(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部,湖北 荊州434000)
質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是H+/K+ATP酶抑制劑,由于其作用機制獨特、特異性高、療效好而被臨床廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍等各種酸相關(guān)性疾病的治療。近年來,質(zhì)子泵抑制劑的用量逐年增加[1],隨著質(zhì)子泵抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用,不合理用藥現(xiàn)象也越來越嚴(yán)重。有資料顯示質(zhì)子泵抑制劑不合理用藥主要為用藥指征不合理,達76.3%,91.4%的病例以預(yù)防性用藥為主[2]。我院為綜合性三甲醫(yī)院,各病區(qū)使用質(zhì)子泵抑制劑的頻率也很高,本次調(diào)查以外科住院患者為主,對外科住院患者使用PPIs的情況進行回顧性調(diào)查分析,為臨床合理使用質(zhì)子泵抑制劑提供參考依據(jù)。
隨機抽查2012年6月至12月所有外科使用質(zhì)子泵抑制劑的病歷900份,其中普外科150份,肝膽外科150份,血管外科120份,神經(jīng)外科120份,骨一科120份,骨二科120份,泌尿外科120份。根據(jù)病歷逐項填寫調(diào)查表,項目包括用藥指征、藥品選擇、用法用量及聯(lián)合用藥等。
根據(jù)藥品說明書及相關(guān)文獻,PPIs適應(yīng)證為:十二指腸潰瘍、胃潰瘍;反流性食管炎、卓-艾綜合征;急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血;吻合口潰瘍出血;高危人群應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防[3];口服療法不適用時非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍的預(yù)防[4]。用法用量及療程均以藥品說明書和第17版 《新編藥物學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)。
900份病歷中,泮托拉唑使用比例最高,有764例,占84.89%;其次是蘭索拉唑102例,占11.33%;奧美拉唑34例,占0.38%。不合理用藥病歷712例,占79.11%,主要表現(xiàn)為無指征用藥、用法用量不合理、療程過長等。具體情況見表1。
其中預(yù)防性使用PPIs的有847例,占94.11%(847/900)。預(yù)防性用藥主要包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、化療止吐、預(yù)防非甾體類抗炎藥及激素類藥物相關(guān)性潰瘍等。其中預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的病例789例,占預(yù)防用藥的93.15%(789/847)。應(yīng)激性潰瘍的危險因素包括嚴(yán)重創(chuàng)傷休克或持續(xù)低血壓、嚴(yán)重全身感染、多系統(tǒng)器官功能不全綜合征或衰竭、機械通氣時間大于48h、重度黃疸、凝血機制障礙、臟器移植、長期使用大劑量免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)、胃腸外科復(fù)雜的大型手術(shù)、各種胰腺外科手術(shù)、各種肝切除術(shù)等[3]。900例病歷中,無應(yīng)激性潰瘍的危險因素用藥的病例628例,占預(yù)防用藥的79.59%(628/789),存在著過度預(yù)防的現(xiàn)象。
表1 PPIs使用不合理分類
900份病歷中,PPIs用藥時間為3~28d,平均用藥天數(shù)為(7.14±5.23)d,其中21.22%(191/900)的病例使用天數(shù)超過6d。
幾種質(zhì)子泵抑制劑以泮托拉唑使用比例最高,占84.89%,這與泮托拉唑的生物利用度高,靶向性好,藥物間相互作用少有關(guān)[5]。奧美拉唑因給藥時間對藥效有較大影響,生物利用度不高,不良反應(yīng)相對較高等[6]不利因素影響了其注射劑在臨床上的使用。蘭索拉唑起效時間慢,需要幾天后才能達到最大抑酸效果,因此臨床使用率也較低。
本調(diào)查顯示,無指征用藥情況較為突出,與相關(guān)文獻資料相符[2,7]。比如骨科的骨折手術(shù)、泌尿外科的前列腺手術(shù)、普外科的甲狀腺手術(shù)等都有使用PPIs的病例,這類手術(shù)患者本無需使用PPIs。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用PPIs的病例較高,占94.11%,其中以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的病例最多。應(yīng)激性潰瘍是指患者在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病等應(yīng)激狀態(tài)下,發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變,是各種臨床危重疾病的常見并發(fā)癥。現(xiàn)在,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍已經(jīng)成為使用PPIs最主要的目的,尤其是手術(shù)后病人的應(yīng)用。但是,大部分預(yù)防用藥的指征并不符合用藥標(biāo)準(zhǔn),無應(yīng)激性潰瘍危險因素用藥的病例占預(yù)防用藥的79.59%,有過度應(yīng)用的現(xiàn)象。
療程過長也是PPIs使用不合理的地方,900份病例中21.22%的患者使用天數(shù)超過6d,最長使用天數(shù)為28d。應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生在病情發(fā)生后的3~5d,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的停藥指征,美國醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng),臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)為指征[8]。長期應(yīng)用PPIs可能影響酸相關(guān)物質(zhì)如維生素C和鈣離子的吸收,增加老年患者骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險;胃內(nèi)環(huán)境改變還可能導(dǎo)致胃黏膜屏障功能受損,以及對細胞色素P450同工酶的競爭性抑制作用可能影響氯吡格雷等藥物的代謝,導(dǎo)致藥物效能降低、心血管事件風(fēng)險增加[9]等一系列不良反應(yīng)風(fēng)險。
不合理用藥還表現(xiàn)在用法用量不合理上。本次調(diào)查的病例全部使用質(zhì)子泵抑制劑注射劑,在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時應(yīng)首選口服制劑,口服療法不適用時才選擇靜脈給藥。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)溶媒使用不合理的情況,如轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)與泮托拉唑配伍,PPIs在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定,說明書中是應(yīng)與0.9%生理鹽水或5%葡萄糖配伍使用,與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)配伍可能發(fā)生渾濁。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有PPIs與阿奇霉素聯(lián)用的情況,PPIs在體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝,阿奇霉素為CYP3A4抑制藥,能延緩PPIs的代謝從而增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險[10],因此PPIs不能與阿奇霉素聯(lián)合使用。
總之,本分析結(jié)果表明,我院藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與患者年齡、給藥途徑、藥品種類等多種因素有關(guān)。建議臨床醫(yī)生一定要嚴(yán)格掌握用藥指征,合理使用抗菌藥物,盡可能減少靜脈注射劑的應(yīng)用,特別是對老年患者要強調(diào)個體化用藥,以有效降低ADR的發(fā)生,減輕ADR危害。
[1]張衛(wèi)同,謝婷婷,周曉兵 .我院420例藥品不良反應(yīng)報告分析 [J].中國藥業(yè),2009,18(6):50-51.
[2]唐雪生,劉芳 .我院藥品不良反應(yīng)報告329例分析 [J].長江大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)版,2010,7(1):49-51.
[3]王立軍,周學(xué)琴 .我院405例藥品不良反應(yīng)報告分析 [J].中國藥房,2007,18(2):137-138.
[4]胡婉素,劉帆 .抗腫瘤藥物不良反應(yīng)97例分析 [J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2011,23(3):334-335.
[5]閻愛榮,彭芳辰.10種中藥注射液的不良反應(yīng)及相關(guān)因素分析 [J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(9):765-766.