯之證。《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》指出“下虛者，必從肝治，補(bǔ)腎滋肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也”。祝諶予[12]應(yīng)用一貫煎治療陰虛燥熱型消渴。呂仁和[13]應(yīng)用養(yǎng)陰柔肝湯(藥物組成：生地黃20 g，麥門冬10 g，玄參10 g，何首烏10 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，丹參20 g，枳殼10 g，枳實10 g，黃連10 g，梔子10 g)和滋陰潛陽湯(藥物組成：生地黃30 g，玄參15 g，何首烏15 g，麥門冬10 g，牛膝20 g，生石決明30 g，珍珠母30 g，黃芩10 g，黃柏6 g，葛根20 g，天花粉20 g)治療消渴陰虛肝旺證。秦宗昌[1]應(yīng)用滋肝降糖湯(藥物組成：生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、烏梅、牡丹皮、酸棗仁、菟絲子、夏枯草、何首烏、杜仲)治療消渴陰虛明顯者。魏軍平等[6]應(yīng)用《醫(yī)宗金鑒》之補(bǔ)肝湯(藥物組成：熟地黃、白芍藥、當(dāng)歸、天門冬、麥門冬、木瓜、川芎、酸棗仁、炙甘草)治療消渴。楊善棟[14]應(yīng)用《醫(yī)宗己任篇》之滋水清肝飲加減(藥物組成：黃芪30 g，生地黃30 g，山藥30 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，梔子12 g，當(dāng)歸12 g，白芍藥12 g，玄參12 g，淫羊藿 12 g，牡丹皮9 g，蒼術(shù)9 g，柴胡9 g)治療消渴。

2.5 暖肝法 用治肝寒氣郁型消渴，證見口渴喜熱飲，消谷善饑，胸脅滿悶，思眠，疲倦乏力，視物昏花，時吐清涎，大便或溏，小便頻數(shù)，舌淡嫩苔薄白，脈弦無力。季雁浩[15]應(yīng)用逍遙散加附子、吳茱萸、肉桂等治療消渴。

2.6 活血法 又名調(diào)肝活血法，指在調(diào)肝的同時，應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)藥物以防治消渴變證。祝諶予常應(yīng)用香附、木香、赤芍藥、當(dāng)歸、五靈脂等疏肝調(diào)氣化瘀之品治療消渴[16]。游柏穩(wěn)等[17]應(yīng)用疏肝活血方(藥物組成：柴胡、白芍藥、川楝子、蒺藜、山藥、蒼術(shù)、玄參、葛根、麥芽、丹參、益母草、地龍)治療消渴。李瑾等[18]應(yīng)用調(diào)肝活血法(藥物組成：丹參、郁金、川芎、玫瑰花、桃仁、三七、水蛭等)治療消渴。呂仁和應(yīng)用疏肝化瘀之桃紅化瘀飲[藥物組成：柴胡10 g，赤芍藥30 g，白芍藥20 g，枳殼6 g，枳實6 g，丹參30 g，桃仁20 g，當(dāng)歸10 g，五味子(打)10 g，茵陳20 g，水紅花子10 g，生地黃15 g，黃精30 g]治療消渴脂肪肝[13]。楊秀蘭等[19]應(yīng)用柔肝化瘀、益氣養(yǎng)陰法(藥物組成：柴胡、白芍藥、香附、益母草、黃芪、牡丹皮、丹參、生地黃、知母、玉竹、薏苡仁、山藥、甘草等)治療消渴。

小結(jié)消渴從肝論治是臨床行之有效的治療大法之一。疏肝法、清肝法、斂肝法、補(bǔ)肝法、暖肝法及活血法是6種常用的從肝論治方法。臨證必須辨證論治，靈活運(yùn)用調(diào)肝諸法，也可與益氣法、補(bǔ)腎法、健脾法及清胃法等配合組方，方可取得滿意療效。

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