劉孝琴　王云楓　李雅楠

糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥，常逐漸進(jìn)展為終末期腎病而危害患者生命。氮平衡是評估患者蛋白質(zhì)代謝狀況最常用和最有效的指標(biāo)[1],糖尿病腎病患者多存在不同程度的負(fù)氮平衡、蛋白質(zhì)代謝紊亂而造成患者營養(yǎng)不良加重病情。穩(wěn)定氮平衡是糾正患者蛋白質(zhì)代謝紊亂、抑制病情進(jìn)展的有效治療手段，是臨床醫(yī)師治療時需關(guān)注的治療重點(diǎn)。筆者自2009年3月至2012年6月以參芪地黃湯加味配合門冬胰島素治療早期2型糖尿病腎病負(fù)氮平衡患者45例，效果頗佳，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

將牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院腎內(nèi)科2009年3月至2012年6月期間收治的90例2型糖尿病腎病負(fù)氮平衡患者按就診順序隨機(jī)分為對照組和觀察組各45例，所有患者均根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查確診。對照組：男26例，女19例；年齡 46～79歲，平均(57.3±9.1)歲；空腹血糖最高9.4～21.3 mmol/L，平均(16.8±7.1)mmol/L；糖尿病病程6.3～21.7年，平均(10.1±3.2)年；糖尿病腎病病程0.5～2.3年，平均(1.1±0.4)年。觀察組：男27例，女18例；年齡 47～79歲，平均(57.5±9.2)歲；空腹血糖最高8.9～23.4 mmol/L，平均(17.1±7.2)mmol/L；糖尿病病程6.5～21.6年，平均(10.3±3.4)年；糖尿病腎病病程0.5～2.6年，平均(1.2±0.3)年。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2007年版)》[2]中關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且長期控制不佳；(2)符合糖尿病腎病Mogensen[3]診斷分期第Ⅲ期相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)即出現(xiàn)持續(xù)性微量蛋白尿(6個月內(nèi)多次檢測尿白蛋白排泄率持續(xù)在20～200 μg·min-1(30～300 mg/24 h)；(3)以總蛋白質(zhì)攝入量、凱氏定氮法測定的氮排出量根據(jù)公式(氮平衡=24 h總蛋白質(zhì)攝入量/6.25-24 h尿液氮排出量+3)進(jìn)行氮平衡評估為負(fù)氮平衡；(4)排除引起尿白蛋白增高的其他疾病。

1.2.2中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中關(guān)于消渴的相關(guān)辨病辨證依據(jù)制訂：尿濁，神疲乏力，咽干口燥，倦怠乏力，懶言短氣，頭暈多夢，或尿頻尿多，五心煩熱，心悸失眠，口渴喜飲，舌體瘦薄，質(zhì)淡紅或紅，苔少而干或斑駁，脈沉細(xì)無力或弦細(xì)，證屬氣陰兩虛。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡<80歲；(3)同意本組治療方案并配合治療、隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他腎臟疾病；(2)伴有糖尿病急性并發(fā)癥；(3)伴有嚴(yán)重心、肝等臟器功能不全；(4)過敏體質(zhì)。

1.4治療方法

兩組均要求控制飲食、改善生活方式并給予控制血壓、調(diào)整血脂、保護(hù)腎功能、營養(yǎng)支持等藥物對癥治療，此外，對照組給予：門冬胰島素注射液(丹麥諾和諾德公司，生產(chǎn)批號 T20090003)經(jīng)胰島素泵注射，起始劑量0.6 U/(kg·24 h)，根據(jù)監(jiān)測空腹血糖值以2 U/24 h速率調(diào)整劑量，直至空腹血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。觀察組在對照組門冬胰島素治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑參芪地黃湯加味配合治療；方藥組成：黨參15 g、熟地15 g、山萸肉15 g、黃芪45 g、山藥15 g、丹皮12 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、桂枝12 g、炙附子9 g、坤草 15 g、菟絲子12 g、枸杞12 g；隨癥加減：心悸者加酸棗仁 12 g、龍骨12 g、牡蠣12 g；便溏者加扁豆12 g、薏苡仁12 g、補(bǔ)骨脂12 g；便秘者加火麻仁12 g、玄參12 g、麥冬12 g；每日一劑，水煎400 ml早晚分兩次溫服。兩組均30天為1個療程。

1.5觀察指標(biāo)

兩組患者均于治療前進(jìn)行氮平衡評估[5]并記錄，治療開始第2、5、10、15、25、30天分別進(jìn)行氮平衡評估1次，取其平均值進(jìn)行對比；觀察治療前后兩組患者癥狀、體征、尿白蛋白排泄率等變化情況；記錄治療過程中出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)的例數(shù)及類型。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)觀察指標(biāo)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)制訂:顯效：癥狀、體征消失或明顯改善，中醫(yī)證候積分改善≥70%；有效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分改善30%～70%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效之和為總有效。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、病程、空腹血糖、氮平衡、尿白蛋白排泄率等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，方差齊性采用t檢驗(yàn)，性別、療效等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效對比

兩組均經(jīng)1個療程治療后，觀察組總有效率86.67%明顯高于對照組的51.11%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1　兩組干眼病患者臨床療效對比(例)

注：與對照組對比，P<0.05。

2.2觀察指標(biāo)對比

治療前，兩組氮平衡、尿白蛋白排泄率等觀察指標(biāo)經(jīng)t檢驗(yàn)對比均無明顯差異，具有可比性(P>0.05)；治療后，兩組氮平衡、尿白蛋白排泄率等觀察指標(biāo)均較治療前明顯改善，但觀察組改善更為顯著，差異經(jīng)t檢驗(yàn)對比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2　兩組干眼病患者氮平衡、尿白蛋白 排泄率比較

注：與本組治療前對比，aP<0.05；與對照組對比，bP>0.05；cP<0.05。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率

治療期間，對照組共出現(xiàn)2例低血糖，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%，觀察組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.5114，P>0.05)。

3　討論

糖尿病是指患者體內(nèi)胰島素絕對或相對不足或不同程度的胰島素抵抗，導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)糖、脂、蛋白質(zhì)代謝障礙，而出現(xiàn)以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病[6]。糖尿病患者如長期血糖控制不佳，體內(nèi)高血糖狀態(tài)可增加腎小球?yàn)V過符合，導(dǎo)致腎毛細(xì)血管、腎小球?yàn)V過膜、基底膜、腎毛細(xì)血管系膜膠原蛋白糖基化，繼而出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管狹窄，最終形成慢性腎功能衰竭[7]。早期糖尿病腎病患者因不同程度的高血糖、胰島素抵抗，造成機(jī)體蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)不斷消耗，同時飲食結(jié)構(gòu)改變及持續(xù)蛋白尿造成蛋白質(zhì)攝入缺乏、排泄增多，最終導(dǎo)致負(fù)氮平衡、蛋白質(zhì)代謝紊亂。目前西醫(yī)對其的主要方案是給予門冬胰島素等短期胰島素以改善胰島細(xì)胞功能，穩(wěn)定體內(nèi)血糖濃度，糾正代謝紊亂。本組數(shù)據(jù)顯示，胰島素治療可一定程度上糾正負(fù)氮平衡，減少尿白蛋白排泄率，但臨床療效總有效僅51.11%，綜合療效欠佳。

糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”之“下消”，即《內(nèi)經(jīng)》“消癉”之病，多因五臟皆弱，陳氣不除，氣血逆留，血脈不行，損傷脈絡(luò)而發(fā)病，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。有研究認(rèn)為，發(fā)病早期，多為氣陰兩虛之證，參芪方可抑制腎小球系膜細(xì)胞和腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖[8]，故治療以益氣養(yǎng)陰為主。參芪地黃湯加味以黨參補(bǔ)脾益氣生津，熟地滋腎補(bǔ)陰填精，共為君藥，益氣養(yǎng)陰，生津止渴。黃芪益氣補(bǔ)脾、利尿消腫，山藥、山萸肉補(bǔ)脾養(yǎng)肝、固澀精微，共為臣藥，增君藥補(bǔ)氣陰、填腎精之功。以澤瀉清腎火、祛邪水，丹皮泄肝火，茯苓健脾滲濕，桂枝、附子溫陽利水，益母草祛瘀生新、利尿消腫，菟絲子補(bǔ)肝益腎，枸杞補(bǔ)腎生津，共為佐使，化氣行水，滲濕消腫，防補(bǔ)陰藥之滋膩，制溫陽藥之燥熱，補(bǔ)瀉參合，相輔相成，共奏益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪之功。本組數(shù)據(jù)顯示，觀察組氮平衡、尿白蛋白排泄率較對照組改善更為顯著，臨床療效總有效率達(dá)86.67%，且無明顯不良反應(yīng)，說明參芪地黃湯加味配合西藥治療，可調(diào)整臟腑氣血陰陽，增效減毒，療效明確。

現(xiàn)代藥理研究證明：黨參、地黃、茯苓均有明顯的降糖作用[9]；黃芪可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低毛細(xì)血管通透性，減少尿白蛋白排泄[10]，并可預(yù)防低血糖發(fā)生；山藥可改善胰島B細(xì)胞功能，促進(jìn)其恢復(fù)，提高胰島素分泌[11]。這些藥理研究進(jìn)一步闡明了參芪地黃湯加味的作用機(jī)理，為臨床應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。

總之，參芪地黃湯加味配合門冬胰島素治療早期2型糖尿病腎病，可有效控制血糖，減少尿白蛋白排泄，糾正負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)不良，預(yù)防低血糖發(fā)生，綜合療效優(yōu)異，值得臨床推廣應(yīng)用。

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