黃永霞 沙莎 劉薇群

（1.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200136；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200092；3.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 上海 201318）

壓瘡是臨床，尤其是臥床患者常見的并發(fā)癥。美國壓瘡顧問小組（NPUAP）對(duì)壓瘡的定義是“壓瘡是局限在皮膚或皮下組織的損害，常位于骨骼突起部位，與壓力、摩擦力或/和剪切力有關(guān)”[1]。壓瘡常以復(fù)雜、難以愈合的慢性傷口為臨床特征[2]，不僅影響原發(fā)疾病的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致身體狀況的惡化或者死亡。壓瘡被認(rèn)為是當(dāng)今有突出負(fù)面影響的健康問題之一，是世界衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)所面臨的共同難題。為此，國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)均致力于壓瘡護(hù)理的研究。隨著濕性療法在傷口治療中的廣泛應(yīng)用，壓瘡護(hù)理研究也逐漸引入這一概念，并使壓瘡護(hù)理有了迅猛和突破性的發(fā)展，現(xiàn)將這一療法綜述如下。

1 濕性療法的理論基礎(chǔ)

1.1 濕性療法的發(fā)展歷程

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，保持創(chuàng)面干燥是防止細(xì)菌感染的最好方法，因此壓瘡創(chuàng)面需要保持干燥，有氧理論一直占據(jù)壓瘡治療的主導(dǎo)地位。這種情況一直持續(xù)到1958年，Odland意外發(fā)現(xiàn)有完整水皰的創(chuàng)面比水皰破裂的創(chuàng)面愈合速度快[3]。隨后英國動(dòng)物生理學(xué)家Dr．Winter于1962年在《Nature》雜志上發(fā)表了一篇文章證實(shí)了“用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，能縮短約一半的創(chuàng)面愈合時(shí)間”[4]。這標(biāo)志著“濕性愈合環(huán)境理論”的誕生。20世紀(jì)70年代之后，隨著第一塊密閉性敷料的正式研制成功，濕性愈合理論才正式被提出。該理論一經(jīng)面世就直接挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的干性愈合理論。此后基于濕性愈合理論不斷應(yīng)用于臨床，尤其是在壓瘡及久不愈合創(chuàng)面的治療和護(hù)理上，國內(nèi)外也陸續(xù)有研究證實(shí)其能大大縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，同時(shí)間接減少醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間，降低潛在并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，顯著提高臨床經(jīng)濟(jì)效益。

1.2 濕性療法的特點(diǎn)

①濕潤和低氧的環(huán)境能刺激毛細(xì)血管的生成，促進(jìn)成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長，利于瘢痕形成，從而加速創(chuàng)面愈合；②濕性環(huán)境下的創(chuàng)面滲液激活了多種酶和酶的活化因子，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解，從而防止細(xì)菌入侵，同時(shí)降低創(chuàng)面感染概率。

1.3 濕性療法與干性療法的差異

干性療法的主要原理是為壓瘡創(chuàng)面提供開放性的高含氧環(huán)境，以抑制創(chuàng)面上厭氧菌的生長，同時(shí)提高創(chuàng)面組織用氧，加速創(chuàng)面愈合。干性療法的主要代表是傳統(tǒng)的紗布換藥方式。但是對(duì)于一些新鮮的壓瘡傷口，由于肉芽組織新鮮及干性環(huán)境下傷口表面容易形成結(jié)痂，結(jié)痂反而會(huì)阻礙表皮細(xì)胞的遷移，從而延長愈合時(shí)間。

而濕潤環(huán)境可以促進(jìn)生長因子的釋放，使更多的生長因子與受體相結(jié)合，同時(shí)維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央的正常電勢梯度，增加表皮細(xì)胞的遷移速度，從而刺激細(xì)胞增殖，這些都將是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要因子[5]。而單純紗布換藥的目的只是起到清潔和保護(hù)的作用。已經(jīng)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面的濕潤環(huán)境有利于保持細(xì)胞活力，創(chuàng)面滲出液中成纖維細(xì)胞的生長因子、血小板衍生生長因子及表皮細(xì)胞的生長因子等含量顯著高于開放組，并且這些滲出液本身也能促進(jìn)離體培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞的生長[6]。

2 濕性療法對(duì)各期壓瘡的臨床研究進(jìn)展

美國壓力潰瘍小組(NPUAP)于2007年將壓瘡分為六期[7]，本文也參照NPUCP的分期進(jìn)行討論。

2.1 Ⅰ期壓瘡

Ⅰ期壓瘡是指骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同，可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。周君桂[8]采用將水膠體敷料粘貼在壓瘡處的濕性療法，而對(duì)照組按傳統(tǒng)方法保持皮膚清潔、干燥、床單位平整，結(jié)果顯示濕性療法無論在治愈時(shí)間上（P＜0.01）還是有效率上(P＜0.05)都顯著優(yōu)于干性療法組。陳凝[9]和黃劍施等[10]也分別證實(shí)了濕性療法（安普貼薄膜和透明貼）對(duì)Ⅰ期壓瘡患者的治愈率顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組這一假設(shè)。由此可見濕性療法對(duì)Ⅰ期壓瘡患者的療效顯著。

2.2 Ⅱ期壓瘡

Ⅱ期壓瘡是指真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整或者破裂的血清性水皰。孫茂紅等[11]應(yīng)用殼聚糖創(chuàng)面修復(fù)膜凝膠對(duì)Ⅱ期壓瘡患者的創(chuàng)面進(jìn)行治療并觀察，結(jié)果顯示無論是在愈合率、愈合時(shí)間還是疼痛度上，濕性療法組的表現(xiàn)均顯著好于以無菌紗布覆蓋的干性療法組（P＜0.05）。相對(duì)于Ⅰ期壓瘡患者而言，針對(duì)Ⅱ期的研究相對(duì)更多，國內(nèi)也有多位研究者[12-13]證實(shí)了這一結(jié)論。

2.3 Ⅲ期壓瘡

Ⅲ期壓瘡是指全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。有研究[14]證實(shí)對(duì)于Ⅲ期壓瘡患者，清潔創(chuàng)面之后使用透明貼把整個(gè)藻酸鹽敷料蓋住黏貼、固定于壓瘡上的觀察組治愈率顯著高于僅用紗布覆蓋的對(duì)照組。與這一結(jié)論相似的是，以安普貼膏劑[15]、美皮康貼[16]等作為新型濕性傷口敷料代表的觀察組治愈率和有效率均高于干性療法的對(duì)照組 (P＜ 0.05)。

2.4 Ⅳ期壓瘡

Ⅳ期壓瘡指全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。單獨(dú)針對(duì)Ⅳ期壓瘡患者的研究相對(duì)較少，其中劉旭琴等[17]應(yīng)用黃連酊濕性換藥Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的防治具有明顯效果，在治愈天數(shù)(P=0.01)上和有效率(P=0.04)上都顯著高于干性療法-紅外線照射組。曾翀等[18]針對(duì)不同的濕性療法也進(jìn)行了研究，聯(lián)合應(yīng)用土霉素、冰片、珍珠末濕性外敷治療Ⅳ期壓瘡作為治療組，對(duì)照組則為利凡諾溶液濕敷，并在第15 d、25 d和35 d進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在第35 d觀察時(shí)治療組才表現(xiàn)出比對(duì)照組顯著的優(yōu)勢（P＜0.01），而在治療天數(shù)和治療費(fèi)用上，土霉素、冰片、珍珠末組則顯著低于利凡諾溶液組。這一結(jié)果證實(shí)不同濕性療法在遠(yuǎn)期效果上也存在差異。

3 不足和展望

3.1 研究方法存在不足

對(duì)于我國現(xiàn)有的濕性療法在壓瘡中的研究而言，尚存在著樣本量偏小、較少使用盲法、干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短等問題。

3.2 不同濕性療法之間的對(duì)比研究較少

目前多數(shù)濕性療法的研究是以傳統(tǒng)干性療法作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比的，濕性療法相對(duì)于干性療法的優(yōu)勢也已經(jīng)得到了廣泛證實(shí)，但是不同濕性療法之間的對(duì)比研究卻較少見，臨床亦需要此類研究來進(jìn)一步推動(dòng)濕性療法的療效。

3.3 對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用方面的研究較少

眾所周知，新型的濕性輔料價(jià)格較昂貴，傳統(tǒng)紗布外敷雖然已被證實(shí)在治愈率和愈合時(shí)間上都不及濕性療法，但對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)情況較差的患者而言，價(jià)格仍然是需要考慮的重要因素之一。希望后繼研究能將醫(yī)療費(fèi)用也納入到研究中來，為廣大基層的壓瘡患者減少費(fèi)用。

3.4 中藥濕性外敷文獻(xiàn)大量存在

中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥資源豐富，有著物廉價(jià)美、簡單易用的獨(dú)特優(yōu)勢，同時(shí)中醫(yī)護(hù)理作為一門交叉學(xué)科仍然在不斷的發(fā)展和進(jìn)步。筆者搜索到大量中藥濕性外敷的文獻(xiàn)，中藥方劑講究君臣佐使的配伍原則，因此可分為單用，聯(lián)用；在聯(lián)用中，又分為傳統(tǒng)經(jīng)方、中成藥和自擬方，甚至中藥聯(lián)合物理療法。但在目前的壓瘡研究中，其安全性、副作用、使用注意事項(xiàng)、外敷時(shí)間都還有待于進(jìn)一步探索、討論、完善、驗(yàn)證療效。

壓瘡是長期臥床患者，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅患者的常見并發(fā)癥。濕性療法能明顯提高壓瘡治愈率，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)問，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床進(jìn)行推廣，但目前研究也存在一定的不足，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者和研究者今后共同努力，為壓瘡患者找出理想的治療方法，緩解壓瘡患者的痛苦和傷害。

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