李柏穎 陳愛鳳 徐儉樸

●病例報道

免疫功能正常的進展性播散型組織胞漿菌病1例

李柏穎 陳愛鳳 徐儉樸

患者男，75歲，農(nóng)民。因“畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、胸痛1個月”入院?；颊?個月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、胸痛，最高體溫39℃，疼痛以胸骨下及左側(cè)胸部為主，深呼吸加重。2012-12-04當?shù)蒯t(yī)院胸部CT檢查示：右肺上葉纖維硬結(jié)灶、右下肺感染性病變，左上肺及右下肺可見散在小結(jié)節(jié)影；血常規(guī)：紅細胞2.31×1012/L，血紅蛋白69g/L。住院期間給予哌拉西林三唑巴坦針抗感染治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，2012-12-10轉(zhuǎn)入我科，查體：T37.8℃、BP128/72mmHg；神志清晰，消瘦明顯，全身皮膚黏膜無黃染及皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，桶狀胸，胸骨中段壓痛明顯，兩肺未聞及干濕性啰音，心率96次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，雙側(cè)巴氏征（-）?；颊哂形鼰熓?0年，1包/d，近來吸煙較前減少，有飲酒史，否認食物藥物過敏史，否認肝炎及結(jié)核等傳染病史，曾經(jīng)從事山貨販賣數(shù)年。入院后給予頭孢吡肟針靜脈滴注抗感染治療，同時聯(lián)合化痰等對癥支持治療。入院后進一步完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細胞 11.5×109/L，中性粒細胞68.20%，淋巴細胞14.50%，嗜酸性粒細胞6.80%，紅細胞2.50×1012/L，血紅蛋白74g/L，紅細胞壓積 0.21；C反應蛋白74.50mg/L；紅細胞沉降率＞140mm/h；肝腎功能基本正常；白蛋白24.3g/L，球蛋白38.2g/L；抗結(jié)核抗體陽性；大、小便常規(guī)、急診肌鈣蛋白、血凝常規(guī)、腫瘤指標、抗核抗體、肝炎抗體、抗HIV抗體、梅毒抗體均無異常；總IgE 3 765.00IU/ml；T淋巴細胞亞群CD4/CD8 1.90；腹部B超檢查肝、脾未見腫大，腎上腺未見占位；心電圖顯示竇性心律。入院當天由于患者胸痛明顯，急診胸部增強CT檢查顯示：肺門及右下肺斑片影，腫瘤考慮；兩肺感染性病變伴少量支氣管擴張；雙側(cè)胸膜病變，右側(cè)少量胸腔積液；右側(cè)肩胛骨及胸骨中段骨質(zhì)缺損，轉(zhuǎn)移灶考慮（圖1、2）。入院第2天行胸骨病變部位穿刺針吸涂片檢查結(jié)果提示：涂片內(nèi)大量膿性滲出組織中見小塊狀紅染壞死樣物及數(shù)個多核細胞，結(jié)核性炎首先考慮。由于入院后抗感染治療1周體溫未見明顯下降，多次痰涂片找抗酸桿菌及癌細胞菌陰性，痰培養(yǎng)未見致病菌，于2012-12-17行纖維支氣管鏡檢查，見右下葉支氣管開口膿性分泌物，吸出后管腔通暢，分泌物及刷片、灌洗液檢查未見異常；胸腰椎MRI檢查示：胸腰骶椎及部分附件、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)多發(fā)異常信號，轉(zhuǎn)移首先考慮；頭顱MRI檢查顯示老年性腦改變，骨骼ECT檢查顯示：胸骨、右側(cè)鎖骨、雙側(cè)多根肋骨、右側(cè)肩胛骨、胸腰椎、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)髖骨、左坐骨、右股骨上段示蹤劑分布濃聚，提示骨轉(zhuǎn)移灶存在。由于不能排除肺癌骨轉(zhuǎn)移及血液系統(tǒng)惡性腫瘤，分別于19日、24日行經(jīng)皮肺穿刺、右肩胛骨病變部位穿刺及骨穿檢查。骨髓涂片顯示：粒系增生活躍，紅系增生減低；骨髓活檢顯示造血組織增生底下。肺穿刺及肩胛骨穿刺組織病理提示：肺組織內(nèi)見多量泡沫狀細胞聚集，胞漿內(nèi)可見PAS染色陽性之紅色小孢子（圖4、5），病變符合組織胞漿菌感染。2013-01-01給予伊曲康唑針靜脈滴注（前3天0.2g，2次/d，此后0.2g，1次/d）抗真菌治療；治療后體溫逐漸恢復正常，14d后復查血常規(guī)：白細胞8.0×109/L，中性粒細胞76.80%，淋巴細胞12.00%，嗜酸性粒細胞4.10%；14d后給予伊曲康唑片0.2g，2次/d口服治療，服藥時與可樂同服?；颊叱鲈汉笠恢遍T診隨診，體溫正常，2013-03-14復查胸部CT顯示右下肺病灶明顯吸收，僅遺留少許纖維條索病灶（圖3），復查總IgE 2 753.00IU/ml，較前明顯下降。討論 組織胞漿菌?。╤istoplasmosis，HP）是一種傳染性的深部真菌病，病原菌為組織胞漿菌。首例組織胞漿菌病于1905年在巴拿馬發(fā)現(xiàn)[1]，HP主要流行于溫帶地區(qū)[2]，我國少見。近年由于艾滋病等免疫缺陷患者的人數(shù)增多以及各地人口流動加快，該病的報道有上升趨勢[3]。HP病發(fā)病的危險因素主要包括：接觸鳥類及蝙蝠糞便，居住在山區(qū)及河流附近，洞穴探險，清理、拆毀陳舊建組物，疫區(qū)逗留，HIV感染者。

HP按臨床表現(xiàn)分為4型：隱形感染、原發(fā)性急性肺HP、原發(fā)性慢性肺HP、播散型組織胞漿菌?。≒DH）。本例患者病變同時累及肺部及全身多處骨骼，血常規(guī)顯示重度貧血，提示存在骨髓受累，因此診斷為PDH。除肺部和骨骼外，PDH較常見的病變部位包括淋巴結(jié)、肝、脾、口咽部、胃腸道、皮膚、及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。組織胞漿菌以菌絲的形式通過呼吸道吸入，到達肺泡后轉(zhuǎn)變?yōu)榻湍妇螒B(tài)，大約90%的感染者表現(xiàn)為無癥狀或潛在感染，有臨床表現(xiàn)的肺組織胞漿菌患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咳嗽等非特異性癥狀，并呈臨床自限性。由于細胞免疫功能在組織胞漿菌感染發(fā)病過程中起決定性作用，細胞免疫缺陷的患者如：惡性腫瘤、器官移植受體、使用免疫抑制劑或化療藥物患者、AIDS等一旦感染組織胞漿菌往往易進展為PDH，PDH同時也被認為是AIDS的界定疾病[4]。文獻報道認為，非AIDS患者罹患PDH是非常罕見的[5]，本例患者診斷為PDH，但HIV抗體檢查陰性，無惡性腫瘤病史及免疫抑制劑使用史，T淋巴細胞亞群檢查顯示CD4/CD8在正常范圍內(nèi)，也未發(fā)現(xiàn)潛在的細胞免疫缺陷性疾病，因此，該患者在細胞免疫功能正常情況下罹患PDH殊為罕見。分析病史，患者生活在山區(qū)，長期從事山貨的收購和販賣工作，有反復吸入感染組織胞漿菌的風險。

圖1 胸部CT檢查（2012-12-10）：肺窗顯示肺門及右下肺斑片影，腫瘤考慮；兩肺感染性病變伴少量支擴；雙側(cè)胸膜病變，右側(cè)少量胸腔積液

圖2 胸部CT檢查（2012-12-10）：胸骨及右肩胛骨骨質(zhì)破壞（箭頭示）

圖3 胸部CT復查（2013-03-14）：右下肺病灶明顯吸收

圖4 肺穿刺檢查：HE染色高倍放大肺組織中見大量泡沫細胞，其中見組織胞漿菌孢子（箭頭示）

圖5 右肩胛骨穿刺檢查：PAS染色可見著色的孢子和莢膜（箭頭示）

真菌培養(yǎng)為該病診斷的金標準，組織胞漿菌素皮膚實驗目前多用于流行病學調(diào)查。組織胞漿菌組織病理學改變和結(jié)核非常相似，容易誤診，通過真菌染色（銀染色法或PAS染色法）有助鑒別診斷。本例患者最初也誤診為結(jié)核，后通過肺組織及肩胛骨穿刺物行組織病理檢查及PAS染色確診。

癥狀輕微的急性肺HP患者無需治療；中度和重度患者可選用伊曲康唑、兩性霉素B等藥物，持續(xù)用藥1年以上。與其它真菌病一樣，HP的治療同樣需要遵循綜合治療的原則，需要給予對癥及支持治療。本例患者存在嚴重低蛋白血癥、貧血，在治療過程中，支持治療十分重要，給予輸注紅細胞懸液2U及多次輸注白蛋白。

總體來說，組織胞漿菌病在我國仍屬于少見病，其臨床表現(xiàn)及輔助檢查不易和結(jié)核、其他真菌病、腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤鑒別，尤其當患者細胞免疫功能正常時很難想到該病。因此筆者認為，當患者存在發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、肺部病變及全身多部位病變，同時難以診斷為結(jié)核、腫瘤等疾病時，應當考慮到該病?；颊叩木幼〉?、職業(yè)等有提示意義，確診需要多部位活檢行組織病理學檢查及真菌特染和培養(yǎng)。

[1]Deepe,George S.Histoplasma Capsulatum.In:Mandell G L,Bennett JE,Dolin R,editors.Mandell,Douglas,and Bennett's.Principles and Practice of Infectious Diseases[M].7th.Philadelphia: ChurchillLivingstone Elsevier,2010: 3305-3318.

[2]Wheat L J.Histoplasmosis.In:SarosiG A,Davies SFed.Fungal Diseases of the Lung[M].3rd.Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins,2000:31-46.

[3]印凡,朱婷婷,施冶清,等.發(fā)熱伴右上腹痛診斷為組織胞漿菌病1例[J].中國感染與化療雜志,2010,10(2):153-154.

[4]O'Hara C D,Allegretto M W,Taylor G D, et al.Epiglottic histoplasmosis presenting in a nonendemic region:a clinical mimic of laryngeal carcinoma[J].Arch Pathol Lab Med,2004,128:574-577.

[5]Rocha M M,Severo L C.Disseminated histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome(AIDS).Study of 25 cases[J].Rev Inst Med Trop Sao Paulo,1994,36:167-170.

2012-10-29）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310000 杭州市紅十字會醫(yī)院呼吸科

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