◇馬彬彬

醫(yī)療服務(wù)是關(guān)系到人民群眾生命和健康的重大民生問題。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，特別是全民醫(yī)保制度的實(shí)施，人們就醫(yī)需求得到釋放，醫(yī)療費(fèi)的合理增長是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然規(guī)律。但目前我國醫(yī)療費(fèi)用過快的增長，超出了社會(huì)承受能力和患者的支付意愿，影響了醫(yī)療享有公平與社會(huì)和諧，必須采取強(qiáng)有力措施加以遏制。

一、醫(yī)療費(fèi)不合理上漲的原因

1.醫(yī)療行業(yè)壟斷行為嚴(yán)重

醫(yī)療行業(yè)特別是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般按行政區(qū)劃設(shè)置，承擔(dān)著提供轄區(qū)內(nèi)普遍醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)職能。其經(jīng)費(fèi)來源于政府撥款和醫(yī)療服務(wù)收入，而醫(yī)療服務(wù)收入又主要由醫(yī)保支付，醫(yī)院不需要考慮醫(yī)療產(chǎn)品的銷售和盈利，基本形成了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷局面。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論：市場(chǎng)競爭越激烈，商品價(jià)格會(huì)越低。目前醫(yī)療市場(chǎng)缺乏競爭，因而作為醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院，經(jīng)營意識(shí)和成本核算意識(shí)淡薄，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)上漲。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過度市場(chǎng)化

（1）財(cái)政投入不足。公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)主要來源于政府撥款，不足部分由醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)充。由于各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院被推向市場(chǎng)，大部分經(jīng)費(fèi)只能來源于醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收和藥品加成。醫(yī)院的償付機(jī)制不合理導(dǎo)致醫(yī)院的行為扭曲[1]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有著共同追逐利潤的動(dòng)機(jī)。醫(yī)院在銷售醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品給患者時(shí)，必然會(huì)選擇增加病人的服務(wù)項(xiàng)目、貴重藥品的高加成等來提高經(jīng)濟(jì)效益，并將經(jīng)濟(jì)收益與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤；醫(yī)生則通過合理和不合理兩個(gè)渠道獲得“收入”，助推醫(yī)療費(fèi)上漲。

（2）市場(chǎng)機(jī)制失靈。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論表明：與人們生命安全息息相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)需求價(jià)格彈性小于1，決定了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)主要表現(xiàn)為非價(jià)格競爭。我國公立醫(yī)院運(yùn)行中市場(chǎng)機(jī)制失靈，非價(jià)格競爭被扭曲：醫(yī)院為了贏取更多市場(chǎng)份額，相互攀比，注重規(guī)模數(shù)量發(fā)展，忽視內(nèi)涵建設(shè)，以此證明能夠提供高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，助推超前消費(fèi)和過度醫(yī)療，造成了部分醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)和不公正的市場(chǎng)行為，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益嚴(yán)重錯(cuò)位，掩蓋了非價(jià)格競爭的好處。

3.傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式缺陷

（1）誘導(dǎo)過度醫(yī)療。隨著醫(yī)療保障體系的建立和完善，醫(yī)療消費(fèi)引入第三方支付。目前醫(yī)保支付多以項(xiàng)目、床日、病種等為單位進(jìn)行付費(fèi)，這種支付模式使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益與衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量聯(lián)系緊密，容易誘導(dǎo)過度醫(yī)療。醫(yī)院往往通過分解項(xiàng)目、延長住院天數(shù)、病種路徑跳轉(zhuǎn)等向患者收取不合理費(fèi)用。由于第三方支付的作用，醫(yī)療供給方會(huì)在醫(yī)保支付“大蛋糕”中盡可能地把屬于醫(yī)院的個(gè)體蛋糕做大，致使醫(yī)療費(fèi)用控制難度越來越大。

（2）盲目過度醫(yī)療。醫(yī)療費(fèi)首先由“第三方支付”且即時(shí)結(jié)報(bào)，使患者在消費(fèi)醫(yī)療時(shí)對(duì)服務(wù)價(jià)格不敏感，缺乏搜尋市場(chǎng)最低價(jià)格的激勵(lì)。由于醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱，患者對(duì)質(zhì)量的衡量通常比較模糊[2]，不可能成為好的“購物者”，他們往往通過醫(yī)院的規(guī)模、就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備配置等來選擇就醫(yī)，很可能產(chǎn)生盲目過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向?！暗谌街Ц丁笔窍M(fèi)醫(yī)療與消費(fèi)其他產(chǎn)品和服務(wù)不同的地方，也是醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的重要原因。

4.醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不夠合理

（1）服務(wù)價(jià)格偏低。醫(yī)療行業(yè)有著高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，其產(chǎn)品價(jià)值在醫(yī)療收費(fèi)中應(yīng)該得到充分認(rèn)可。而我國現(xiàn)有醫(yī)療價(jià)格體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)不合理，勞務(wù)價(jià)格偏低，有些服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格不能反映服務(wù)成本，更不能體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，如掛號(hào)費(fèi)和某些手術(shù)費(fèi)收支倒掛等。價(jià)格扭曲導(dǎo)致醫(yī)療行為扭曲，催生了過度醫(yī)療和濫收費(fèi)現(xiàn)象。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循政府規(guī)制下的定價(jià)，按照物價(jià)部門核定價(jià)格收費(fèi)，調(diào)節(jié)機(jī)制不靈，服務(wù)價(jià)格僵滯，對(duì)市場(chǎng)反應(yīng)遲鈍,不能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)。

（2）藥品價(jià)格虛高。藥品價(jià)格虛高是醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的直接原因。醫(yī)院實(shí)行藥品順價(jià)加成銷售制度，“順價(jià)加成”是建立在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上的，進(jìn)價(jià)越高加價(jià)也越高，醫(yī)院得到的利潤就越多。醫(yī)院顯然不會(huì)有“低價(jià)”興趣，只會(huì)熱衷于高價(jià)藥，通過高價(jià)藥品的高加成來增加收入；少數(shù)醫(yī)生則通過“大處方”過度用藥或高價(jià)藥來賺取“回扣”。虛高的藥品價(jià)格是藥品流通各個(gè)環(huán)節(jié)共同作祟的結(jié)果，“以藥養(yǎng)醫(yī)”就是其環(huán)節(jié)之一。

5.信息不對(duì)稱使消極作用放大

醫(yī)療市場(chǎng)不同于一般產(chǎn)品市場(chǎng)，醫(yī)患之間存在“委托——代理”和“信息不對(duì)稱”的市場(chǎng)缺陷[3]。由于患者對(duì)疾病知之甚少，不知道什么治療方法好，也不知道成本信息，故在醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)上醫(yī)療供給方具有引導(dǎo)和創(chuàng)造需求的能力，過多的醫(yī)療資源、昂貴的醫(yī)療技術(shù)手段都能夠找到相應(yīng)需求和使用途徑。目前醫(yī)療費(fèi)不合理上漲的原因之一，就是這種信息不對(duì)稱使消極作用放大的結(jié)果。

二、醫(yī)療費(fèi)不合理上漲的危害

1.醫(yī)患矛盾突出

近來，患者或其家屬?zèng)_擊、打砸醫(yī)院，毆打及殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)患矛盾日趨激化。從經(jīng)濟(jì)角度看，醫(yī)療服務(wù)的根本矛盾在于患者不滿意，主要認(rèn)為服務(wù)太少、質(zhì)量太差、價(jià)格太貴。少數(shù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平低下，故意夸大療效及病情嚴(yán)重程度，從中收取更多不合理費(fèi)用；“回扣”、“紅包”等不正之風(fēng)蔓延，更是在群眾中造成了相當(dāng)惡劣的影響。

2.重疾風(fēng)險(xiǎn)增加

重大疾病往往就診的醫(yī)院級(jí)別較高，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也較大，而級(jí)別高的醫(yī)院醫(yī)保支付比例相對(duì)較低。重大疾病保障機(jī)制的建立，一定程度上減輕了患者的負(fù)擔(dān)，但醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，使患者個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)的絕對(duì)數(shù)仍然很高，沒有得到國家醫(yī)?；菝裾邞?yīng)有的好處和實(shí)惠。他們往往會(huì)耗盡畢生的積蓄，甚至背上沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致整個(gè)家庭陷入困境。同時(shí)隨著醫(yī)療費(fèi)用上漲，看病貴導(dǎo)致人們看不起病，重大疾病發(fā)病率會(huì)更高。

3.醫(yī)療公平下降

醫(yī)療公平需要對(duì)那些最應(yīng)該接受服務(wù)和救治的人進(jìn)行普遍服務(wù)，讓人民群眾都能夠享受基本醫(yī)療。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的健康運(yùn)轉(zhuǎn)直接關(guān)系到廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的公平利用。隨著醫(yī)療保障水平的提高，參?；颊邆€(gè)人支付比例降低，但由于醫(yī)療費(fèi)用的上漲，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)并沒減輕。過高的醫(yī)療費(fèi)用往往會(huì)將低收入及更需要醫(yī)療保障的弱勢(shì)群體排除在服務(wù)范圍之外，有礙醫(yī)療公平享有的權(quán)利。

4.市場(chǎng)效率低下

由于醫(yī)療市場(chǎng)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，在市場(chǎng)交易發(fā)生的前后分別可能引發(fā)“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”，導(dǎo)致市場(chǎng)的無效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取高額利潤，爭相搶購高科技醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，過度利用醫(yī)療資源和服務(wù)，提高了醫(yī)療成本；參保人又過度使用和擠占醫(yī)療資源，加重了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)使用的浪費(fèi)和醫(yī)療市場(chǎng)服務(wù)效率的低下。

三、醫(yī)療費(fèi)不合理上漲的遏制

1.加大衛(wèi)生投入

政府要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，并向基礎(chǔ)醫(yī)療方向傾斜，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。降低醫(yī)療費(fèi)用，無疑防病比治病更有效，基層醫(yī)院較省市級(jí)醫(yī)院控費(fèi)更有效。英國加大基層醫(yī)療投資力度，將衛(wèi)生服務(wù)重心從臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向預(yù)防保健[4]。我國近年來也加大了對(duì)基層公共衛(wèi)生的投入，每年按人頭25元?jiǎng)潛艿洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，用做基層公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。其資金的撥付要把轄區(qū)內(nèi)發(fā)病率、住院率等相關(guān)指標(biāo)作為重要考核內(nèi)容。通過防病投入促進(jìn)降低發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)的發(fā)生。

2.優(yōu)化資源配置

（1）調(diào)整資源結(jié)構(gòu)。政府要在衛(wèi)生資源的規(guī)劃和配置方面發(fā)揮計(jì)劃和引導(dǎo)作用，消解市場(chǎng)壟斷的不利影響。整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼并、組建醫(yī)療集團(tuán)等，提高衛(wèi)生資源利用效率。要加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)，鼓勵(lì)大中專醫(yī)學(xué)生到偏遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村執(zhí)業(yè)行醫(yī)，逐步改變城市醫(yī)療資源相對(duì)過剩、廣大農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的現(xiàn)狀，推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化建設(shè)，切實(shí)解決農(nóng)村居民就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問題。

（2）實(shí)行分類管理。合理劃分營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院，實(shí)行分類管理，促進(jìn)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?？h以下公立醫(yī)院主要解決人民群眾的基本醫(yī)療問題，要真正體現(xiàn)非營利性質(zhì)，以政府規(guī)制為主，實(shí)行財(cái)政全額撥款、收支兩條線管理，避免醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療等趨利行為發(fā)生?？h以上公立醫(yī)院規(guī)模越來越大，政府財(cái)力有限，不可能也不應(yīng)該全部包攬，應(yīng)逐步全面推向市場(chǎng)。實(shí)現(xiàn)投資主體多元化，鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參與醫(yī)院的改制，允許境外資金、管理進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，通過多種渠道融資發(fā)展。

3.合理支付機(jī)制

（1）總額控制預(yù)付?？傤~預(yù)付制度是一種具有控費(fèi)激勵(lì)、控費(fèi)性很強(qiáng)的醫(yī)保支付方式。上海市、江蘇省鎮(zhèn)江市在“總額預(yù)算，彈性管理”方面積極探索，通過控制支付總量來控制服務(wù)的價(jià)格和數(shù)量，激勵(lì)醫(yī)院提供適宜技術(shù)服務(wù)，主動(dòng)降低醫(yī)療成本，都取得了明顯成效[5]。在控制醫(yī)療費(fèi)用使用上，英國還提出給基層全科醫(yī)生以更大的支配權(quán)。由全科醫(yī)生決定患者是否去高一級(jí)醫(yī)院就診，充當(dāng)“醫(yī)療服務(wù)守門人”。借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，可通過價(jià)格杠桿，采取提高基層預(yù)付總額，降低患者自費(fèi)比例，把患者留在基層，控制小病大治，降低醫(yī)療費(fèi)用。

（2）考核評(píng)級(jí)浮動(dòng)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。醫(yī)院特別是公立醫(yī)院經(jīng)營不能以盈利為目的，應(yīng)以“用盡可能低的費(fèi)用維護(hù)健康”作為政策取向[6]，促進(jìn)降低服務(wù)成本和提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)保在實(shí)行總額預(yù)付時(shí)，預(yù)留5%的基金對(duì)醫(yī)療單位服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)安全、患者滿意度等考評(píng)后分級(jí)按比例浮動(dòng)給付。要調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)，其收入分配不能與經(jīng)濟(jì)收益掛鉤，適當(dāng)提升他們的待遇，鼓勵(lì)鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。

4.理順定價(jià)體系

（1）體現(xiàn)醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)要遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律,充分考慮疾病診療活動(dòng)和資源消耗情況，科學(xué)核算醫(yī)療成本，提高成本補(bǔ)償機(jī)制。要重視醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值，適當(dāng)提高掛號(hào)、手術(shù)、診療等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，理順醫(yī)療收費(fèi)的合理性，回歸產(chǎn)品價(jià)格的本來面目。同時(shí)可試行按項(xiàng)目收費(fèi)限價(jià)不定價(jià)，對(duì)基層醫(yī)療單位按床日，對(duì)常見病、多發(fā)病按單病種等包干限價(jià)。

（2）合理藥品定價(jià)。政府要加強(qiáng)對(duì)藥品定價(jià)的監(jiān)管，組織專業(yè)人員對(duì)藥品生產(chǎn)原料成本、技術(shù)研發(fā)、生產(chǎn)制作等價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，合理計(jì)算藥品價(jià)格，防止虛高定價(jià)。推動(dòng)實(shí)行醫(yī)藥分家，取消醫(yī)院門診藥房，徹底切斷醫(yī)生收入與其處方量之間的關(guān)系，打破醫(yī)院對(duì)病人的壟斷和醫(yī)院對(duì)處方的壟斷，從源頭上控制藥價(jià)高導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)上漲。

5.加強(qiáng)信息溝通

要加強(qiáng)政府規(guī)制，建立市場(chǎng)信譽(yù)，以矯正信息不對(duì)稱所致的市場(chǎng)失靈，促進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)品供方——醫(yī)院和買方——患者之間加強(qiáng)信息溝通，緩解信息不對(duì)稱問題。通過政府信息化平臺(tái)，披露醫(yī)療服務(wù)信息，讓人們獲取更多的醫(yī)學(xué)信息，為患者合理選擇醫(yī)療資源提供幫助，給患者及家屬更多自主機(jī)會(huì)。要完善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為和服務(wù)收費(fèi)等考評(píng)制度，利用新聞?shì)浾撏该鞯奶卣骱蛷V泛的影響力，定期對(duì)醫(yī)院服務(wù)和考評(píng)情況進(jìn)行報(bào)導(dǎo)和公布，以監(jiān)督并約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為，克服信息不對(duì)稱帶來的消極影響。

[1]陳秋霖，李玲.控制醫(yī)藥費(fèi)用須有相應(yīng)的配套機(jī)制改革[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2004(05).

[2]毛阿燕，雷海潮，徐欣欣等.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)非價(jià)格競爭的理論研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（12）.

[3]尹愛田，錢東福，程艷敏等.控制醫(yī)院藥品費(fèi)用過高策略的政府行為[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004（12）.

[4]徐偉.國際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示[J].世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇，2010（02）：162-172.

[5]謝春艷，胡善林，孫國幀等.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的探索與經(jīng)驗(yàn)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010（05）.

[6]李玲.健康強(qiáng)國[M].北京：北京大學(xué)出版社，2010.