任志富，李垂青，孫魯偉，王景彥，杜奇濤，孫德修

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的髖部骨折，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，采取積極手術(shù)治療方法已成為股骨粗隆間骨折的首選［1］。我科自2009年1月～2011年1月采用股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折患者26例，取得了滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例，男性11例，女性15例;年齡40～76歲，平均68歲。按AO分型:A1型8例，A2型14例，A3型4例。致傷原因:道路交通傷6例，摔傷18例，墜落傷2例。合并內(nèi)科疾病:高血壓病15例、冠心病10例、糖尿病8例、腦梗死后遺癥4例。

2 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 所有患者入院后均行患肢皮膚牽引，完善血常規(guī)、凝血、生化、胸片等相關(guān)檢查，合并內(nèi)科疾病者邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診以評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性，高血壓、糖尿病患者將血壓、血糖控制在合理范圍內(nèi)再行手術(shù)。術(shù)前30min靜滴抗生素。

3 手術(shù)方法 采用全麻或硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患側(cè)臀部墊高。首先在牽引床上對(duì)患肢進(jìn)行牽引復(fù)位，C型臂X光機(jī)透視下觀察復(fù)位滿(mǎn)意后進(jìn)行術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。自股骨大粗隆做股外側(cè)長(zhǎng)約4cm直切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下，切開(kāi)闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，暴露大粗隆，貼外側(cè)骨膜向股骨遠(yuǎn)端插入萬(wàn)向鎖定鋼板，鋼板頂端與大粗隆基本相平，分別于鋼板遠(yuǎn)、近端各鉆入1枚克氏針以使鋼板平行于股骨干，然后先以1枚普通螺釘固定使鋼板盡量貼附股骨，最后分別在鋼板近端指向股骨頸、遠(yuǎn)端垂直股骨干各打入鎖釘3枚。再次透視確定復(fù)位及固定滿(mǎn)意后，沖洗切口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用一聯(lián)抗生素2～3d，切口定期清潔換藥，根據(jù)D-二聚體結(jié)果應(yīng)用低分子肝素鈣/鈉預(yù)防下肢靜脈血栓，老年患者口服鈣劑治療骨質(zhì)疏松，合并內(nèi)科疾病者同時(shí)治療內(nèi)科疾病。麻醉消除后開(kāi)始指導(dǎo)患者主動(dòng)加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝、趾關(guān)節(jié)背伸、跖屈等活動(dòng)，術(shù)后24～48h拔出引流管，開(kāi)始借助持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器(CPM)進(jìn)行肢體被動(dòng)功能鍛煉，并指導(dǎo)患者髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后14d拆線出院，出院后每月隨訪1次，術(shù)后6～8周扶拐下地部分負(fù)重活動(dòng)，8～12周扶拐漸增負(fù)重活動(dòng)，12周骨折完全愈合后完全負(fù)重活動(dòng)。

4 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～65min，平均55min;術(shù)中出血約100～220ml，平均160ml。住院期間無(wú)傷口感染、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均18個(gè)月，骨折全部骨性愈合，無(wú)髖內(nèi)翻、鋼板螺釘松動(dòng)及斷裂的發(fā)生。按Harries髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分制定療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)16例，良8例，可2例;優(yōu)良率92.3%。

討 論

近幾年鎖定鋼板被廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折，它是運(yùn)用AO標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定理論和內(nèi)固定支架原理制作的，無(wú)需剝離骨膜，最大限度保留了骨膜的完整性，降低了骨膜損傷，最大程度的減少了骨血運(yùn)的影響，有利于骨折愈合［2］。鎖釘與鋼板成為一個(gè)牢靠的整體，具有內(nèi)固定支架的作用，使復(fù)位后的骨折保持高度穩(wěn)定性。

雖然鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折取得了良好的臨床效果，但它并非完美無(wú)缺。鋼板上的鎖釘螺紋可以使鎖釘和鋼板牢靠的結(jié)合在一起，但其螺紋的方向限制了鎖釘方向的唯一性，改變進(jìn)釘通道的方向，鎖釘就無(wú)法旋入螺紋，失去其與鋼板合為整體的意義。而且要使鎖釘全部置入股骨頸內(nèi)，鋼板放置的位置要求較高，經(jīng)常出現(xiàn)鎖釘偏出股骨頸的情況，從而植入股骨頸內(nèi)的鎖釘可能達(dá)不到3枚。雖然鎖釘及鋼板堅(jiān)韌，但在臨床中斷板、斷釘?shù)默F(xiàn)象不乏出現(xiàn)，這固然與骨折類(lèi)型、患者自身不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捪嚓P(guān)，但也與鎖釘及鋼板自身設(shè)計(jì)不無(wú)關(guān)系。鎖定鋼板為彈性固定，固定后允許骨折端在負(fù)重時(shí)有輕微的移動(dòng)，這是誘導(dǎo)和促進(jìn)骨折愈合的重要因素［3］，同樣也能夠增加鋼板的局部負(fù)荷，造成鋼板疲勞斷裂或螺釘拔出、斷裂。

針對(duì)上述缺陷，我們重新設(shè)計(jì)了鎖定鋼板，將鋼板的鎖釘螺紋由固定改為可動(dòng)，將螺紋從鋼板中分離成為獨(dú)立個(gè)體(如圖1～3)。螺釘在鋼板內(nèi)可以任意方向活動(dòng)，這樣就可以不拘泥于鋼板位置，任意方向進(jìn)釘，避免偏出股骨頸，所以也更加節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，任意方向進(jìn)釘體現(xiàn)了“萬(wàn)向”的概念。雖然鋼板螺紋為獨(dú)立個(gè)體，因其內(nèi)部卡塊和鋼板卡槽的設(shè)計(jì)，螺釘放入鋼板內(nèi)后不會(huì)因隨意晃動(dòng)而出現(xiàn)脫釘現(xiàn)象，它允許螺紋在鋼板內(nèi)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但不會(huì)做圓周運(yùn)動(dòng)，而且螺釘旋入骨質(zhì)、釘尾進(jìn)入螺紋后，釘尾對(duì)螺紋產(chǎn)生一個(gè)球形膨脹壓力，從而使螺紋與鋼板成為一個(gè)有效的、牢固的整體，這樣又使其發(fā)揮普通鎖定鋼板的內(nèi)固定支架作用。螺釘與鋼板成為整體后，同樣允許骨折端在負(fù)重時(shí)存在微動(dòng)，骨折端微動(dòng)時(shí)鎖釘螺紋也在鋼板內(nèi)微動(dòng)，所以這樣的微動(dòng)不會(huì)對(duì)鋼板局部產(chǎn)生負(fù)荷，從而可以減少甚至避免出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘拔出的現(xiàn)象。

圖1 股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板

圖2 鋼板內(nèi)部卡塊及卡槽

圖3 放大的鋼板卡塊

萬(wàn)向鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折取得了良好的臨床效果，其手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、操作準(zhǔn)確，為股骨粗隆間骨折的治療提出一個(gè)新的思路，但其同樣存在“冷焊接”現(xiàn)象［4］，而且手術(shù)例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，在今后的試驗(yàn)及臨床中尚需與其他內(nèi)固定方式做深入比較。

［1］熊圣仁，施毅，俞維川，等.AO股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4):343－344.

［2］韓俊柱，尹宗生，耿春輝，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19(6):468－470.

［3］崔勇，湯威，吳立文，等.鎖定加壓板(LCP)治療股骨近端骨折失敗原因分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18(22):1910－1912.

［4］李孟軍，印祖靜，戴國(guó)強(qiáng)，等.鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(6):537－538.