李勝華，歐云生

胸腰椎后凸畸形(thoracolumbar kyphosis，TLK)目前尚無明確的定義［1］，一般多指發(fā)生于T10～L2的脊柱后凸。TLK常繼發(fā)于外傷、結(jié)核、腫瘤、先天性畸形或強(qiáng)直等，表現(xiàn)為脊柱前中柱破壞或塌陷?；颊叱３霈F(xiàn)進(jìn)行性畸形、腰背部疼痛和神經(jīng)功能障礙。

由于解剖及生物力學(xué)等因素，胸腰椎是脊柱后凸最好發(fā)的節(jié)段。若患者伴有嚴(yán)重的腰背部疼痛、椎管狹窄、椎間盤退變和假關(guān)節(jié)形成，非手術(shù)治療一般無效，應(yīng)積極手術(shù)治療［2－3］。自1945年Smith-Perterson等［4］首次報(bào)道應(yīng)用后路截骨治療強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)后凸畸形以來，一期后路截骨矯形已逐漸成為治療TLK的重要方法，其具有入路便捷、術(shù)野暴露充分和對(duì)胸腹腔干擾小等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)截骨方式和范圍不同，后路截骨矯形可分為椎弓楔形截骨術(shù)(Smith-Petersen osteotomy，SPO)、經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)(pedicle subtraction osteotomy，PSO)和后路全脊椎截骨術(shù)(vertebra column resection，VCR)，在此基礎(chǔ)上各種術(shù)式均有改良。本文就其適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)、療效和并發(fā)癥做一綜述。

1 椎弓楔形截骨術(shù)

SPO技術(shù)于1945年由Smith-Petersen首次報(bào)道［4］。基本方法為:V型切除關(guān)節(jié)突和椎板，通過后方加壓以關(guān)閉后方的楔形截骨面，同時(shí)張開脊柱的中柱及前柱，其截骨中心位于椎弓根之間，旋轉(zhuǎn)軸位于椎間孔前壁(圖1)。SPO技術(shù)對(duì)截骨范圍的控制要求較高，因纖維環(huán)血供差、融合率低，后柱截骨閉合時(shí)應(yīng)盡量避免前柱張開點(diǎn)位于纖維環(huán)。Kim等［5］根據(jù)SPO術(shù)后X線片上前柱張開點(diǎn)位置不同將19例TLK患者分為上一椎體的下緣終板、下一椎體的上緣終板和纖維環(huán)3組，纖維環(huán)組的矯正度16.2°，融合率12.5%，明顯低于前兩組。

圖1 SPO截骨范圍示意圖

該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少。缺點(diǎn)為對(duì)上、下腔靜脈和胸、腹主動(dòng)脈牽拉較重［6］。因此SPO技術(shù)截骨范圍不能太大，可矯正角度僅約為10°，但因強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱具有較強(qiáng)的融合能力，最大截骨角度可達(dá)30°－40°［7］。目前SPO技術(shù)多用于治療強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)后凸畸形。Kim等［8］應(yīng)用SPO截骨治療12例強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)后凸畸形患者，平均后凸角矯正20.9°，僅2例神經(jīng)并發(fā)癥。

該術(shù)式通過后方加壓強(qiáng)行張開前柱，因此前柱不融合形成假關(guān)節(jié)是SPO術(shù)后最常見的并發(fā)癥。目前SPO截骨后是否行前柱植骨融合仍有爭(zhēng)議。Kim等［5］認(rèn)為，若前柱張開角度＞32°，需行前中柱植骨融合。但近年來隨著后路融合技術(shù)和固定方法的進(jìn)展，前柱融合的指征已逐漸被放寬。

多節(jié)段V型截骨術(shù) 對(duì)于先天性畸形、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松、休門氏病等引起的弓狀后凸畸形，單節(jié)段PSO截骨往往不能達(dá)到矯形目的，常需以后凸頂點(diǎn)為中心進(jìn)行多節(jié)段截骨。每個(gè)節(jié)段最大矯正角度約為5°［9］。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)多處截骨面閉合，使脊柱恢復(fù)或接近生理彎曲，可獲得明顯的外觀改善;(2)多節(jié)段截骨使應(yīng)力分散，相對(duì)提高脊柱的穩(wěn)定性;(3)可以避免椎體前方的血管和內(nèi)臟過度牽拉。其缺點(diǎn)為創(chuàng)面大，術(shù)中切除多個(gè)椎弓，易損傷脊髓和神經(jīng)根。

2 經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)

1985年Thomasen首次報(bào)道PSO技術(shù)用于強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)后凸畸形的手術(shù)矯形［6］。該術(shù)式又稱為“蛋殼技術(shù)”，基本原理為:“蛋殼式”刮除脊髓前方的部分椎體松質(zhì)骨，切除脊柱后柱結(jié)構(gòu)，保留前縱韌帶作為鉸鏈，造成可控制的骨折，其截骨范圍多局限于頂椎、對(duì)應(yīng)的椎板、上下關(guān)節(jié)突及椎弓根(圖2)。

圖2 PSO截骨范圍示意圖

該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)較好地保證了脊柱前中后三柱骨性融合;(2)直視下進(jìn)行，不易損傷脊髓及脊柱周圍血管;(3)可同時(shí)矯正冠狀面及矢狀面不平衡。Finocchiaro等［10］報(bào)道應(yīng)用PSO技術(shù)治療62例胸腰椎后凸患者，術(shù)后76.4個(gè)月的隨訪效果顯示:視覺模擬評(píng)分(VAS)降低55.1%，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)降低45.6%，健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)改善42.6%。Kim等［11－13］均報(bào)道PSO術(shù)后90%以上的滿意度。但PSO矯形有其局限性，截骨高度不應(yīng)＞20mm，一般適用于Cobb角在37.5°～50°的后凸或側(cè)后凸畸形［14－16］。

相對(duì)于前路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)，PSO對(duì)輕度(后凸角＜45°)后凸畸形患者療效更為確切。El-Sharkawi等［17］對(duì)43例輕度TLK患者行PSO術(shù)，對(duì)37例行前路手術(shù)，兩組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血無顯著差異，PSO組VAS評(píng)分由8.7降至0.95，ODI指數(shù)由38.1減少至6.2;前路手術(shù)組VAS評(píng)分由8.7降至1.8，ODI指數(shù)由37.5減少至9.7。作者認(rèn)為PSO技術(shù)對(duì)疼痛緩解和外觀改善效果更好，并認(rèn)為骨質(zhì)疏松為前路手術(shù)的禁忌證，而對(duì)PSO無明顯影響。

對(duì)于角狀后凸畸形，如創(chuàng)傷性后凸畸形和結(jié)核性后凸畸形，PSO技術(shù)能獲得滿意的矯形效果。Gavaskar和Chowdary［6］報(bào)道應(yīng)用PSO技術(shù)治療56例角狀TLK患者，后凸角平均矯正91.4%，經(jīng)過平均2年隨訪，后凸角丟失率僅為6.4%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

PSO技術(shù)截骨范圍較大，術(shù)后為維持軀干在矢狀位和冠狀位平衡，常出現(xiàn)截骨椎上位椎體或下兩位椎體塌陷。其常于術(shù)后2年出現(xiàn)，表現(xiàn)為局部成角＞10°［18］，嚴(yán)重的需翻修手術(shù)。Hyun和Rhim［19］報(bào)道了23%的發(fā)生率，但無矯形度明顯丟失、椎管狹窄和神經(jīng)根受壓等并發(fā)癥。

其次，PSO技術(shù)截骨面廣，截骨面廣泛滲血較為常見。術(shù)中截骨時(shí)需采用“蛋殼式”操作，層層截骨，電凝止血，若出血控制不佳還需應(yīng)用止血材料。目前，多數(shù)學(xué)者更傾向于抑肽酶止血。Baldus等［20］行PSO術(shù)時(shí)，14例使用抑肽酶止血，20例使用氨甲環(huán)酸，10例不使用任何止血?jiǎng)?，抑肽酶組術(shù)中平均出血1 114ml，明顯低于氨甲環(huán)酸組的2 102ml和空白對(duì)照組的2 260ml。使用止血?jiǎng)r(shí)，應(yīng)避免注射過多或壓力過大，止血完成后，應(yīng)輕輕沖洗和吸掉殘余止血?jiǎng)?1］。

2.1 包括一端椎間盤在內(nèi)的楔形截骨術(shù) 為了減少出血，避免截骨過程中骨粒嵌入椎間盤，減少由此引起的腰背部疼痛和椎體非骨性融合，可于截除部分頂椎的基礎(chǔ)上切除頂椎上方或下方椎間盤(圖3)。Zhang等［22］對(duì)38例TLK患者行該手術(shù)，經(jīng)過至少2年隨訪，后凸角糾正94.5%，VAS評(píng)分降低64.5%，ODI指數(shù)降低62.9%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為15.31%。

圖3 改良型PSO截骨范圍示意圖

2.2 關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù) 與傳統(tǒng)手術(shù)不同的是:該手術(shù)是在冰鹽水下經(jīng)椎弓根通道放置關(guān)節(jié)鏡，在對(duì)側(cè)椎弓根通道應(yīng)用Karrison咬骨鉗或髓核鉗，直視下咬除“蛋殼”的后壁，完成脊髓環(huán)形減壓。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在直視下咬除椎體后壁，消除手術(shù)野的盲區(qū)，直視下切除頂椎后壁及后上角，使其切除得更加安全和徹底，減壓更有效，減少對(duì)硬脊膜及脊髓的損傷危險(xiǎn)。牛增廣等［23］報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)21例TLK患者行PSO截骨矯形術(shù)，后凸角矯正率75.6%，VAS評(píng)分降低60.3%，除1例傷口感染外，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 后路全脊椎截骨術(shù)

該手術(shù)通過后正中切口，暴露頂椎及其頭尾側(cè)3～4個(gè)椎體，切除全部頂椎及上下椎間盤，左右兩側(cè)交替截骨及內(nèi)固定(圖4)。截骨時(shí)將磨鉆和刮匙經(jīng)椎間孔伸入，從椎體前方向后截，力量應(yīng)輕柔，截骨過程中避免脊髓直接暴露于術(shù)野，從而減少脊髓和神經(jīng)根損傷危險(xiǎn)，防止椎管內(nèi)遺留骨塊，使脊髓充分減壓。兩側(cè)交替截骨，在一側(cè)截骨時(shí)需在對(duì)側(cè)預(yù)置臨時(shí)棒固定，以防止脊柱三柱截?cái)嗪笊舷聝啥隋e(cuò)動(dòng)造成脊髓損傷。截骨完成閉合截骨面時(shí)，需在X線監(jiān)護(hù)下確保遠(yuǎn)近端截骨面椎管在矢狀面、冠狀面及水平面三維同心閉合。

圖4 VCR截骨范圍示意圖

該術(shù)式優(yōu)點(diǎn):避免了前路經(jīng)胸手術(shù)的并發(fā)癥，對(duì)心肺干擾小;能在完全直視下對(duì)脊髓環(huán)形減壓，不易損傷脊髓;術(shù)中更好地維持脊柱的穩(wěn)定性。該術(shù)式適用于半椎體所致的側(cè)后凸畸形，以及腫瘤、結(jié)核或伴有椎體移位的角狀后凸畸形。若Cobb角＞80°，VCR技術(shù)為首選截骨矯形方法［7］。

VCR技術(shù)切除全部頂椎及椎間盤，相對(duì)于SPO和PSO矯形范圍更大。Hao等［15］比較PSO和VCR截骨技術(shù)，截骨高度每增加1mm，VCR后凸角可矯正6.6°，PSO可矯正2.2°。Zhang等［16］也報(bào)道了VCR術(shù)后較好的療效，平均后凸角矯正65°，VAS評(píng)分降低69%，ODI指數(shù)降低79%。但該術(shù)式會(huì)造成脊柱短縮，容易引起脊髓扭曲壓縮和神經(jīng)根壓迫，相對(duì)于SPO和PSO技術(shù)更復(fù)雜。

后路全脊椎截骨加前中柱支撐植骨術(shù):為了克服傳統(tǒng)VCR技術(shù)的脊柱過度短縮，有學(xué)者對(duì)VCR技術(shù)進(jìn)行改良:體位、切口及截骨范圍同傳統(tǒng)VCR技術(shù)，截骨完成后，在截骨上下椎體之間進(jìn)行支撐性植骨，重建前中柱，避免脊柱的過度塌陷，防止脊髓和神經(jīng)根受壓(圖5)。若后凸角＞90°，可同時(shí)截除2個(gè)或多個(gè)椎體。截骨完成后，適度撐開上下椎體并成功重建前中柱是該技術(shù)的關(guān)鍵，在撐開上下椎體時(shí)應(yīng)避免用力過猛，否則容易造成脊髓和血管的過度牽拉。

圖5 VCR加前中柱支撐植骨術(shù)示意圖

該術(shù)式優(yōu)點(diǎn):不造成脊柱過度短縮，能恢復(fù)脊柱近乎正常解剖序列;減少神經(jīng)損傷和大血管牽拉的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)胸腔容量及脊髓血供影響小;脊髓減壓較徹底。但目前關(guān)于VCR截骨后行前中柱植骨的指征尚不明確。李超等［24］認(rèn)為，截骨后脊柱短縮＜2cm相對(duì)較安全，若縮短＞2cm則需行前中柱支撐性植骨。

目前常用的支撐性植骨材料為填充了自體骨的鈦網(wǎng)，其伸縮性強(qiáng)，能適應(yīng)椎間隙各種高度，可用于創(chuàng)口較小的手術(shù)［25］，以及前路較困難的上胸段植骨重建［26］。對(duì)角狀后凸和弓狀后凸均能取得較好的矯形效果。Lenke等［27］報(bào)道VCR技術(shù)加鈦網(wǎng)植入治療43例側(cè)后凸患者，側(cè)凸矯正69%，弓狀后凸矯正54%，角狀后凸矯正63%。Rajasekaran等［28］報(bào)道VCR截骨加鈦網(wǎng)植入治療17例角狀后凸患者，VAS評(píng)分降低83.7%，ODI指數(shù)降低81.2%，F(xiàn)rankel分級(jí)明顯改善。

該手術(shù)對(duì)嚴(yán)重胸腰椎角狀后凸畸形矯形效果好，若伴有側(cè)凸，也可同時(shí)得到矯正。Wang等［29］報(bào)道VCR截骨加前中柱支撐植骨治療13例先天性胸腰椎側(cè)后凸患者，后凸角矯正率85.9%，側(cè)凸角矯正率59%，VAS評(píng)分降低69.5%，除4例暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙外，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

該術(shù)式需對(duì)包繞神經(jīng)組織的骨質(zhì)進(jìn)行環(huán)形截骨，使其潛在的神經(jīng)并發(fā)癥增高，截骨過程中暫時(shí)性脊柱不穩(wěn)可進(jìn)一步增加這種潛在風(fēng)險(xiǎn)。Chen等［30］報(bào)道較高的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率:神經(jīng)根損傷21.7%、硬脊膜撕裂13.0%、下肢麻木4.3%，但無植入物脫落和內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的報(bào)道。

4 小結(jié)

胸腰椎后凸畸形的后路矯形手術(shù)方式的選擇及療效與患者年齡、身體狀況、畸形程度及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。對(duì)于輕度后凸畸形，SPO技術(shù)和PSO技術(shù)是可行的選擇;對(duì)于中重度后凸患者，VCR加前中柱支撐植骨術(shù)是一種療效可觀的治療手段。盡管上述方法對(duì)治療胸腰椎后凸畸形均可取得較好的手術(shù)效果，但如何提高矯形率、減少并發(fā)癥及降低手術(shù)操作難度仍需進(jìn)一步探索和研究。

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