傅文寧 鐘瑜 魯盈

●檢測診斷

雙能CT檢查對40例痛風性關節(jié)炎患者尿酸鹽結晶的臨床分析

傅文寧 鐘瑜 魯盈

痛風是一種嘌呤代謝障礙導致血尿酸增高引起的一種代謝性障礙性疾病，而尿酸是以鈉鹽形式沉積在關節(jié)、軟組織和腎臟而引起組織的異物炎性反應，一直缺乏簡便可靠的診斷方法。雙能CT檢查能鑒別組織成分、顯示特定組織。近年來，國內外多項研究報道雙能CT檢查在發(fā)現(xiàn)關節(jié)尿酸鹽結晶沉積中具有重要的價值[1-3]。筆者采用雙能CT檢查檢測患者腫痛關節(jié)是否存在尿酸鹽結晶沉積，探討雙能CT檢查在臨床診斷痛風性關節(jié)炎中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-02—2013-03在浙江省立同德醫(yī)院因關節(jié)腫痛就診的患者58例，男49例，女9例，年齡19～83歲，平均（55.1±16.9）歲。其中痛風性關節(jié)炎患者40例（痛風性關節(jié)炎組），男36例，女4例，年齡19～83歲，平均（56.70±2.85）歲。血尿酸153～635μmol/L，平均（438.9±110.8）μmol/L；病程1周～20余年，其中26例患者既往有痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作史；所有患者的診斷均符合1977年美國風濕病學會的分類標準[4]。非痛風性關節(jié)炎患者18例（非痛風性關節(jié)炎組），男13例，女5例，年齡29～81歲，平均（53.87±13.12）歲。血尿酸223～556μmol/L，平均（408.3±105.1）μmol/L；包括高尿酸血癥患者7例，其他類型關節(jié)炎患者11例。

1.2 方法 對所有患者均行關節(jié)腫痛部位雙能CT掃描成像（雙足50例，雙膝6例，手及腕關節(jié)2例），采用德國西門子雙能CT機（Somatom Definition 64）。由2位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師統(tǒng)計尿酸鹽結晶沉積部位及數(shù)目，臨床醫(yī)師收集患者的血尿酸、血肌酐、尿pH檢測結果，以及發(fā)作部位及病程時間等臨床資料。兩組患者性別、年齡構成及血尿酸水平的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，尿酸結晶數(shù)目與臨床指標的相關性采用Spearman相關分析。

2 結果

2.1 尿酸鹽結晶沉積情況 雙能CT掃描成像顯示尿酸鹽結晶絕大多數(shù)形狀不規(guī)則，或呈點狀，或米粒狀，或融合成片，或不規(guī)則形，無法對每個結晶的長、寬、高進行準確測量，最短長徑者約1mm，最大長徑者約20mm，詳見圖1。痛風性關節(jié)炎組患者共發(fā)現(xiàn)163處尿酸鹽結晶沉積部位，是臨床顯性病變部位（即關節(jié)腫痛部位）的2.91倍（臨床顯性病變部位56處）。臨床查體疼痛部位在雙足跖趾關節(jié)、雙足踝關節(jié)、雙膝關節(jié)、雙手腕關節(jié)分別為25、17、9、5處，雙能CT檢查發(fā)現(xiàn)各關節(jié)尿酸鹽沉積病灶數(shù)分別為67、51、23、22處，較臨床查體發(fā)現(xiàn)數(shù)目多（P＜0.05）。痛風性關節(jié)炎最常出現(xiàn)的部位是跖趾關節(jié)（47.5%），其次是踝關節(jié)（35%），說明跖趾關節(jié)受累最常見，尤其是第一跖趾關節(jié)（8例，61.5%），其次為踝關節(jié)4例（30.8%），膝關節(jié)1例（7.7%），詳見表1。

2.2 尿酸結晶數(shù)目與臨床指標相關性 痛風性關節(jié)炎組中有23例患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常，而非痛風性關節(jié)炎組中有7例患者存在高血尿酸血癥。雙能CT檢查結果顯示尿酸鹽結晶數(shù)目與痛風患者關節(jié)炎急性發(fā)作時的血尿酸水平無關（r=0.0094，P＞0.05），而與患者病程長短呈正相關（r=0.5828，P＜0.01），雙能CT檢查特異性83.3%，敏感性100.0%，ROC下面積0.985，見圖2、3、4。

3 討論

急性痛風性關節(jié)炎起病急驟，且疼痛較劇烈，常表現(xiàn)為單關節(jié)及周圍軟組織的紅、腫、熱、痛，如不及時治療，炎癥反復發(fā)作，可引起慢性關節(jié)炎，出現(xiàn)骨質破壞及周圍軟組織纖維化，最終導致關節(jié)畸形，影響關節(jié)功能，但臨床上僅約50%的患者表現(xiàn)為典型的急性痛風，部分患者則表現(xiàn)為多關節(jié)炎，因此很難與其他炎性關節(jié)炎相鑒別。臨床醫(yī)師通常把高尿酸血癥作為診斷的重要依據(jù)，但是當關節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平不一定會增高，且體內的高尿酸水平也并不意味著患者一定會發(fā)展為痛風性關節(jié)炎。我國僅約5.0%～18.8%的高尿酸血癥患者最終會發(fā)展成痛風性關節(jié)炎[5]，所以血尿酸水平高的患者出現(xiàn)關節(jié)紅、腫、痛并不能確診為痛風。另一方面，少數(shù)患者表現(xiàn)為血尿酸水平不高的痛風性關節(jié)炎[6]。本文40例痛風性關節(jié)炎患者中有23例患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常。因此，痛風性關節(jié)炎診斷的金標準是在光學顯微鏡下看到從關節(jié)腔內抽取的關節(jié)液內存在尿酸鈉結晶，但是抽取關節(jié)液這項檢查在實際執(zhí)行過程中存在一定難度，且在最好發(fā)的跖趾關節(jié)部位關節(jié)腔十分狹小且關節(jié)液極少，目前用于確診痛風的影像學技術包括X線、CT及MRI檢查，但這些方法僅能判斷急性炎癥的存在，對痛風定性診斷缺乏特異性[3]。

圖1 雙能CT檢查圖（綠色為尿酸鹽結晶）（A、B：患者雙足雙能CT顯示結果；C、D：患者雙膝關節(jié)雙能CT顯示結果）

表1 雙能CT顯示的關節(jié)尿酸鹽結晶沉積分布情況[例（%）]

圖2 尿酸鹽結晶數(shù)與血尿酸水平關系

圖3 尿酸鹽結晶數(shù)與病程關系

圖4 ROC曲線

本研究結果顯示雙能CT對于尿酸鹽結晶的診斷特異性達83.3%，敏感性100.0%，這與胡慧娟等[7]學者的研究結果相似。遺憾的是本研究未能對患者行關節(jié)鏡或病理活檢，但在鄭茗丹等[1]、胡慧娟等[7]及劉煒等[8]研究中，均在雙能CT檢查出的陽性部位再行關節(jié)鏡或病理檢查，證實為尿酸鹽結晶成分，顯示了雙能CT檢查對診斷較高的特異性。雙能CT應用兩個X線管在不同電壓下同時掃描，由于不同密度組織對X線的衰減值存在差異，并賦予不同的偽彩色加以顯示，因此能夠清晰的區(qū)分不同的組織成分，并且能夠鑒別尿酸和非尿酸結晶沉積（尿酸鹽呈綠光，鈣鹽呈藍光）。因此，雙能CT檢查尿酸鹽結晶識別技術為痛風診斷提供了一種新型的客觀檢查方法。

在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)雙能CT檢查顯示的尿酸鹽結晶數(shù)目要大于臨床顯性的病灶數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明雙能CT檢查有助于彌補臨床判斷的不足，有利于對患者的病情作出全面的評估，這與Choi等[9]和姜林娣等[2]的研究結果一致，且比其他影像學方法能發(fā)現(xiàn)更細小的（直徑約1mm）結晶，借此根據(jù)雙能CT檢查顯示的結晶數(shù)量和大小，以及是否存在骨質破壞，可對病情進行更準確、全面的評估，從而制定更合理的治療方案。Bacani等[10]報道1例難治性痛風患者在降尿酸治療過程中，在治療前后使用雙能量CT檢測尿酸鹽結晶并測量其體積，結晶體積減少了90%，所以雙能CT檢查還能作為痛風患者治療后療效評價的一項有效的參考指標。

綜上所述，雙能CT掃描時間短，可同時掃描多個關節(jié)，結晶顏色清晰且輻射量小，作為一個敏感的、非侵入性和可重復性成像技術，對痛風患者的定位和定性診斷具有重要的臨床應用價值。

[1]鄭茗丹,水華,廖美焱,等.雙能量CT對痛風的診斷價值[J].中華風濕病學雜志,2012,16(4):260-263.

[2]姜林娣,周易,孫穎,等.痛風患者雙足踝雙能CT尿酸鹽結晶沉積特點分析[J].中華風濕病學雜志,2012,16(8):556-559.

[3]Choi H K,Al-Arfaj,Eftekhari A,et al.Dual energy computed tomography in tophaceous gout[J].Ann Rheum Dis,2009,68(10): 1609-1612.

[4]中華醫(yī)學會風濕病學分會.原發(fā)性痛風診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志,2011,15(6):410-413.

[5]蔣明,Yu D,林孝義,等.中華風濕病學[M].北京:華夏出版社,2004: 1221．

[6]羅宇成,譚光林.痛風患者血尿酸正常原因分析[J].川北醫(yī)學院學報，2005,20(3):351-352.

[7]胡慧娟,廖美焱,田志雄,等.雙源CT痛風識別技術在檢測尿酸鹽沉積中的應用[J].中華放射學雜志,2012,46(12):1101-1104.

[8]劉煒,薛華丹,曾學軍,等.雙能量CT檢測痛風患者尿酸鹽沉積的初步經(jīng)驗[J].中國醫(yī)學科學院學報,2010,32(6):645-648.

[9]Choi H K,Curhan G.Soft drinks,and the risk of gout in men: prospective cohort sudy[J].Br Med J,2008,336:309-312.

[10]Bacani A K,McCollough C H,Glazebrook K N,et al.Dual energy computed tomography for quantification of tissue urate deposits in tophaceous gout：help from modem physics in the management of an ancient disease[J].Rheumatol Int,2012,32:235-239.

2013-07-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學會風濕病學分會推薦）

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（傅文寧）；浙江省立同德醫(yī)院腎病科（鐘瑜、魯盈）

魯盈，E-mail：hz_luying@126.com