張明 葉曉芬 蔡映云

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院藥劑科 上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科 上海 200032)

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者必須使用胰島素控制高血糖。2型糖尿病患者在口服降糖藥失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌證時(shí)，也需要使用胰島素控制高血糖。其他類(lèi)型的糖尿病患者也首推使用胰島素治療。

胰島素的治療至關(guān)重要，而胰島素注射方法是否正確直接影響其治療效果。來(lái)自全球的糖尿病專(zhuān)家通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)注射技術(shù)加以規(guī)范，《全球糖尿病藥物注射新推薦》[1]指出：注射技術(shù)在糖尿病注射治療中扮演著重要角色，與注射藥物同等重要。

本文就國(guó)內(nèi)外胰島素注射的新技術(shù)研究及進(jìn)展綜述報(bào)道如下。

1 國(guó)內(nèi)的胰島素注射現(xiàn)狀

2007-2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)牽頭組織的14省市糖尿病、代謝綜合征患病率橫斷面調(diào)查顯示，經(jīng)年齡標(biāo)化的糖尿病患病率高達(dá)9.7%[2]。我國(guó)糖尿病患病率高，但血糖達(dá)標(biāo)率卻較低。即使是已經(jīng)使用胰島素的患者血糖達(dá)標(biāo)率也只有37%[3]，患者對(duì)胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一。

“2008-2009全球糖尿病患者胰島素注射計(jì)數(shù)調(diào)查問(wèn)卷”的調(diào)查[4]，其中我國(guó)共有來(lái)自10個(gè)城市20個(gè)中心的488名患者參與，占總受試者的11.2%。調(diào)查結(jié)果顯示，全球范圍內(nèi)，不規(guī)范注射現(xiàn)象普遍存在，而我國(guó)糖尿病患者的注射現(xiàn)狀更不容樂(lè)觀，包括注射部位輪換不規(guī)范、注射筆用針頭的重復(fù)使用、注射時(shí)手法錯(cuò)誤及患者教育不充分等。另一方面，在我國(guó)，即使是醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于胰島素注射技術(shù)對(duì)血糖控制的影響方面的認(rèn)識(shí)也有限；對(duì)于如何規(guī)范胰島素注射，中國(guó)的醫(yī)生、護(hù)士和患者的認(rèn)知尚存在較多不足之處。

2 現(xiàn)有的胰島素給藥技術(shù)

在胰島素給藥技術(shù)的發(fā)展過(guò)程中，先后出現(xiàn)了注射器、胰島素注射筆、無(wú)針注射器、胰島素泵、胰島素粉霧劑等裝置。

2.1 注射給藥

2.1.1 注射器

在剛發(fā)現(xiàn)胰島素的治療作用時(shí)，胰島素的注射裝置是使用一次性的1 ml注射器。它價(jià)格便宜，可以按各種比例混勻各種類(lèi)型的胰島素，便于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整胰島素劑量，也在許多患者能承受的經(jīng)濟(jì)范圍之內(nèi)。但隨著使用時(shí)間的推延，它給患者帶來(lái)的不便之處也日益明顯?；颊咭惶煨枳⑸涠啻我葝u素，1 ml的注射器攜帶非常不便。胰島素除了靜脈給藥外一般為皮下注射，由于1 ml注射器的針頭過(guò)長(zhǎng)，如果沒(méi)有熟練地掌握注射操作方法，很容易將胰島素注入肌肉組織中，導(dǎo)致胰島素快速的進(jìn)入血液系統(tǒng)，提前產(chǎn)生降血糖作用，更壞的甚至有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.1.2 胰島素注射筆

由于胰島素注射器不便于攜帶且容易出現(xiàn)注射操作差錯(cuò)，之后研制出了一種便于攜帶的胰島素注射裝置胰島素注射筆。它的特點(diǎn)是將胰島素和注射器合二為一，注射筆上標(biāo)有刻度，劑量更加精確；免去繁瑣的胰島素抽取過(guò)程，攜帶及使用方便；針頭細(xì)小，減輕注射疼痛；操作相對(duì)簡(jiǎn)單，即便是初始胰島素治療的患者及老年患者也能輕松掌握。但當(dāng)使用不同類(lèi)型的胰島素時(shí)，不能自由配比，除非使用預(yù)混胰島素，否則需分次注射。且胰島素注射筆依然有多次注射會(huì)增加病人痛苦的問(wèn)題，操作不當(dāng)，時(shí)間長(zhǎng)久，會(huì)在注射部位產(chǎn)生紅腫、硬結(jié)或皮下脂肪萎縮等不良反應(yīng)，影響胰島素的吸收和患者注射胰島素的依從性。

2.1.3 注意事項(xiàng)

胰島素注射器或注射筆在進(jìn)行皮下注射時(shí)，需掌握基本的操作規(guī)范和注意事項(xiàng)。

1）選擇合適的注射針頭 胰島素的長(zhǎng)期皮下注射為患者帶來(lái)痛苦，如果患者操作不規(guī)范，還會(huì)對(duì)注射部位產(chǎn)生損傷。尤其是老年人，兒童及青少年這一類(lèi)皮下脂肪組織較少的患者，根據(jù)他們的的實(shí)際情況選擇合適的注射針頭非常重要。研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于皮下組織較少的患者來(lái)說(shuō)，如果使用8 mm的針頭不捏起皮膚注射，胰島素將會(huì)被注射至肌肉層，從而使胰島素的作用加快,增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，還可使患者疼痛感增加。5 mm超細(xì)超短型胰島素筆用針頭，注射時(shí)不需捏起皮膚，注射疼痛感更輕，感覺(jué)更方便、更舒適，被大多數(shù)患者所接受。兒童推薦使用4、5或6 mm長(zhǎng)度的針頭，而使用6 mm的針頭需捏皮垂直進(jìn)針，如果使用8 mm的針頭，除了捏皮進(jìn)針外，進(jìn)針角度需45度傾斜，否則增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。可以考慮研制專(zhuān)門(mén)適合兒童使用的胰島素注射裝置。

2）選擇合適的進(jìn)針角度 根據(jù)患者皮膚厚度將注射部位皮膚捏起,采用垂直或者傾斜皮下注射法，可降低皮下出血、皮下硬結(jié)、脂肪萎縮的發(fā)生率。一般成人無(wú)需傾斜注射，兒童使用8 mm或8 mm以上長(zhǎng)度的針頭時(shí)針頭需傾斜[6]。

3）選擇合適的進(jìn)針部位 胰島素注射需要長(zhǎng)期進(jìn)行，每天都要進(jìn)行2～4次注射，每年注射730～1 460次，容易造成注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或皮下脂肪萎縮等不良反應(yīng)，影響胰島素的吸收和患者注射胰島素的依從性。所以規(guī)范注射胰島素應(yīng)有3個(gè)要素：①根據(jù)使用的胰島素種類(lèi)選擇相應(yīng)的注射部位；②定期檢查注射部位；③定期輪換注射部位。不同部位吸收胰島素速度快慢不一，腹部最高,其次是上臂、股部和臀部。為了防止患者隨意注射造成血糖波動(dòng)，規(guī)定患者遵循每天同一時(shí)間注射同一解剖部位的規(guī)則。ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）提倡在同一個(gè)解剖區(qū)域系統(tǒng)地輪流注射胰島素，以防止局部脂肪肥厚或萎縮，而不提倡輪流更換注射的解剖部位，尤其對(duì)病情尚未穩(wěn)定者，可選用腹壁一個(gè)部位不同點(diǎn)注射。腹部注射胰島素疼痛比上臂外側(cè)輕。

4）拔針時(shí)間的掌握 臨床目前較多使用專(zhuān)用的注射筆如諾和靈筆。研究表明，應(yīng)用該筆注射胰島素后,應(yīng)延長(zhǎng)針頭停留在皮下的時(shí)間(10 s)，確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時(shí)將針頭退出一半后繼續(xù)停留3 s，防止藥液滲漏，保證胰島素劑量的準(zhǔn)確。如藥物劑量過(guò)大時(shí)，針頭停留在皮下時(shí)間須超過(guò)10 s。與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位無(wú)須在皮下停留10 s即可拔出[7]。

2.2 非注射給藥

胰島素注射器或注射筆的長(zhǎng)期注射給藥會(huì)給患者帶來(lái)用藥痛苦，必須掌握操作規(guī)范，注意事項(xiàng)較多，許多依從性差的患者難以保證每次注射都能按照規(guī)范來(lái)做，使血糖波動(dòng)頻繁和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加。非注射途徑應(yīng)用胰島素成為了人們探索的理想途徑。在長(zhǎng)時(shí)間的研制和臨床試驗(yàn)下，目前臨床應(yīng)用的有以下3種非常規(guī)注射途徑的胰島素給藥裝置。

2.2.1 高壓無(wú)針注射器

高壓無(wú)針注射器利用高壓將胰島素迅速注射到皮下，可使胰島素在高壓驅(qū)動(dòng)下，通過(guò)微孔以微型霧化的形式噴射至皮下并在皮下組織中擴(kuò)散呈彌漫狀分布，使藥液吸收迅速而均勻，不需要針頭。高壓注射器消除了患者對(duì)針頭注射產(chǎn)生的疼痛和心理恐懼，但無(wú)針注射器價(jià)格昂貴，一般患者難以承受。注射器每?jī)芍芤鹣?次，且設(shè)備體積大攜帶不便。由于采用高壓注射，身體瘦弱的患者注射部位往往因高壓出現(xiàn)青腫。且長(zhǎng)期體外注射會(huì)對(duì)注射部位產(chǎn)生一定損傷。另一種無(wú)創(chuàng)注射器是超聲胰島素導(dǎo)入降糖儀，其作用機(jī)制為利用低頻超聲聲波使胰島素?zé)o創(chuàng)滲透進(jìn)皮膚，它作為新型的無(wú)創(chuàng)胰島素給藥裝置使胰島素的攝入更加人性化，提高了病人的依從性，且花費(fèi)也不大，但目前還未進(jìn)入臨床。

2.2.2 胰島素泵

胰島素泵也是一種可以減少患者注射次數(shù)的胰島素給藥裝置。胰島素泵的在臨床的使用已超過(guò)30年，分為開(kāi)環(huán)式和閉環(huán)式，模擬人體胰島素的生理性分泌，在有效降低血糖的同時(shí)，減少夜間低血糖的發(fā)生。它操作簡(jiǎn)便，生活自由度大，尤為適合生活不規(guī)律的患者。不過(guò)目前胰島素泵的使用尚未高度普及。在美國(guó)，1型糖尿病（DM）患者有20%～30%使用胰島素泵，2型糖尿病患者中不到1%。據(jù)美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）資料，2007年全美1型糖尿病患者中使用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）人數(shù)約為37.5萬(wàn)?，F(xiàn)有的胰島素泵技術(shù)還包括半封閉環(huán)或混合動(dòng)力系統(tǒng)，如強(qiáng)生、羅氏制藥公司和Sansum糖尿病研究所合作的人工胰腺項(xiàng)目。可植入的葡萄糖感受器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體內(nèi)的血糖變化，通過(guò)與之連接的胰島素泵，就可以根據(jù)血糖變化按需向皮下輸注胰島素。“人工胰腺”的目標(biāo)是使糖尿病患者的生活更接近正常人。胰島素泵是近20年來(lái)臨床上所有胰島素治療方案中最能模擬生理性胰島素分泌模式的一種強(qiáng)化胰島素治療的有效給藥方式，但它在給患者帶來(lái)方便的同時(shí)，應(yīng)用不當(dāng)時(shí)也可能會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，如低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、注射部位的感染等問(wèn)題[8]。當(dāng)出現(xiàn)泵故障時(shí)也會(huì)給患者帶來(lái)不良后果。胰島素泵價(jià)格較貴，患者需24 h佩戴，且能進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，要求患者有一定的生活自理能力和經(jīng)濟(jì)能力[9-11]。

2.2.3 吸入性胰島素

以上介紹的幾種給藥方法胰島素均通過(guò)皮膚進(jìn)入血液系統(tǒng)，從而達(dá)到控制血糖的效果。幾種方法都有其相應(yīng)的缺點(diǎn)，故使用更簡(jiǎn)易，攜帶更方便且沒(méi)有創(chuàng)傷性的吸入性胰島素成為研究熱點(diǎn)。胰島素通過(guò)肺部吸入給藥的方式，能避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)，減輕患者的注射痛苦，增加患者的依從性。目前供吸入性胰島素使用的吸入器大體上可分作3種:干粉吸入器(dry powder inhalers)、氣霧吸入器(nebulizers and aqueous mist inhalers)和壓力計(jì)量吸入器(pressurized metered dose inhalers)。值得注意的是，對(duì)于合并慢性阻塞性肺病、哮喘或有長(zhǎng)期大量吸煙史的病人，特殊人群（兒童、老人、孕婦等）目前尚缺乏應(yīng)用吸入性胰島素的臨床資料[12]。

綜上所述，本文從胰島素給藥裝置、給藥技術(shù)等角度闡述目前胰島素給藥現(xiàn)狀。通過(guò)比較不同給藥途徑的特點(diǎn)為糖尿病患者選擇何種裝置提供參考依據(jù)，通過(guò)說(shuō)明不同裝置的技術(shù)特點(diǎn)，以提高胰島素治療患者的用藥依從性。

參考文獻(xiàn)

[1] Frid A, Hirsch L, Gaspar R,et a1. New injection recommendations for patients with diabetes[J]. Diabetes Metab, 2010, 36(Suppl 2): S3-S18.

[2] Yang W, Lu J, Jia W,et a1. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12): 1090-1101.

[3] Pan C, Yang W, Jia W,et a1. Management of Chinese patient with type 2 diabetes,1998-2006: the Diabcare-China surveys[J]. Curr Med Res Opin, 2009, 25(1): 39-45.

[4] De Coninck C, Frid A, Gaspar R,et a1. Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey[J]. J Diabetes, 2010, 2(3): 168-179.

[5] 楊曉暉, 張力, 鄧媛媛. 國(guó)外胰島素不良反應(yīng)報(bào)告綜述[J].藥品評(píng)價(jià), 2010, 7(19): 26-31.

[6] 張雪花, 習(xí)戰(zhàn)榕. 兩種皮下注射胰島素方法的研究[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2008, 14(7): 909-910.

[7] Rissler J, J?rgensen C, Rye Hansen M,et al. Evaluation of the injection force dynamics of a modified prefilled insulin pen[J]. Expert Opin Pharmacother, 2008, 9(13): 2217-2222.

[8] 曹俊嶺, 李宏, 范秀榮. 胰島素治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2008, 24(8): 16-17.

[9] 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì), 美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì), 莊稼英. 美國(guó)最新胰島素泵專(zhuān)家共識(shí)[J]. 糖尿病天地·臨床(下旬),2010, 4(12): 534-538.

[10] 陶小軍, 馬建華, 吳錦丹, 等. 國(guó)內(nèi)常用胰島素泵的特點(diǎn)及應(yīng)用體會(huì)[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2008, 29(1): 82-84.

[11] 裴燕. 對(duì)于胰島素泵留置針引起皮膚問(wèn)題的探討[J]. 當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版, 2007 (12): 42-43.

[12] 全良智, 龐旭升. 探討胰島素粉霧劑與注射劑治療232例2型糖尿病的對(duì)比性研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2008, 8(增2): 29-32.