劉永　劉群　來要良　白亦冰

慢性便秘主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便困難或排便不盡感，糞便干結(jié)堅硬，其中無明顯器質(zhì)性病變而以功能性改變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K稱為慢性功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)。FC是老年人常見疾病之一。方秀才等[1]報道，60歲以上人群慢性功能性便秘的患病率為7.3%～20.39%。FC不僅嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量，且與老年性癡呆、大腸癌及心腦血管突發(fā)事件的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。因此，近年來，老年功能性便秘越來越受到重視。筆者給予老年功能性便秘脾腎兩虛型患者使用自擬方白術(shù)芪蓉湯治療，并與枸櫞酸莫沙必利片進行比較，結(jié)果顯示白術(shù)芪蓉湯取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1對象

選擇2011年1月至2012年6月在北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院門診及住院的老年功能性便秘患者，共計87例。根據(jù)EXCEL表生成隨機數(shù)字法分成2組。其中，中藥治療組44例，男性23例，女性21例；平均年齡(67.50±4.23)歲；平均體重(54.77±10.93)kg；平均病程(6.57±2.16)年。西藥對照組43例，男性20例，女性23例；平均年齡(66.79±4.45)歲；平均體重(55.0±10.33)kg；平均病程(6.46±2.28)年。兩組在性別、年齡、體重、病程、病情嚴重程度等方面均無統(tǒng)計學差異。

1.2病例選擇標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準參照2006年5月“功能性便秘”羅馬Ⅲ標準[2]。具體如下：(1)診斷之前癥狀出現(xiàn)至少已有6個月，且近3個月符合以下兩個或兩個以上癥狀：①至少25%的排便感到費力，②至少25%的排便為干球狀便或硬便，③至少25%的排便有不盡感，④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感，⑤至少25%的排便需要手法幫助(如手指幫助排便，盆底支持)，⑥排便次數(shù)﹤3次/周；(2)在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便；(3)沒有足夠證據(jù)診斷腸易激綜合征。

1.2.2中醫(yī)辨證標準參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會編著的《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》[3]及《中藥新藥治療便秘臨床研究指導原則》[4]研究制定。具備如下主癥中一項及次癥中兩項即可確認脾腎兩虛證辨證。主癥：(1)大便秘結(jié)，排出困難；(2)大便干或不干，臨廁無力努掙。次癥：(1)倦怠乏力；(2)神疲懶言；(3)腰膝酸軟；(4)夜尿頻多；(5)身寒怕冷；(6)舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白潤，脈沉細。

1.2.3納入標準(1)符合中西醫(yī)診斷標準；(2)年齡60～75歲；(3)入組前2周停用一切與便秘治療相關(guān)的藥物；(4)自愿作為受試對象，并簽署知情同意書。符合以上各條納入本研究。

1.2.4排除標準(1)經(jīng)腸鏡等檢查證實由直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變腸道狹窄引起者；(2)原發(fā)或繼發(fā)性心腦血管、肺、腎、肝、內(nèi)分泌、神經(jīng)和血液系統(tǒng)疾病者；(3)有顯著精神障礙者；(4)對本研究所用藥物成分過敏者；(5)具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他情況，如工作、生活不固定，難以配合治療和隨訪者。具有以上一條者排除。

1.3治療方法

中藥治療組：白術(shù)芪蓉湯由生白術(shù)60 g、生黃芪15 g、肉蓯蓉30 g、郁李仁20 g組成。水煎兩次，取藥液300 ml，早晚兩次空腹溫服。每天1劑。

西藥對照組：枸櫞酸莫沙必利片(商品名：快力，魯南制藥有限公司，批號：090315)，每次10 mg，每天3次，餐前半小時服用。

連續(xù)治療4周為1個療程。治療期間，囑患者養(yǎng)成良好的排便習慣，堅持定時排便；增加飲水量及膳食纖維的攝取，忌辛辣刺激性食物；調(diào)整心態(tài)，保持樂觀態(tài)度。治療期間患者停用其他一切通便藥物。

1.4觀察項目

療程4周后停藥，第8、12周隨訪，第0、1、2、3、4、8、12周進行癥狀觀察，填寫觀察表。

1.4.1主要癥狀評分通過便秘癥狀評分來量化便秘的程度。具體評分如下。

排便次數(shù)：根據(jù)患者日志卡，記錄每周排便次數(shù)。排便次數(shù)每周多于3次計0分；每周2次計1分；每周1次計2分；每周少于1次計3分。

排便時間：根據(jù)患者日志卡，記錄每次排便時間。排便時間以分鐘為單位，小于10分鐘計0分；11～20分鐘計1分；21～30分鐘計2分；大于30分鐘計3分。

排便費力程度：0級為無；1級為輕度不暢；2級為十分不暢，但可自行排出；3級為需要手法幫助或外用藥物方能排出。以上0～3級分別計為0～3分。

排便不盡感：0級為無；1級為偶有排便不盡感；2級為常有排便不盡感；3級為幾乎總有排便不盡感。以上0～3級分別計為0～3分。

排便阻塞感：0級為無；1級為偶有排便阻塞感；2級為常有排便阻塞感；3級為幾乎總有排便阻塞感。以上0～3級分別計為0～3分。

大便性狀問卷：根據(jù)國際Bristol大便性狀分型標準[5]：1型為分散的硬塊，似堅果；2型為臘腸狀，但成塊；3型為臘腸狀，但是表面有裂紋；4型似臘腸或蛇，光滑柔軟；5型為軟團，邊緣清楚；6型為絨狀物，邊緣不清，糊狀便；7型為水樣，無固狀物。其中4、5型為正常，計為0分；1～3型為便秘，1型計3分，2型計2分，3型計1分。

1.4.2中醫(yī)證候評分主要觀察以下證候，即臨廁無力努掙、倦怠乏力、神疲懶言、腰膝酸軟、身寒怕冷、夜尿頻多。以患者自體感覺、研究者臨床觀察的程度評定，分別是1級“無”，2級“輕度”，3級“中度”，4級“重度”，并給予0～3分評分。

1.4.3總體療效評價參照有關(guān)文獻[3]擬定便秘總體療效標準。(1)痊愈：大便正常，或恢復至病前水平，其他癥狀全部消失，療效指數(shù)≥75%；(2)顯效：便秘明顯改善，間隔時間及便質(zhì)接近正常；或大便稍干而排便間隔在48小時以內(nèi)，其他癥狀大部分消失，療效指數(shù)≥50%；(3)有效：排便間隔時間縮短1天，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%；(4)無效：便秘及其它癥狀均無改善，療效指數(shù)減少不足30%。療效指數(shù)=治療前后積分之差/治療前積分×100%。

1.4.4復發(fā)評定在第8,12周進行患者疾病復發(fā)評價率評價，根據(jù)復發(fā)指數(shù)量化評價患者疾病復發(fā)情況。(復發(fā)指數(shù)=停藥后與治療結(jié)束時主要癥狀積分之差/停藥后主要癥狀積分×100%，癥狀積分包括便秘癥狀積分加上中醫(yī)證候積分)(1)嚴重復發(fā)：復發(fā)指數(shù)≥75%；(2)一般復發(fā)：復發(fā)指數(shù)≥50%；(3)輕度復發(fā)：復發(fā)指數(shù)≥30%；(4)無復發(fā)：復發(fā)指數(shù)<30%。

1.4.5安全性評估安全性評估指標包括血細胞分析、尿液分析、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖等實驗室檢查，以及不良事件如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，隨時記錄。

1.5統(tǒng)計處理

2　結(jié)果

2.1便秘癥狀評分

經(jīng)過t檢驗，治療前兩組患者便秘癥狀評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。治療4周后，兩組患者以上癥狀均較治療前改善，經(jīng)t檢驗P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。并且，中藥治療組對排便費力程度、排便阻塞感及大便性狀的改善優(yōu)于西藥對照組，經(jīng)t檢驗P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀評分

比較經(jīng)過t檢驗，治療前兩組中醫(yī)證候評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療4周后，除夜尿頻多改善不明顯外，中藥治療組其他癥狀均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。西藥對照組臨廁無力努掙、神疲懶言改善明顯，其它癥狀改善則不明顯。中藥治療組臨廁無力努掙、倦怠乏力、神疲懶言、腰膝酸軟及身寒怕冷等改善優(yōu)于西藥對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

2.3總體療效分析

治療4周后，比較兩組脾腎兩虛型老年功能性便秘患者綜合療效，中藥治療組綜合療效(總有效率81.8%)優(yōu)于西藥對照組(總有效率76.7%)，經(jīng)χ2檢驗，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組脾腎兩虛型老年功能性便秘患者總體療效比較

2.4兩組停藥4、8周后復發(fā)情況比較

治療4周后停藥，在停藥4周后、8周后兩次隨訪患者復發(fā)情況。停藥4周后中藥治療組總復發(fā)率22.7%，西藥對照組總復發(fā)率34.9%，經(jīng)χ2檢驗，兩組停藥4周后復發(fā)率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。停藥8周后，中藥治療組總復發(fā)率40.9%，西藥對照組總復發(fā)率60.5%，經(jīng)χ2檢驗，兩組停藥8周后復發(fā)率有差異統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表1　脾腎兩虛型老年功能性便秘患者治療第0、4周便秘癥狀評分比較

注：與西藥對照組比較，aP<0.05

表2　脾腎兩虛型老年功能性便秘患者治療前后中醫(yī)主要癥狀評分比較

注：與西藥對照組比較，aP<0.05

表4　兩組脾腎兩虛型老年功能性便秘患者停藥后復發(fā)率比較

2.5不良反應(yīng)

兩組患者治療前后血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能及心電圖未見異常變化。服藥期間兩組患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討論

老年功能性便秘是一組多人群發(fā)病、多因素存在，以大便排出困難、排便不適感及排便時間延長為主訴的癥狀群。老年患者體質(zhì)本虛，且往往有服用瀉火通便藥的習慣，雖能立竿見影，但久服則氣血愈耗、正氣愈傷，便秘更加嚴重[6]。臨床所見患者大便雖有燥結(jié)者，但多頭干后稀，或不干難解，沒有便意，且多有疲乏無力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、舌質(zhì)淡、脈沉細等癥。因此，我們認為脾氣虧虛，腎元不足，先后天之本俱損是老年功能性便秘的基本病機。脾虛則運化失常，大腸傳導無力，氣機阻滯?！按蟊忝亟Y(jié)，腎病也”，腎虛包括精氣虛和精血虛。腎氣虛則氣化無力，開合失常；腎精虧耗則腸津澀少，均可致大便難行。筆者根據(jù)其脾腎兩虛的病機特點，以補益脾腎、潤腸通便為治療大法。生白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)?！侗静輩R言》曰“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥?！鄙S芪味甘、微溫，擅長補益中氣。重用白術(shù)、黃芪，益氣健脾，恢復脾臟的運化功能，使清氣升、濁氣降，糟粕下輸，此為治本。白術(shù)一藥兩用，還能生津液，起濡潤作用，使腑道津液常潤，糞質(zhì)不燥，既補又通[7]。肉從蓉味甘、咸，性溫，具有補而不峻、滋而不膩、溫而不燥的特點，補腎氣調(diào)五臟，潤腸通便。郁李仁性降下氣，甘苦而潤，“專治大腸氣滯，燥澀不通”。諸藥合用，相輔相成，使脾腎得補，腸燥得潤，氣滯得暢?，F(xiàn)代醫(yī)學證明，大劑量的生白術(shù)水煎劑可以更明顯的促進動物小腸推進功能[8]。肉從蓉中的半乳糖具有良好的通便作用，其是一種性能良好的水溶性膳食纖維，有較好的持水力且易被腸道內(nèi)有益菌群選擇性利用，降低腸道內(nèi)環(huán)境的pH值，抑制腐敗菌的生長，刺激腸粘膜，促進糞便容積增加及腸蠕動，從而加快糞便的排出速度[9]。以黃芪、白術(shù)為主的方藥能夠有效的緩解老年脾腎陽虛型功能性便秘患者的臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，補益脾腎法治療老年功能性便秘4周后，在綜合療效、西醫(yī)便秘癥狀等層面，如排便費力程度、阻塞感、排便性狀等的改善中，中藥治療組優(yōu)于西藥對照組。除夜尿頻多與西藥對照組比較無差異外，其余中醫(yī)證候的改善均較西藥對照組顯著，這可能與療程較短有一定關(guān)系。遠期療效上，中藥治療組的復發(fā)情況亦明顯少于西藥對照組。

總之，白術(shù)芪蓉湯契合老年功能性便秘的病機，體現(xiàn)了本病的治療大法，驗之臨床，療效確切，不良反應(yīng)少，有很好的臨床推廣價值。

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