俞朝陽(yáng) 劉 正 張華芳 邢桂英

(紹興文理學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 紹興312000)

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，引起以慢性高血糖為主要特征的代謝異常綜合癥，這是糖尿病人使用胰島素或口服降糖藥的理論依據(jù).2型糖尿病(T2-DM)除遺傳因素外，其發(fā)病的另一重要因素就是不良的生活方式，如不合理膳食、肥胖與超重、心理失衡等，這些因素易導(dǎo)致胰腺代謝負(fù)荷加重，罹患糖尿病及其并發(fā)癥.當(dāng)前，糖尿病呈低齡化高發(fā)態(tài)勢(shì)，快速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)，使人民的生活水平和生活方式有了極大的改善，特別是發(fā)展中國(guó)家，糖尿病的患病率明顯增加[1].在中國(guó)，不僅糖尿病的發(fā)病率高，而且各種并發(fā)癥呈現(xiàn)出發(fā)生率高、發(fā)生早、發(fā)展快的特點(diǎn)，后果十分嚴(yán)重[2]，無(wú)論是1型糖尿病(T1-DM)還是2型糖尿病，盡管臨床已經(jīng)廣泛使用藥物治療，但總體療效不佳.研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病及其相應(yīng)并發(fā)癥的漫延，與人們的不良生活方式持續(xù)存在及患者明顯的血糖波動(dòng)有密切關(guān)聯(lián)[3]，而飲食與運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施的依從性偏低是其重要原因.本文根據(jù)WHO推薦的行為改變的“5A”方法來(lái)揭示提高飲食與運(yùn)動(dòng)等非藥物治療糖尿病依從性的科學(xué)方法.

1 飲食與運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的重要性日益顯著

合理飲食和適度運(yùn)動(dòng)作為一種良好的生活方式，對(duì)于糖尿病的防治正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用.研究發(fā)現(xiàn),T2-DM常常伴有肥胖，肥胖的T2-DM患者約占T2-DM總數(shù)的80%[4].生活方式干預(yù)的措施，特別是科學(xué)飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于減少糖尿病發(fā)生和發(fā)展最為有效，而且減重越明顯，減重持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，防治效果就越好[5].2006年美國(guó)和歐洲的糖尿病協(xié)會(huì)(ADA/EASD)在T2-DM高血糖治療的共識(shí)聲明中指出，一旦確診有糖尿病，即應(yīng)開(kāi)始以生活方式干預(yù)加二甲雙胍為基礎(chǔ)的抗糖尿病治療[2].據(jù)美國(guó)糖尿病預(yù)防研究(DPP)報(bào)道，分別以FPG,h2PG和HbA1c作為觀察指標(biāo)，比較生活方式干預(yù)、二甲雙胍和安慰劑三者的療效，發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)具有最佳的降糖效果[6]，與中國(guó)的“大慶研究”、芬蘭的糖尿病預(yù)防研究(DPS)結(jié)論一致[7].研究認(rèn)為，科學(xué)飲食有利于防治糖毒性和脂毒性；中等強(qiáng)度的持久性有氧運(yùn)動(dòng)能降低自由基和減輕氧化應(yīng)激[8]，從而緩解胰島素抵抗.最近報(bào)道，肌肉分泌新激素Irisin，而Irisin是一類過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子1α(PGC-1α)依賴的肌因子，可有效減少肥胖和胰島素低抗[9].科學(xué)飲食聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)更能持久地預(yù)防糖尿病，降低心血管危險(xiǎn)因素及全因病死率[10].可見(jiàn)，科學(xué)飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病人的重要性進(jìn)一步增強(qiáng).

2 飲食與運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的依從性明顯偏低

當(dāng)前糖尿病防治工作，特別是在鄉(xiāng)村、社區(qū)基層醫(yī)院主要還是用藥對(duì)癥治療.糖尿病人到醫(yī)院看病，醫(yī)生一般治標(biāo)不治本，藥吃得不少，病卻未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，糖尿病的病因依然存在，因?yàn)楹茈y改變不良生活習(xí)慣，特別是在節(jié)慶日、酒席中，DPP發(fā)現(xiàn)只有50%的依從性.況且某些醫(yī)生，自身也有吸煙、酗酒、肥胖、暴飲暴食等不良生活習(xí)慣，更使糖尿病人感到非常困惑，對(duì)生活方式干預(yù)，特別是對(duì)飲食與運(yùn)動(dòng)的治療措施產(chǎn)生抵觸情緒.這對(duì)當(dāng)前不良的生活方式更是推波助瀾，積習(xí)難返，已經(jīng)成為當(dāng)前糖尿病防治工作中的一個(gè)難點(diǎn)[11].本文從哲學(xué)關(guān)懷、心理等非藥物干預(yù)措施入手，討論提高飲食與運(yùn)動(dòng)治療糖尿病依從性的方法.

3 提高糖尿病人飲食與運(yùn)動(dòng)治療依從性的方法

采用WHO推薦的行為改變“5A”方法，提高糖尿病人飲食與運(yùn)動(dòng)良好生活方式的依從性.

3.1 評(píng)價(jià)(Access)，A1

3.1.1 針對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià).對(duì)糖尿病人病情的評(píng)價(jià)主要表現(xiàn)在以下幾方面：首先診斷是T1-DM還是T2-DM；第二，糖尿病人的血糖升高是以FPG升高為主還是以h2PG升高為主，抑或都升高，以及HbA1c的升高程度；第三，有無(wú)急性或慢性并發(fā)癥；第四，目前正在使用何種降糖藥等.

3.1.2 針對(duì)飲食進(jìn)行評(píng)價(jià).糖尿病人飲食的“質(zhì)”和“量”是否科學(xué).“質(zhì)”主要體現(xiàn)在是否愛(ài)吃甜食或肥肉，是否吸煙、酗酒等；“量”主要體現(xiàn)在是否多吃、貪吃；另外，還需評(píng)價(jià)主食與葷素搭配是否合理，加吃的點(diǎn)心或水果是否過(guò)多等.

3.1.3 針對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià).糖尿病人是否存在久坐少動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過(guò)量、過(guò)勞的現(xiàn)象，有沒(méi)有中等強(qiáng)度的且糖尿病人自己喜歡的運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目，能否達(dá)到每周至少5天、每天至少30分鐘的鍛煉頻度.

3.1.4 針對(duì)心情進(jìn)行評(píng)價(jià).具有良好的心態(tài)十分重要，糖尿病人的人生目標(biāo)是否依然過(guò)高，心理是否還停留在患病前的狀況，不愿改變生活方式，不愿承認(rèn)患糖尿病的事實(shí)；精神壓力是否太大，是否過(guò)于小心、緊張；是否存在急躁、遇事愛(ài)抱怨、發(fā)怒等性格因素，以及由此而造成的失眠或貪睡.若情況比較嚴(yán)重，建議去看心理醫(yī)生.

3.1.5 針對(duì)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià).糖尿病人是否經(jīng)常自學(xué)糖尿病知識(shí)，是否有家用血糖儀、血壓計(jì)，是否通過(guò)測(cè)量血糖、血壓、血脂值來(lái)及時(shí)調(diào)整飲食與運(yùn)動(dòng).

以上五個(gè)方面的評(píng)價(jià)，病初可由醫(yī)生來(lái)評(píng)價(jià)，以后逐漸過(guò)渡到近親評(píng)價(jià)，甚至要學(xué)會(huì)自我評(píng)價(jià)，以明確主要危險(xiǎn)因素，為防治方案提供依據(jù).

3.2 建議(Advise)，A2

即為糖尿病人確立針對(duì)性的防治方案.務(wù)必根據(jù)糖尿病人和高危人群個(gè)體不良生活方式的危險(xiǎn)程度，提出針對(duì)性的一系列建議.

3.2.1 科學(xué)飲食與適當(dāng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)當(dāng)終身堅(jiān)持[12].無(wú)論是T1-DM或T2-DM，還是有沒(méi)有急性或慢性并發(fā)癥，首先都要調(diào)整糖尿病人的生活方式及其行為，特別是針對(duì)飲食與運(yùn)動(dòng)要提出詳細(xì)的改善指標(biāo)，落實(shí)到日常生活中的每一天，并終身堅(jiān)持.這樣才能降低糖尿病或其并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，將預(yù)防關(guān)口前移.

終身堅(jiān)持良好的生活方式無(wú)疑是最基本的干預(yù)措施，能針對(duì)病因取得良好效果，避免藥物對(duì)身體的不良反應(yīng)及對(duì)生活質(zhì)量的不利影響.這種符合生理情況的措施不僅可預(yù)防2型糖尿病，且對(duì)高血壓、血脂異常、肥胖等有效，從而減輕心、腦等血管病變的危險(xiǎn)性，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)整體健康.

3.2.2 科學(xué)飲食與適當(dāng)運(yùn)動(dòng)必須兼顧藥物治療.務(wù)必使糖尿病人了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要，特別是發(fā)生急癥或有繼發(fā)性疾病時(shí)，均應(yīng)在開(kāi)始藥物治療前首先進(jìn)行或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行.筆者發(fā)現(xiàn)，許多糖尿病人因?yàn)槭褂靡葝u素或口服降糖藥后，往往明顯放松飲食與運(yùn)動(dòng)的干預(yù)要求，久坐少動(dòng)，飲食上大魚(yú)大肉，吸煙、酗酒依然.糖尿病人放松生活方式干預(yù)的理由很簡(jiǎn)單，但也很危險(xiǎn).

3.2.3 科學(xué)飲食與適當(dāng)運(yùn)動(dòng)必須循序漸進(jìn)，定期隨訪，切忌操之過(guò)急.針對(duì)糖尿病人存在的各種不良的生活方式，必須定期隨訪糖尿病人和高危個(gè)體，對(duì)其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，對(duì)多方面干預(yù)的內(nèi)容、方式和程度不斷進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)常交流、溝通，循序漸進(jìn)地提高他們的依從性.

3.2.4 科學(xué)飲食與適當(dāng)運(yùn)動(dòng)必須與心理治療和哲學(xué)關(guān)懷相結(jié)合.糖尿病的病因看似簡(jiǎn)單，其實(shí)，糖尿病人的一些不良的飲食與久坐少動(dòng)的生活方式已形成習(xí)慣，往往積習(xí)難改.這與其心理狀態(tài)、生活態(tài)度、文化背景，甚至與其人生觀、世界觀有密切關(guān)聯(lián)，已經(jīng)超越單純的生物醫(yī)學(xué)范疇，必須從健康的人文、心理和哲學(xué)的視野去溫暖、感化糖尿病人的內(nèi)心.因此，心理治療和哲學(xué)關(guān)懷才是提高糖尿病人飲食與運(yùn)動(dòng)依從性的關(guān)鍵.當(dāng)前，許多醫(yī)院倡導(dǎo)人文精神，認(rèn)為“醫(yī)生如果沒(méi)有人文和哲學(xué)這對(duì)翅膀，醫(yī)生不能行醫(yī)，即使勉強(qiáng)去行醫(yī)，也不可能成為大醫(yī)，成為儒醫(yī)，成為名醫(yī)”[13]，這合乎時(shí)代潮流.但是，目前醫(yī)生一般以藥物處方為主，只有少數(shù)醫(yī)生還有一些飲食或運(yùn)動(dòng)的醫(yī)囑，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前糖尿病防治工作的需要.

3.3 患者的認(rèn)同(Agree)，A3

非藥物治療措施，特別是飲食與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，若僅僅讓糖尿病人看到或聽(tīng)見(jiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，關(guān)鍵是要讓其理解并接受，贏得糖尿病人心理的認(rèn)同和配合，才能提高依從性.

3.4 支持(Assist)，A4

據(jù)報(bào)道，以集體形式進(jìn)行生活方式干預(yù)是提高依從性行之有效的方法之一[14].創(chuàng)造環(huán)境和支持體系，相關(guān)部門的政策和環(huán)境的改善，特別是創(chuàng)造鄉(xiāng)村或社區(qū)的支持性環(huán)境，給糖尿病人和高危個(gè)體提供了保健指導(dǎo)和技能支持，許多明顯引起血糖升高的因素得到及時(shí)的勸阻、忠告或警示.這是糖尿病非藥物治療的基礎(chǔ)平臺(tái)，尤為重要.如社區(qū)糖尿病人俱樂(lè)部，內(nèi)設(shè)多種支持系統(tǒng)，包括健康知識(shí)專題講座、健康心理或哲學(xué)關(guān)懷卡片、專家與糖尿病人之間面對(duì)面的談話或不見(jiàn)面的QQ群，糖尿病人相互交流以及墻報(bào)、書(shū)籍等知識(shí)支持；以谷物、膳食纖維為主的食物支持；家用血糖儀、血壓計(jì)等的檢測(cè)儀器支持；糖尿病人之間相互體貼的心理支持等.另外，中醫(yī)中藥、物理療法、民間土方，因其確有療效，也值得重視.

3.5 計(jì)劃(Arrange)，A5

包括糖尿病人病況的綜合性評(píng)估計(jì)劃、生活方式或藥物的干預(yù)計(jì)劃、后續(xù)的隨訪計(jì)劃等.只有在這樣周密的計(jì)劃下，科學(xué)飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)才能得到糖尿病人的認(rèn)同、理解、接受，并化作實(shí)際行動(dòng)，堅(jiān)持形成習(xí)慣，這就是糖尿病飲食與運(yùn)動(dòng)治療的終極目標(biāo).

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