PFNA與PFNAⅡ治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

陳 剛，葉永杰，銀 毅，陽 波，劉麗霞

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的髖部骨折之一，通常由低速損傷引起。由于病死率極高，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的非手術(shù)治療已基本被放棄。目前針對(duì)其治療已形成較為一致的意見，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉。通常認(rèn)為AO A1型轉(zhuǎn)子間骨折屬于穩(wěn)定骨折，固定方式可采用偏心固定或髓內(nèi)固定;AO A2-A3為不穩(wěn)定性骨折，固定方式推薦髓內(nèi)固定［1-2］。近年來，AO/ASIF推出的股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)因其操作簡(jiǎn)單，固定牢固，可有效抗旋等特點(diǎn)，逐漸取代Gammar釘和股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)，成為治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選。在PFNA的基礎(chǔ)上，又開發(fā)出適合亞洲人體型的改進(jìn)型PFNAⅡ。本院2009年1月～2010年12月間使用PFNA及PFNAⅡ完成了57例65歲以上老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO:31 A2-A3)，其中53例獲得完整隨訪，隨訪結(jié)果如下。

資料與方法

1 一般資料

本組病例共57例，其中2例于術(shù)后半年內(nèi)死于肺部感染，1例于術(shù)后8個(gè)月死于腦溢血，1例術(shù)后11個(gè)月死于交通意外，其余53例患者獲得完整隨訪。所有均系低能量損傷，如平地行走時(shí)跌倒傷等。PFNA治療組22例，PFNAⅡ治療組31例;男性20例，女性33例;年齡66～89歲，平均78.6歲。左側(cè)29例，右側(cè)24例;骨折AO分型:A2型38例，A3型15例。術(shù)前合并有明確內(nèi)科疾病47例，其中高血壓39例，糖尿病26例，慢性腎功能不全2例，中度及重度貧血3例。

2 手術(shù)方法

所有患者均檢查完善、內(nèi)科疾病得到控制后手術(shù)。均為全麻，仰臥于牽引床，健側(cè)屈曲外展外旋，C臂X線機(jī)從兩腿之間進(jìn)入。手術(shù)流程按照操作說明進(jìn)行，首先內(nèi)收內(nèi)旋位牽引患肢，復(fù)位骨折，C臂透視復(fù)位滿意后消毒鋪巾。作患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子近端長(zhǎng)約5cm縱行切口，鈍性分開肌纖維，手指觸碰股骨大轉(zhuǎn)子尖，在定位器幫助下于大轉(zhuǎn)子尖開口并打入導(dǎo)針，C臂透視檢查入口位置和方向滿意后開槽并鉆孔擴(kuò)髓，插入術(shù)前預(yù)計(jì)長(zhǎng)度的PFNA或PFNAⅡ主釘，在插入過程中避免用錘擊等暴力措施。透視確定進(jìn)釘深度滿意后，通過瞄準(zhǔn)器向股骨頭方向打入導(dǎo)針，深度以導(dǎo)針尖端距離軟骨下骨約5～10mm為準(zhǔn)，C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針在正位片位于股骨頸中下份，側(cè)位片位于股骨頸正中。位置滿意后測(cè)量導(dǎo)針進(jìn)入深度，打入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片并鎖定，最后置入遠(yuǎn)端鎖釘和尾帽。

3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均未安置引流。麻醉復(fù)蘇后進(jìn)行股四頭肌力量訓(xùn)練和踝泵功能鍛煉，練習(xí)咳嗽，促進(jìn)排痰。術(shù)后8h開始用低分子肝素鈉皮下注射防止深靜脈血栓。術(shù)后前2d每日復(fù)查血常規(guī)和電解質(zhì)，第3d復(fù)查血常規(guī)和生化全套，對(duì)于血色素＜70g/L的患者輸注紅細(xì)胞懸液治療，白蛋白＜28g/L的患者予輸注人血白蛋白治療，注意調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡?；颊哂谛g(shù)后2～7d在有保護(hù)的情況下開始扶助行器下床活動(dòng)，在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下行患肢功能鍛煉并逐漸負(fù)重。術(shù)后12d左右視傷口情況全部或間斷拆除縫線。術(shù)后6～8周患肢完全負(fù)重。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄每例病員手術(shù)持續(xù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后輸血量，術(shù)后初次下床行走時(shí)間，術(shù)后初次X線片檢查測(cè)量尖頂距(tip-apex distance，TAD)，術(shù)后2周評(píng)價(jià)并記錄患髖Harris評(píng)分。術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查X線片，半年后每2個(gè)月復(fù)查X線片，記錄螺旋刀片有否切出股骨頭，骨折愈合時(shí)間，大腿疼痛情況等。術(shù)后12個(gè)月再次測(cè)量TAD并記錄Harris評(píng)分。骨折的臨床愈合以患肢負(fù)重行走無疼痛，骨折局部無叩痛，患肢無縱向叩擊痛，X線片提示骨折線模糊，骨痂生長(zhǎng)良好為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后大腿疼痛用數(shù)字疼痛分級(jí)法(numerical rating scale，NRS)進(jìn)行評(píng)分，患者用0～10這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。統(tǒng)計(jì)方法分別采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例術(shù)后隨訪時(shí)間14～36個(gè)月，平均24.5個(gè)月。在觀察期內(nèi)未發(fā)生創(chuàng)口感染，刀片切出股骨頭等情況，亦未觀察到股骨頭壞死、髖內(nèi)翻等情況，所有病例骨折均順利愈合。

1 兩組病例基本情況比較

兩組病例術(shù)前基本情況見表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組病例在性別、年齡、患肢側(cè)別、骨折分型及術(shù)前合并癥等方面的構(gòu)成比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 兩組病例圍手術(shù)期情況比較

患者圍術(shù)期情況見表2。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組病例的手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，PFNAⅡ組較PFNA組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少。其余各項(xiàng)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 兩組病例術(shù)后隨訪情況比較

隨訪情況見表3。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組病例術(shù)后12個(gè)月大腿疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，PFNA組疼痛較PFNAⅡ組更為嚴(yán)重;術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，PFNAⅡ組明顯高于PFNA組;骨折愈合時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月TAD差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組病例基本情況比較

表2 兩組病例圍手術(shù)期情況比較

表3 兩組病例術(shù)后隨訪情況比較

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人群。由于社會(huì)老齡化不斷加劇，其發(fā)病率還在不斷上升［3］。非手術(shù)治療由于較高的死亡率和病殘率基本已被放棄，目前對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，治療方式首選手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。有學(xué)者研究認(rèn)為髓內(nèi)固定與髓外固定對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療都是有效的［4-5］。考慮到老年人普遍骨質(zhì)較為疏松，內(nèi)固定可能缺乏堅(jiān)強(qiáng)性，故也有學(xué)者建議對(duì)年齡較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、需要即刻恢復(fù)活動(dòng)能力的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取人工關(guān)節(jié)置換的方式治療［6］。從筆者的經(jīng)驗(yàn)來看，股骨轉(zhuǎn)子間骨折還是應(yīng)該首選內(nèi)固定治療，而從生物力學(xué)的角度分析，髓內(nèi)固定優(yōu)于髓外固定。從本組病例看，全部53例老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折均順利愈合，說明在閉合復(fù)位且不過多破壞骨折周圍血供的情況下，轉(zhuǎn)子間骨折的愈合是完全可能的。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折按其復(fù)位后的穩(wěn)定程度，分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折。穩(wěn)定性骨折的固定方式可以選擇髓外固定(如DHS等)或髓內(nèi)固定(如PFNA等)。而對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，盡管有研究認(rèn)為采取髓外小直徑鎖定螺釘系統(tǒng)與髓內(nèi)固定都是可行的［7］，但近年來，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為老年的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是A3型骨折，采取髓內(nèi)固定的方式更為恰當(dāng)［8］。股骨近端骨折的髓內(nèi)固定器械近年來亦取得了長(zhǎng)足發(fā)展。從最初的Gammar釘，到后來的重建釘、PFN，再到近年興起的PFNA，它們的設(shè)計(jì)思路是一致的，都是從髓內(nèi)對(duì)骨折進(jìn)行固定，但細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)上有了很大的差異。PFNA拋棄了傳統(tǒng)的頭螺釘設(shè)計(jì)，采取了螺旋刀片固定，減少了對(duì)骨質(zhì)的影響，更加適合于骨質(zhì)疏松患者，特別是老年骨質(zhì)疏松患者使用(圖1)。第一代PFNA是按照歐美人種的體格特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)的，而亞洲人相對(duì)歐美人其股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)有較大的差異［9］，故亞洲改進(jìn)型(PFNAⅡ)在PFNA的基礎(chǔ)上針對(duì)身材較小的人種進(jìn)行了相關(guān)改進(jìn)，適當(dāng)?shù)販p小了尺寸，削平了近端外側(cè)面，提高了主釘偏轉(zhuǎn)點(diǎn)，將外偏角調(diào)整為5°，從而更適合于體格較小的亞洲老年患者(圖2)。

圖1 71歲男性，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定

圖2 75歲男性，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNAⅡ內(nèi)固定

手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后效果受術(shù)者操作熟練程度影響較大。本組病例選取的時(shí)間是在本院開展PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折兩年后，術(shù)者在前期已有近百例的操作經(jīng)驗(yàn)，故可視為熟練操作者。從本組病例來看，PFNAⅡ組由于器械設(shè)計(jì)更合理，操作更順暢，手術(shù)時(shí)間較PFNA組亦顯著縮短。手術(shù)時(shí)間縮短相應(yīng)地帶來出血量的減少，患者更易于從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)，這一點(diǎn)對(duì)于老年患者來說尤其重要。由于閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)總體出血量有限，而目前國(guó)家對(duì)于輸血指標(biāo)的要求相對(duì)嚴(yán)格，所以兩組病例之間的輸血量差異并不明顯。

TAD是決定轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)成敗的重要因素［10］，而決定TAD的主要是醫(yī)師的手術(shù)操作技術(shù)。由于兩組病員都由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，對(duì)控制TAD的要求并無差異，故兩組病例術(shù)后的TAD差異并不顯著。從實(shí)際測(cè)量數(shù)據(jù)分析，兩組病例的TAD控制均較為理想，平均值均＜20mm，這應(yīng)該是本研究所有病例均未發(fā)生螺旋刀片從股骨頭切出且骨折順利愈合的重要原因。

兩組病例首次下床行走的時(shí)間以及術(shù)后骨折愈合時(shí)間方面并沒有顯著差異，說明無論是PFNA或PFNAⅡ均能實(shí)現(xiàn)老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。相對(duì)頭螺釘而言，螺旋刀片在打入的過程中無需過多鉆孔和去除骨質(zhì)，且能夠不斷填壓周圍的松質(zhì)骨，使骨質(zhì)更密實(shí)，故能夠提供更好的把持力，這對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者尤其重要。本研究所有病例在隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切出的情況，且術(shù)后12個(gè)月TAD較術(shù)后2周時(shí)無明顯增大，這也證明了螺旋刀片在骨質(zhì)疏松條件下應(yīng)用的優(yōu)越性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患側(cè)大腿疼痛的情況在PFNA組較為普遍，而在PFNAⅡ組相對(duì)較少，這和其它一些類似的研究結(jié)果是一致的。疼痛及其繼發(fā)的患肢活動(dòng)障礙是術(shù)后12個(gè)月PFNA組Harris評(píng)分較PFNAⅡ組低的主要原因。至于大腿疼痛的原因，有幾種可能性。Pu等［11］認(rèn)為疼痛與主釘過長(zhǎng)，釘尾突出于大轉(zhuǎn)子尖以及螺旋刀片過長(zhǎng)，釘尾突出于股骨外側(cè)皮質(zhì)，從而刺激周圍軟組織有關(guān)。Hwang等［12］研究發(fā)現(xiàn)老年亞洲人，尤其是較為矮小的女性，其股骨前屈的幅度很大，極易造成PFNA主釘與髓腔的前屈幅度不匹配，從而導(dǎo)致進(jìn)釘困難。這種不匹配造成主釘尖端與股骨前外側(cè)皮質(zhì)相觸壓，這也是術(shù)后大腿疼痛的重要原因之一。PFNAⅡ較PFNA縮小了直徑，將主釘外偏角由6°減小為5°，縮短了主釘尾長(zhǎng)度和螺旋刀片尾端的長(zhǎng)度，使器械與骨的匹配度更高，這可能是其能有效降低術(shù)后大腿疼痛發(fā)生率及嚴(yán)重程度的原因。

操作過程中，筆者發(fā)現(xiàn)老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在插入主釘時(shí)極易發(fā)生復(fù)位丟失，并且易于發(fā)生大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折，故建議在插入時(shí)輕柔操作，盡量避免暴力推進(jìn)。本組全部病例在主釘插入時(shí)均未使用錘擊方式，且術(shù)中反復(fù)透視，若發(fā)現(xiàn)主釘進(jìn)入困難，可再次擴(kuò)髓或選用更小號(hào)的主釘。對(duì)于有較嚴(yán)重的股骨屈度異常的患者，傾向于選擇盡量短的主釘。

由于研究時(shí)間跨度較短，樣本量偏少，隨訪時(shí)間亦偏短，結(jié)果尚不能說明不同治療方法的長(zhǎng)期預(yù)后差異。同樣的，由于樣本量偏少，未能對(duì)患者年齡、性別和骨折類型等因素進(jìn)行多因素分層分析，這可能在一定程度上影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。另外，由于PFNAⅡ臨床使用時(shí)間晚于PFNA，故在前期經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上手術(shù)操作熟練程度客觀上亦有所提高，這可能是本研究中PFNAⅡ手術(shù)時(shí)間較PFNA組大幅縮短的原因之一，但由于本文篇幅及病例數(shù)量的限制，亦未能進(jìn)行深入分析，將在后續(xù)長(zhǎng)期隨訪研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加患者死亡率，若患者全身情況允許，建議行手術(shù)內(nèi)固定。對(duì)于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，固定方式首選髓內(nèi)固定。我們認(rèn)為PFNA和PFNAⅡ治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折都是有效的，但PFNAⅡ更符合亞洲人的生理結(jié)構(gòu)，更易于操作，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血量，并能有效降低術(shù)后患側(cè)大腿疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

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