程海平，陳 斌，念其進(jìn)（福建省福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001）

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，多發(fā)病，好發(fā)于中青年，以重體力者和長期久坐的人如辦公室人員，經(jīng)常用電腦的人居多。2010年引進(jìn)臭氧治療腰椎間盤突出癥，運(yùn)用臭氧聯(lián)合膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥62例。中短期效果滿意，其中術(shù)中的護(hù)理和觀察對保證手術(shù)的順利進(jìn)行十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇62例患者，男42例，女20例，年齡21～68歲，平均45歲。L4～5突出32例，L4～5、L5S1突出14例，L5S1突出11例，L3～4、L4～5、L5S1突出2例，L3～4、L4～5突出3例。出院后經(jīng)過6～18個月隨訪，根據(jù)改良的Macnad評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：癥狀體征完全消失，能恢復(fù)生活工作的30例，占48.39%；良：癥狀體征基本消失，偶感腰部輕度酸痛，恢復(fù)生活工作的25例，占40.32%；一般：癥狀體征部分消失，能勝任輕工作的5例，占8.06%；差：癥狀體征無明顯改善，不能參加工作的2例，占3.22%。優(yōu)良率為88%。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道，用5%的葡萄糖加地塞米松10 mg靜脈滴注。患者俯臥位，髂腹下墊枕，先用克氏針放置在患病椎間盤上透視定位，并做好標(biāo)記，畫線。臭氧操作方法：一般臭氧進(jìn)針點(diǎn)以脊柱旁開8 cm在髂棘最高點(diǎn)為宜。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，用15 cm介入專用導(dǎo)針穿刺，保持與皮膚45°～60°角度，緩慢穿刺，若L5S1向尾部斜20°，對準(zhǔn)L5S1椎間盤即可。當(dāng)穿過椎間盤時針下有阻力重滯感如進(jìn)濕土中，觀察針的長度，不可進(jìn)入太深。一般留在外面約5～6 cm為宜。透視下，在正位下不超過椎體前正中線，側(cè)位下不超過椎體1/2。注入造影劑，看造影劑的圖像以確定是否是破裂型椎間盤。打開臭氧機(jī)，將臭氧濃度設(shè)定為45 mg/L，分多次注入臭氧，若破裂型注入臭氧是阻力較小，可注入20～25 ml，若完整型，注入時阻力較大，可注入15～20 ml，同時在注入時要觀察患者的反應(yīng)，若脹痛明顯，可適當(dāng)放慢注射速度。注射完后拔針。膠原酶骶管置法：在骶裂孔處，局部麻醉，用15 cm靜脈留置針沿皮膚表面50°～60°角度刺入，壓低針體，緩緩?fù)迫?，?dāng)有落空感時，回抽無腦積液，推入少許空氣無阻力時，證明導(dǎo)針帶骶管內(nèi)，側(cè)位片透視，并打印取像留證。取內(nèi)置鋼絲的硬膜外導(dǎo)管針沿靜脈留置針（已拔出針芯）緩緩?fù)七M(jìn)，到病變椎間隙，X線透視下，確認(rèn)到達(dá)間隙后拔出鋼絲導(dǎo)絲，注入造影劑，正側(cè)位透視，打印留像。注入1%的利多卡因3 ml，觀察20 min，無下肢麻木等脊麻現(xiàn)象時，即用生理鹽水4 ml溶解膠原酶1200 U緩慢注入，并隨時觀察患者的反應(yīng)。術(shù)后根據(jù)病情俯臥或側(cè)位6 h。

1.3 膠原酶的作用原理：膠原酶是一種主要溶解膠原纖維的蛋白酶，它在生理pH值和一定溫度條件下分解膠原纖維，使髓核和纖維環(huán)溶解65%～90%，膠原纖維被溶解后，即分解為脯氨酸、羥脯氨酸和賴氨酸，隨后被血漿中和，溶解后的椎間盤組織被纖維和軟骨組織替代。當(dāng)椎間盤突出時，不論是髓核還是纖維環(huán)包繞髓核突出，其主要成分都是膠原組織。因此，只要將膠原酶送達(dá)到突出物內(nèi)或表面，使其形成結(jié)合，就能發(fā)揮其獨(dú)特的靶向溶解作用，而達(dá)到治療的目的，但其作用較緩慢[1]。

1.4 臭氧的作用原理：臭氧（O3）是一種強(qiáng)氧化劑，根據(jù)其濃度的不同，可廣泛用于食品消毒、醫(yī)療空氣消毒、血液凈化等諸多方面。醫(yī)用的臭氧是取自醫(yī)用鋼瓶中的純氧經(jīng)過臭氧發(fā)生器作用，而形成高濃度的臭氧（45～60 mg/L），它具有極強(qiáng)的氧化功能，將其注射到椎間盤內(nèi)或盤外，而達(dá)到氧化髓核，消炎鎮(zhèn)痛、促使髓核脫水回縮，減輕神經(jīng)根的壓力的作用。但其作用較短暫，一般20 min后即分解為O2和水，因此對人體沒有傷害。

1.5 臭氧加膠原酶的疊加：通過盤內(nèi)的注射臭氧和盤外注射膠原酶的結(jié)合，做到盤內(nèi)即時減壓和盤外溶解的雙重效果，達(dá)到長效和短效的結(jié)合，取長補(bǔ)短，進(jìn)一步提高治療效果。

2 術(shù)中的護(hù)理及觀察

術(shù)前讓患者排空二便，以免俯臥位時腹部墊枕不適或疼痛。腹部墊枕要選擇柔軟高度適中，不能太硬或太軟，否則會影響手術(shù)。術(shù)中要隨時觀察患者的反應(yīng)，若有不適，可給予低流量吸氧。同時，做好患者的心理疏導(dǎo)，告訴患者術(shù)中是會打麻藥，是不會太疼痛的，不要太緊張。讓患者消除緊張的情緒，積極配合醫(yī)生完成手術(shù)。

術(shù)中在推注臭氧或膠原酶時，要注意患者的反應(yīng)。如在推注臭氧時，有脹痛明顯時，可適當(dāng)延長推注時間?；蛐菹⒁粫偻谱?。或以小量（3 ml/次）多次推注，以減少脹痛。

在推注膠原酶時，一定要先做延時脊麻試驗(yàn)，20 min后確定沒有下肢麻木、肌力減退等癥狀時，方可注射，以確?；颊叩慕^對安全。術(shù)后的體位，術(shù)后患者平車推送入病房。若中央型突出則俯臥6 h，側(cè)方型突出側(cè)臥6 h，術(shù)后可進(jìn)飲食，注意觀察生命體征。

3 小結(jié)

臭氧聯(lián)合膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥是組合式微創(chuàng)治療的一種較好的方法。它融盤內(nèi)治療和盤外治療一體，把短期療效和長期療效有機(jī)結(jié)合，互相取長補(bǔ)短，進(jìn)一步提高了療效。但在操作時要注重細(xì)節(jié)，術(shù)中、術(shù)后密切觀察護(hù)理、嚴(yán)格按照要求規(guī)范操作，確實(shí)做到安全、有效、微創(chuàng)、療效好，才能更好地為廣大患者服務(wù)。

[1] 李春明,李忠銘,錢志強(qiáng).膠原酶溶解術(shù)治療椎間盤突出癥的臨床分析[J].工企醫(yī)刊,2012,24(5):50.