程志超，周占明，姜 月，巴鳳海（吉林國(guó)文醫(yī)院，吉林 公主嶺 136100）

自2010年～2011年在下腹部及以下部位的手術(shù)實(shí)施腰—硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）4800例，但在行硬膜外穿刺時(shí)刺破硬膜12例（發(fā)生率為0.25%）。此12例選用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（Continuous spinal anesthesia，CSA）。為預(yù)防硬膜穿破后頭痛（Postdural puncture headache，PDPHA），手術(shù)麻醉結(jié)束后將置入蛛網(wǎng)膜下腔的硬膜外導(dǎo)管退出至硬膜外腔，再經(jīng)導(dǎo)管向硬膜外腔注入6%羥乙基淀粉（Voluven，萬(wàn)汶），取得了滿意效果。目前，這種方法國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)有報(bào)道。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：12例患者或孕婦ASA均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。男2例，女10例，年齡22～45歲，體重60～80 kg。手術(shù)種類：剖宮產(chǎn)術(shù)9例，雙拇外翻矯正術(shù)1例，左髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)1例，混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)1例。12例患者或孕婦均無(wú)CSEA禁忌證，也無(wú)頭痛、頭暈或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.2 麻醉方法：12例患者或孕婦均未使用麻醉前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、Bp、HR、SpO2。剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦給予吸氧；開發(fā)上肢靜脈通路，并以每小時(shí)10 ml/kg輸入復(fù)方氯化鈉溶液。所有患者或孕婦均取左側(cè)臥位L2～3間隙用16 G Tuohy硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，由于患者體胖和不配合反復(fù)穿刺刺破硬膜，見(jiàn)腦脊液流出，操作者立即向頭側(cè)將硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔大約3 cm；退出穿刺針，妥善固定導(dǎo)管，并在導(dǎo)管末端接上有麻醉藥液（10%葡萄糖1.0 ml加0.75%布比卡因2 ml）的3 ml注射器。置其仰臥位，輕微回抽注射器見(jiàn)有腦脊液，然后緩慢勻速注入麻醉藥液1.5～2.0 ml，調(diào)整麻醉平面以達(dá)到手術(shù)要求。術(shù)中若Bp下降或HR減慢，給予快速輸液，同時(shí)靜脈推注麻黃堿或阿托品進(jìn)行糾正。麻醉效果滿意，手術(shù)均順利完成。

1.3 預(yù)防處理措施：手術(shù)麻醉結(jié)束后，置患者或孕婦于左側(cè)臥位，將硬膜外導(dǎo)管從蛛網(wǎng)膜下腔退出至硬膜外腔，回抽無(wú)腦脊液后向硬膜外腔緩慢勻速注入萬(wàn)汶（北京費(fèi)森尤斯—布比醫(yī)藥公司分裝，產(chǎn)品批號(hào)：81FE153）30 ml；拔除硬膜外導(dǎo)管，穿刺創(chuàng)口處敷以無(wú)菌敷貼。患者或產(chǎn)婦回病房后按單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（Single spinal anesthesia，SSA）后常規(guī)護(hù)理，并囑臨床醫(yī)生每天靜脈滴注2000～2500 ml，其中含鹽液1500 ml，連續(xù)3 d。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后1～7 d由專人隨訪患者或產(chǎn)婦，詳細(xì)詢問(wèn)并記錄頭痛發(fā)生的時(shí)間和程度及其伴隨的癥狀。并觀察有無(wú)腰背脹痛和神經(jīng)根刺痛等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

CSA的12例患者或孕婦經(jīng)1～7 d的嚴(yán)密觀察均未發(fā)生PDPH和伴隨癥狀；硬膜外腔注入萬(wàn)汶后無(wú)腰背脹痛和神經(jīng)跟刺痛等不良反應(yīng)。

3 討論

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（CSA）和單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（SSA）一樣，硬膜穿破后頭痛（PDPHA）也是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道，采用CSA，直接置入硬膜外導(dǎo)管，注入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉腰，PDPHA發(fā)生率增加，現(xiàn)已很少采用[1]。但本文報(bào)道的12例是由于CSEA在先行硬膜外麻醉穿刺時(shí)，意外刺破硬脊膜才實(shí)施CSA；因使用16 G Tuohy穿刺針，該針口經(jīng)較粗，致硬脊膜破損孔較大，手術(shù)結(jié)束拔除硬膜外導(dǎo)管，腦脊液必然會(huì)從針孔處不斷漏出，使腦脊液壓力降低，腦膜血管和顱神經(jīng)受到牽拉引起麻醉后頭痛。阮祥才等報(bào)道連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后頭痛發(fā)生率為5%[2]；而李群杰等指出連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛導(dǎo)管拔除后頭痛問(wèn)題不易解決[3]。

PDPHA不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且還影響其康復(fù)。目前預(yù)防CSA麻醉后頭痛的措施很多，文獻(xiàn)報(bào)道，采用針外導(dǎo)管技術(shù)和麻醉技術(shù)后拔除導(dǎo)管前經(jīng)導(dǎo)管一次緩慢注入生理鹽水30～60 ml[4-5]；或保留導(dǎo)管每6小時(shí)再次注入生理鹽水，或經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)靜點(diǎn)生理鹽水（1000 ml/24 h）及硬膜外腔注入自體血（15 ml），用次法后其術(shù)后頭痛的發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降。但采用自體血補(bǔ)丁法進(jìn)行預(yù)防，患者不易接受和易引起醫(yī)療糾紛。董希偉等研究報(bào)道，硬膜外血補(bǔ)丁未能預(yù)防剖宮產(chǎn)CSEA后頭痛[6]。本文12例患者或產(chǎn)婦在手術(shù)麻醉結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管前，向硬膜外腔一次緩慢勻速注入萬(wàn)汶30 ml，該溶液是等滲的血漿代用品，注入硬膜外腔后不會(huì)對(duì)脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生刺激作用；另外萬(wàn)汶又是膠體液不易被組織吸收，可在硬膜外腔存留較長(zhǎng)時(shí)間，從而增加硬膜外腔壓力，使腦脊液漏出較少。采用此方法，再輔助臥床休息和輸液，本文報(bào)道的12例患者或產(chǎn)婦，術(shù)后1～7 d由專人仔細(xì)觀察均未發(fā)生PDPHA及伴隨的并發(fā)癥，也未發(fā)生不良反應(yīng)。

本文報(bào)道的12例是CSEA意外刺破硬脊膜而選擇了CSA，雖然例數(shù)較少，但本文實(shí)踐證明硬膜外腔注入6%羥乙基淀粉130/0.4卻能有效地預(yù)防CSA麻醉后頭痛，并無(wú)不良反應(yīng)。

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