金知萍 呂遷洲

（復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《辦法》）于2012年8月1日正式實施，標志著我國抗菌藥物臨床應用逐步走向規(guī)范化的起點?！掇k法》強調(diào)了抗菌藥物管理需要治療團隊的共同努力，其核心組織來自3個方面：一是抗感染醫(yī)師，二是臨床微生物室，三是藥學部門。作為責無傍貸的藥學部門，利用專業(yè)優(yōu)勢，與各科室通力合作，在抗菌藥物臨床應用管理中至關重要。復旦大學附屬中山醫(yī)院早在2004年就參與了國家抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，并于2005年牽頭成立了上海市抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，藥師全程參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理，在參與抗菌藥物臨床應用管理的實際工作中積累了一定的經(jīng)驗。

1 藥物使用前干預

1.1 外科手術預防感染用藥

原衛(wèi)生部在《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求，外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 min至2 h（剖宮產(chǎn)手術除外）。我院手術室有專供藥房，所有住院手術患者的手術用藥都由手術室藥房統(tǒng)一在當日手術開始之前調(diào)配、發(fā)放到手術室，確保手術預防感染患者的術前用藥時間。手術室藥房根據(jù)我院具體情況，與各手術科室討論后，確定手術室藥房的抗菌藥物目錄供臨床選擇。目前，我院手術室藥房供應抗菌藥物以第一代和第二代頭孢菌素為主，品種數(shù)不超過20種。藥師每天根據(jù)患者接受的具體手術，評價預防使用抗菌藥物使用的合理性。對有疑義的或不合理的處方及時與處方醫(yī)生溝通以優(yōu)化改進。尤其是對Ⅰ類切口手術中腹股溝疝修補術、甲狀腺手術、乳腺手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術和顱骨腫物切除手術，原則上不建議預防使用抗菌藥物。

1.2 特殊使用級抗菌藥物使用

我院嚴格按照衛(wèi)生部要求實行抗菌藥物三級管理制度，在醫(yī)院抗菌藥物目錄中皆標明藥物屬性。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求，所有醫(yī)師必須參加抗菌藥物臨床應用培訓，考核合格后方可獲得我院抗菌藥物的處方權。對于特殊使用級抗菌藥物，我院實行授權制度。具有高級職稱的醫(yī)師和抗感染醫(yī)師具備特殊使用級抗菌藥物的處方權。中級職稱及以下的醫(yī)師在需要開具特殊使用級抗菌藥物時，緊急情況下可臨時使用1次，長期使用則需向上級醫(yī)師匯報或向抗感染專業(yè)臨床藥師提出處方審核授權請求。我院在電子醫(yī)囑申請平臺開設網(wǎng)上審核申請欄，經(jīng)抗感染專業(yè)醫(yī)師或藥師會診后認為患者確有使用特殊級抗菌藥物使用指征的，可以授權醫(yī)師使用特殊使用級抗菌藥物。

1.3 處方診斷與用藥不符

在門診處方調(diào)配過程中，根據(jù)《處方管理辦法》，藥師應對處方用藥適宜性進行審核。藥師發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)師為診斷為“上呼吸道感染”、“腹瀉”等疾病的患者開具抗感染藥物。上呼吸道感染、腹瀉等多為病毒感染，疾病具自限性，一般不需要使用抗菌藥物。類似處方在門診出現(xiàn)時，藥師會及時聯(lián)系處方醫(yī)師，確認使用抗菌藥物的必要性。這方面工作需要藥師不斷更新專業(yè)知識，用循征醫(yī)學證據(jù)說服醫(yī)師合理使用抗菌藥物。以腦卒中為例，約56%患者會合并肺部感染，是腦卒中患者死亡的主要原因之一。實際工作中藥師發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)師會開具抗菌藥物以預防感染。然而，《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）》中明確指出，對于腦卒中患者，只有出現(xiàn)發(fā)熱或者有確實的感染證據(jù)時才可使用抗菌藥物，不推薦預防性使用抗菌藥物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))[1]。因此，對于診斷為“腦卒中”而無感染證據(jù)的患者，醫(yī)師若開具抗菌藥物，藥師會及時與醫(yī)師溝通，促其斟酌抗菌藥物使用的必要性。

2 藥物使用中的監(jiān)護

2.1 靜脈用藥調(diào)配中心的處方審核

醫(yī)師在使用抗菌藥物時往往注重于藥物的抗菌譜、適應證等，對于藥物本身，特別是靜脈輸注藥物在調(diào)配完成后的穩(wěn)定性及藥物使用過程中可能影響藥物效價的因素關注較少。我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAs）的藥師在確保抗菌藥物使用過程中安全性方面做了許多工作。除了按無菌、潔凈要求進行調(diào)配藥物外，藥師對每天的處方都進行審核。根據(jù)藥物性質(zhì)，推薦最適宜的藥物溶媒，包括溶媒的品種、體積等，告知病區(qū)護士調(diào)配后藥物保存和使用過程中的注意事項，提供包括避光、避震、提醒及時更換輸液皮條等信息，并接受醫(yī)師、護士對藥品配伍、穩(wěn)定性等方面的咨詢。

2.2 萬古霉素的使用及血藥濃度監(jiān)測

我院臨床藥師對自己所屬病區(qū)中使用萬古霉素的患者進行監(jiān)測，根據(jù)患者實際情況，與醫(yī)師一起確定患者是否有用藥指征，根據(jù)患者體重、肌酐清除率計算首劑給藥劑量。對于需長期大量使用萬古霉素、老年人、腎功能不全、合用其他耳腎毒性藥物的患者進行血藥濃度監(jiān)測[2]，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整給藥劑量。發(fā)現(xiàn)問題與床位主管醫(yī)師溝通，根據(jù)患者實際情況協(xié)助醫(yī)師及時調(diào)整給藥方案。

2.3 抗菌藥物治療方案的調(diào)整

為避免細菌耐藥性，降低醫(yī)療成本，提升用藥安全，對于口服和靜脈給藥生物利用度相近的抗菌藥物，藥師建議醫(yī)師在患者病情得到控制后，盡快轉(zhuǎn)為口服給藥。對于接受經(jīng)驗性抗感染治療的患者，在獲得確切的細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果后，藥師有責任第一時間提醒床位醫(yī)師根據(jù)實驗室檢查結(jié)果及時改用具有針對性的窄譜抗菌藥物。對于使用限制類抗菌藥物的患者，用藥5 d后，臨床藥師會提請床位醫(yī)師重新評估當前抗感染治療方案。若仍需使用，藥師會請醫(yī)師確定再評估的日期，盡量減少限制使用抗菌藥物的用量和使用時間。

3 藥物使用后分析

3.1 藥物異常用量分析

我院各藥房實行實庫存管理，因此能準確掌握每月抗菌藥物的使用量，有助于監(jiān)測藥物用量的異常變化。以我院急診藥房某二代頭孢菌素用量異常變化為例，在月盤點中藥師發(fā)現(xiàn)，該藥物從2011年5月至8月，用量增加8倍以上，其他二代頭孢菌素用量基本持平或略減。然而同期急診接診患者中，感染病例數(shù)的增長明顯低于藥物使用量的增長，有理由認為該藥用量屬異常增長。藥師將該情況上報至院藥事管理委員會，藥事管理委員會討論后將此藥物剔除出我院藥品目錄。

3.2 藥物用量與細菌耐藥性分析

我院藥劑科定期統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用強度，聯(lián)合臨床微生物室和醫(yī)院感染管理科的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，定期公布的住院患者病原菌分布與細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，分析某些藥物用量與細菌耐藥性之間的相關性，為臨床抗感染治療的藥物選擇和醫(yī)院藥事管理委員會制定藥品目錄提供參考。

4 其他

4.1 專業(yè)人員培訓

藥劑科各部門內(nèi)部定期組織關于抗菌藥物合理使用的專業(yè)培訓，以提升藥師的專業(yè)水平和處方審核能力。同時，藥劑科與醫(yī)院教育處合作，對醫(yī)務人員尤其是處于進修及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)階段的醫(yī)務人員，進行醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理政策和抗菌藥物臨床合理應用的培訓。

4.2 藥物信息支持

藥師為臨床提供包括抗菌藥物在內(nèi)的各類藥物信息的咨詢服務，具體涉及藥物性質(zhì)、穩(wěn)定性、經(jīng)濟性、特殊人群用藥安全、藥物不良反應、上市新藥等各方面內(nèi)容。同時，藥劑科為醫(yī)院藥事管理委員會制定醫(yī)院藥品目錄、為醫(yī)院抗感染治療指南等提供數(shù)據(jù)和藥物信息支持。

4.3 用藥教育

藥師在藥品發(fā)放時，會告知患者如何正確使用藥物，藥房設專窗接受患者的用藥咨詢。臨床藥師在與醫(yī)師一同門診接診時，協(xié)助醫(yī)師為患者樹立對抗菌藥物的正確認識，讓患者認識到，普通感冒、腹瀉等多為病毒感染，不宜使用抗菌藥物；對于確有細菌感染的疾病，也不可以諱疾忌醫(yī)，必須按時按療程使用抗菌藥物，增加患者依從性。同時，藥師還深入社區(qū)、街道，與居委會合作，以現(xiàn)場咨詢和海報宣傳的形式，為公眾建立正確的抗菌藥物治療觀念。

5 結(jié)語

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》正式實施已1年，藥師在醫(yī)院抗菌藥物管理中的作用進一步得到凸顯。在獲得更多話語權的同時，《辦法》的實施對藥師專業(yè)素養(yǎng)和合作精神提出了更高的要求。我院全體藥師同仁必將在已有的基礎上繼續(xù)累積，根據(jù)藥劑科各部門的工作性質(zhì)和特點，夯實專業(yè)技能，加強服務意識，更有效地參與到抗菌藥物臨床應用管理中去，為患者提供更安全、有效的就醫(yī)環(huán)境。

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國臨床醫(yī)生,2011,39(3): 67-73.

[2]陳佰義,管向東,何禮賢,等.萬古霉素臨床應用中國專家共識2011版[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8): 561-573.