社區(qū)住院抑郁癥患者自殺1例致全身多處骨折的護(hù)理

王燕飛 劉穎顏

(上海市浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200125)

抑郁癥(depression)是一組以心境障礙或情感性障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。主要表現(xiàn)為心境抑郁，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生焦慮，易激動，對生活悲觀，無信心，自卑感，活動力下降等[1]。有數(shù)據(jù)顯示，我國有65%～70%的抑郁癥患者曾有自殺想法，10%～15%的抑郁癥患者最終自殺，嚴(yán)重影響患者及家屬的工作、學(xué)習(xí)和家庭生活。2011年12月我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治1例抑郁癥自殺導(dǎo)致骨盆骨折、右脛腓骨骨折術(shù)后的患者，經(jīng)社區(qū)綜合康復(fù)治療后出院，報告如下。

1 病例資料

患者，男，48歲。因“骨盆、右脛腓骨骨折術(shù)后10天”收治社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房。一年前患者出現(xiàn)情緒低落、煩躁易激惹、溝通困難，因而不能上班。一年來癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為意志消沉、認(rèn)為“比死還難過”，未發(fā)現(xiàn)其他軀體性疾病。入院前1月患者從6樓跳下，經(jīng)仁濟(jì)醫(yī)院診斷為骨盆、右脛腓骨、肋骨骨折，雙肺挫傷，胸腔積液，腰骶叢神經(jīng)損傷，抑郁癥。手術(shù)治療1月后轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)康復(fù)?；颊哂懈哐獕翰?年，家族中無精神病及遺傳病史；吸煙30年，2包/日，少量飲酒；婚姻離異，前妻及子女健康。入住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房后，給予抗抑郁、降血壓，營養(yǎng)神經(jīng)、肢體康復(fù)訓(xùn)練等治療，并給予專門的心理輔導(dǎo)，住院72 d后康復(fù)出院。隨訪1 年，患者精神狀態(tài)好，骨折愈合佳，日常生活無影響。

2 患者評估

2.1 情緒評估

抑郁癥患者以情緒低落為主[2]?；颊邉?cè)朐簳r不愿與他人溝通，表情淡漠、愁眉不展、失眠，特別是半夜醒來出現(xiàn)明顯焦慮和孤獨感。我們采用抑郁自評量表（PHQ-9）[3]對患者進(jìn)行動態(tài)觀察。入院初期該患者量表分達(dá)25分，屬重度抑郁。

2.2 日常生活能力評估

患者因全身多處骨折，日常生活無法自理，造成一定的心理壓力。我們采用Barthel指數(shù)量表對患者進(jìn)行評估[4]。日常生活完全自理為100 分。該患者入院初期評分為20分，屬日常生活能力嚴(yán)重缺陷。

2.3 自殺征兆的評估

有自殺傾向的患者一般在自殺前后有一定的自殺征兆[5]。我們采用Beck 自殺意念量表對患者進(jìn)行評估[6]，總分越高自殺意念越強烈。該患者入院初期評分為89分，屬自殺危險性很大。

2.4 疼痛評估

患者因全身多處骨折，疼痛時可影響休息睡眠，疼痛劇烈時可出現(xiàn)面色蒼白、出汗、皺眉、咬唇等痛苦表情。我們采用數(shù)字評價量表（NRS）進(jìn)行疼痛評價[7]，由病人在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛自評：0級為無疼，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。根據(jù)疼痛評分及時提供鎮(zhèn)痛藥物及輔助治療。

3 護(hù)理

3.1 鎮(zhèn)痛護(hù)理

首先要減輕患者疼痛，因為患者多處骨折，出現(xiàn)劇烈疼痛，加上情緒不穩(wěn)，易出現(xiàn)焦慮煩躁情緒，護(hù)士遵照醫(yī)囑必要時給予鎮(zhèn)痛治療。將患肢置于體功能位，適當(dāng)制動，以減輕疼痛。

3.2 安全護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者的言語、動作和行為表現(xiàn)，以及非言語的情感反應(yīng)，做到心中有數(shù)。抑郁癥患者的抑郁情緒以清早為重[8]，所以我們清晨加強對該患者的護(hù)理。做好危險物品管理，繩子、刀及陶瓷等物品妥善保管，防止患者接觸。告訴家屬保管好自己的藥物防止患者吞服。

3.3 心理護(hù)理

多數(shù)自殺患者存在認(rèn)知錯誤，往往采取“非此即彼”的思維方式，對周圍事物過度敏感，因而心理護(hù)理在預(yù)防自殺的過程中尤為重要[9]。除按時服用抗抑郁藥外，持續(xù)評估患者再次自殺的可能性，安排專業(yè)背景的心理咨詢師進(jìn)行心理治療。

3.4 營造良好環(huán)境

室內(nèi)保持安靜、陽光充足、空氣流通，使患者有舒適的感覺。根據(jù)患者愛好我們選擇音樂療法，每日1次，每次20 min。同時，指導(dǎo)患者依次放松肌肉，深慢呼吸，讓其充分體驗緊張和放松的感覺。合理安排治療時間，保證患者足夠的休息和睡眠。

3.5 阻斷負(fù)性心理

抑郁患者面對復(fù)雜的現(xiàn)實生活存在負(fù)面情緒，正確的認(rèn)知是康復(fù)成功的基礎(chǔ)。責(zé)任護(hù)士每天9:00～11:00到床邊與患者談心，讓患者訴說內(nèi)心苦悶，使郁悶情緒得到宣泄。讓患者找出自身優(yōu)點，把每天做的有價值、有意義的事情記錄下來并反復(fù)誦讀，以改變對自身的評價，以成功自信的情緒代替消極悲觀心理。向患者講解疾病相關(guān)知識，用案例強調(diào)治療的效果，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.6 重建社會支持體系

社會資源缺乏是自殺的主要原因。每周一、四是患者及家屬溝通交流日，我們要求家屬多與患者接觸交談、給予鼓勵支持，幫助患者重建社會支持體系。家屬要耐心傾聽患者的傾訴并適當(dāng)解釋，盡量滿足患者的合理要求，使患者感受來自家庭的溫暖及情感上的滿足，有利于疾病恢復(fù)。

3.7 飲食護(hù)理

骨折早期應(yīng)食用清淡、宜消化、富有營養(yǎng)的食物。骨折后期選擇平時喜歡吃的食物，注意營養(yǎng)搭配，低鹽少油，以高蛋白、高維生素、高熱量為主，少食多餐促進(jìn)食欲。

3.8 ?？谱o(hù)理

患者兩側(cè)骨盆采用鋼板固定，牽引針眼每天用75%乙醇消毒一次，防止感染。保持床單干燥清潔，協(xié)助軸線翻身，防止壓瘡。足踝保持在功能位，避免足下垂畸形。鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時深呼吸，每天拍背2次，防止肺部感染。密切觀察患肢的血液循環(huán)和肢體活動情況，如出現(xiàn)腫脹、蒼白、感覺減退，立即報告醫(yī)生。用軟枕稍微抬高患肢，利于靜脈回流，盡量減少患肢活動，緩解疼痛。

3.9 康復(fù)護(hù)理

告知患者不同時期的功能鍛煉的重要性，根據(jù)骨折部位特點，進(jìn)行指導(dǎo)。加強主動運動和被動運動，有計劃、循序指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。鍛煉方法：骨折初期指導(dǎo)患者雙下肢肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸活動；骨折后期協(xié)助患者扶拐下地站立活動[10]。

3.10 健康宣教

做好患者出院的健康宣教和加強隨訪。對患者及家屬進(jìn)行精神衛(wèi)生宣教，由醫(yī)護(hù)、患者、家屬三者共同參與制定院外康復(fù)計劃，提高患者主動參與意識。發(fā)放疾病相關(guān)宣傳資料，講解出院后生活中的注意事項，叮囑患者定期復(fù)診檢查，要求患者康復(fù)鍛煉并持之以恒[11]，提供咨詢電話以便患者隨時咨詢。

4 體會

對抑郁癥自殺導(dǎo)致多發(fā)性骨折患者的護(hù)理，既要做好骨折的?？谱o(hù)理和康復(fù)治療，同時也要做好患者的心理護(hù)理，兩者結(jié)合起來形成一個典型的全身心護(hù)理[12]的案例，對我們社區(qū)護(hù)理是一個很好的實踐過程。身心疾病在我們的日常工作中越來越多，這要求社區(qū)護(hù)士不但要有全面的護(hù)理知識，熟練的護(hù)理操作技能，還要具備一定的心理護(hù)理知識，只有這樣才能真正適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，為社區(qū)居民提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李顯鳳. 精神科護(hù)理學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002:59.

[2] 祁桂娟. 抑郁癥的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理, 2009, 7(17): 1535

[3] 李陽和. 抑郁自評量表因簡單實用受歡迎[N]. 健康報,2013-06-19(4).

[4] 陳培英. 不同護(hù)理模式對骨折術(shù)后患者自理能力的影響研究[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2012, 19(25): 140-141.

[5] 陸紅, 田麗麗, 馬孟陽. 自殺意念評估工具概述[J]. 中國特殊教育, 2012, 19(6): 81-86.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會. 臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 4-6.

[7] 杜見芳. 抑郁癥病人自殺征兆觀察及護(hù)理防范對策[J]. 中國名族民間醫(yī)藥, 2010, 19(1): 174.

[8] 焦素梅, 崔月萍, 高林玲. 自殺未遂患者一例的護(hù)理會診[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2007, 24(5): 94-95.

[9] 陳俊, 王秀麗, 瞿麗. 精神病患者自殺行為的特點及護(hù)理干預(yù)[C]//中華護(hù)理學(xué)會全國精神科護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編. 北京: 中華護(hù)理學(xué)會, 2009: 372-375.

[10] 周蘇平, 王維干. 骨盆骨折護(hù)理體會[J]. 實用中醫(yī)藥雜志,2003, 19(3): 159.

[11] 楊廷忠, 施衛(wèi)星, 許亮文. 自我效能增強: 臨床護(hù)理的一種思想和方法[J]. 中華護(hù)理雜志, 2004, 39(5): 393.

[12] 談風(fēng)英. 精神抑郁癥合并多發(fā)性骨折的護(hù)理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 1998, 7(10): 1652.