賀麗英

(宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院，河北 張家口 075100)

烏頭堿是川烏、草烏、附子等中藥的主要成分，可祛風除濕、溫經(jīng)止痛，臨床常用于治療風濕性疾病，但此類藥物毒性較大，治療劑量與中毒劑量基本接近，如服用不當或誤服易導致中毒，且無特效解毒藥，口服烏頭堿的中毒劑量僅為0．2 g。臨床以心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)[1]，急性重度烏頭堿中毒病情重、進展迅速，若搶救及護理措施不當，極易危及生命。2007年1月至2012年10月，筆者將中西醫(yī)藥物聯(lián)合應用于急性重度烏頭堿中毒致心律失常的緊急搶救，并配合綜合護理，獲得良好救治效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2007年1月至2012年10月期間收治的確診為急性重度烏頭堿中毒致心律失常的患者100例，其中62例為口服川烏、草烏，38例為口服附片，均因炮制、煎煮方法不當或誤服所致。均符合《實用內科學》[2]診斷標準:就診前均有服用含烏頭堿的藥酒或中藥史;臨床均表現(xiàn)為心律失常、低血壓及心悸等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，惡心嘔吐、腹痛腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，口唇及肢體麻木、頭暈、抽搐、視力模糊、小便失禁、意識模糊甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;心電圖及心電監(jiān)護提示各種類型的心律失常，包括各種早搏、房顫、房室傳導阻滯等。隨機分為觀察組與對照組，各50例，其中觀察組中男 26例，女24例;年齡 21～73歲，平均(47．46±6．28)歲;中毒至就診時間為 1 ～6 h，平均(4．23 ±1．67)h;合并中毒性休克24例，呼吸衰竭10例。對照組中男24例，女26例;年齡22～74歲，平均(46．73±7．29)歲;中毒至就診時間為 1～7 h，平均(4．61±1．58)h;合并中毒性休克25例，呼吸衰竭11例。兩組患者性別構成比、平均年齡、中毒原因、中毒至就診時間、臨床表現(xiàn)、合并癥及心電圖表現(xiàn)比較，無明顯差異(P＞0．05)，具有可比性。兩組患者心電圖表現(xiàn)詳見表1。

表1 兩組患者心電圖表現(xiàn)比較(例)

1．2 方法

治療方法:兩組患者均予洗胃、導瀉、導尿(昏迷者)，促進毒物排出，給予吸氧、補液、極化液、糖皮質激素、硫酸鎂注射液(林州市亞神制藥有限公司，國藥準字H41022235，規(guī)格為每支1 g)2．5～5．0 g加入5%葡萄糖注射液靜脈滴注治療以糾正電解質紊亂，行心電監(jiān)護等對癥治療。抽搐者給予苯巴比妥鈉(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，國藥準字H41025613，規(guī)格為每支0．1 g)0．1 g鎮(zhèn)靜;低血壓者給予鹽酸多巴胺注射液(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44022388，規(guī)格為每支20 mg)20 mg加入5%葡萄糖注射液靜脈滴注以升壓。房室傳導阻滯或竇性心動過緩者早期、足量使用阿托品(南陽普康藥業(yè)有限公司，國藥準字H41022517，規(guī)格為每支 0．5 mg)1～5 mg靜脈緩慢注射，每次15～20 min，不必強求阿托品化;室上早搏或陣發(fā)性心動過速(陣速)者給予鹽酸維拉帕米注射液(揚州中寶制藥有限公司，國藥準字H32021138，規(guī)格為每支5 mg)5 mg靜脈推注;室性陣速或室性早搏者給予胺碘酮注射液(賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20070056，規(guī)格為每支0．15 g)150 mg加入氯化鈉注射液20 mL稀釋后于10 min內靜脈注射，繼而給予300～450 mg，以1．0～1．5 mg/min的速度泵入;嚴重室速、室顫者采取150～200 J直流電復率，必要時重復使用1次，再給予胺碘酮維持;觀察組在此基礎上，聯(lián)合給予雙黃連注射液(哈藥集團中藥二廠，國藥準字Z10940044，規(guī)格為每瓶0．6g)靜脈滴注治療，60mg/kg，每日1次。

綜合護理:1)嚴密觀察病情，注意患者意識、瞳孔、血壓的變化，有無抽搐;惡心、嘔吐及洗胃時，頭偏向一側，避免誤吸后引起窒息;嚴密觀察心電監(jiān)護，備好除顫儀、氣管插管及呼吸機等搶救設備，以備隨時搶救。2)規(guī)范用藥，迅速建立輸液通道，給予阿托品、升壓藥及各種抗心律失常藥物時，用藥劑量、濃度、時間、用藥途徑、速度均應嚴格遵守醫(yī)囑。3)保持呼吸道通暢，開放氣道，吸氧，發(fā)現(xiàn)患者抽搐時，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥物，及時清除口腔分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢。同時做好安全防范，避免患者發(fā)生墜床及舌咬傷。呼吸淺慢、不規(guī)則者可使用氣管插管、呼吸機輔助呼吸。4)盡快排除毒物，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，盡快、及時、徹底進行洗胃及導瀉。5)若出現(xiàn)室顫，呼叫醫(yī)生的同時，即刻行胸外按壓，以150～200 J電擊除顫，可重復2～3次。6)情志護理，對神志清醒者應加強情志護理，向患者講解烏頭堿中毒的機理及治療方案，講解治愈病例，進行心理疏導，緩解患者恐懼心理。

所有患者治療前及治療過程中嚴密觀察臨床癥狀、生命體征及心電圖，72 h后評價臨床療效。

1．3 療效判定標準[3]

痊愈:臨床癥狀基本消失，心電圖恢復正常;顯效:臨床癥狀大部分消失，心電圖明顯改善，早搏、房顫等基本得到控制;有效:臨床癥狀部分消失，心電圖有所改善，早搏、房顫等發(fā)作次數(shù)或持續(xù)時間較前減少50%以上;無效:臨床癥狀及心電圖無改善，甚至加重或死亡。

1．4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件，計量資料以X±s表示，行 t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組患者觀察指標消失或恢復時間比較(X ± s，min)

3 討論

烏頭堿中毒所致心律失常十分常見，其發(fā)生是由多種因素共同作用的結果:1)中毒時頻繁嘔吐或腹瀉可造成電解質紊亂，鉀離子、鈉離子大量丟失，使心肌興奮性增高，必將使異位起搏點的自律性相應增高，從而導致心律失常。2)低鎂還會抑制心肌能量的產生，心臟迷走神經(jīng)中樞在強烈刺激下興奮性增強，促使節(jié)后纖維分泌更多的乙酰膽堿，從而抑制竇房結的傳導性及自律性，提高心肌內異位節(jié)律點的興奮性，導致房室傳導阻滯，心率減慢[4]，從而誘發(fā)各種心律失常。重度中毒時常麻痹延髓呼吸中樞，導致呼吸衰竭及心臟驟停。3)烏頭堿可直接損害心肌，通過阻斷心肌三羧酸循環(huán)等生理活動，引起能量代謝障礙，心肌細胞死亡，使心肌不同部分的興奮性、傳導性及不應期不同步，進而廣泛影響到細胞膜對離子的轉運，造成鄰近心肌間的電活動復極不同步而易形成折返，從而引起單源性或多源性期前收縮甚至心室顫動等，嚴重時可導致猝死。李志勇[5]以大鼠動物模型為研究對象，證實烏頭堿中毒時，心肌細胞內鈣離子內流增加，鈣超載現(xiàn)象嚴重，心肌細胞受損嚴重，直接抑制心肌收縮功能，從而誘發(fā)心律失常。

烏頭堿中毒所致心律失常的救治，臨床多采用西醫(yī)綜合療法，包括洗胃、導瀉、糾正電解質紊亂及對癥應用阿托品、硫酸鎂及胺碘酮等。阿托品既能有效阻斷迷走神經(jīng)中樞對心臟的抑制，恢復竇房結的正常傳導性及自律性，糾正異位節(jié)律，又能反射性興奮呼吸中樞，促進血液循環(huán)，使心臟排血量增加，血壓升高。王吉梁等[6]強調，治療烏頭堿中毒所致的心律失常時，維持心率在80～100次/分即可，因此不必強求一定要阿托品化。常規(guī)應用硫酸鎂及極化液，可補充鉀離子及鎂離子，及時糾正低鉀、低鎂狀態(tài)，改善心肌能量代謝障礙，穩(wěn)定心肌細胞膜，提高心室顫動的閾值，有效防治心律失常。胺碘酮注射液是臨床常用的抗心律失常藥物，廣泛用于救治各種室性心律失常，和硫酸鎂聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，效果更佳，幾乎適用于所有心律失常，特別是惡性室性心律失常[7]。胡久略等[7]在進行炙甘草湯抗心律失常作用的試驗研究中發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯有明顯推遲烏頭堿引起的大鼠室性早搏、心動過速和死亡時間，證明其有較好的抗心律失常作用。

雙黃連注射液主要成分為黃芩、連翹、金銀花，多項臨床研究表明，雙黃連對烏頭堿致心律失常有較好療效，可直接清除內毒素，改善微循環(huán)，增加冠狀動脈血流量，修復受損的心肌細胞，防治心律失常的發(fā)生，甚至無需洗胃、導瀉及催吐。因本試驗資料均為重度中毒，為促進毒物盡快排泄，仍然采取了洗胃、導瀉等措施。有文獻表明，雙黃連中的黃芩具有抑制迷走神經(jīng)，降低其興奮性的作用[8]，有效緩解口唇及肢體麻木感等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還能清除氧自由基，具有鈣拮抗作用，可明顯改善受損心肌細胞內的鈣離子超載，從而改善心肌功能，糾正心律失常[9]。本試驗結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組(P＜0．05)，臨床癥狀消失時間、低血壓恢復時間及心律失常消失時間顯著少于對照組(P＜0．01)。這與文獻[10]的研究結果基本一致，證實了雙黃連注射液在西醫(yī)對癥治療的基礎上，對烏頭堿重度中毒致心律失常具有良好的治療效果。

綜上所述，中西醫(yī)藥物聯(lián)合用于急性重度烏頭堿中毒致心律失常的緊急搶救并配合綜合護理，可顯著提高療效，縮短救治時間，值得臨床推廣。

[1]Ravi P，Lorraine Y，Barry C，et al．A Case of fatal aconitine poisoning by monkshood ingestion[J]．J Forensic Sci，2008，53(2):491-494．

[2]陳灝珠．實用內科學[M]．第12版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:846．

[3]宋 昆，李長羅，何 芳．雙黃連粉針劑聯(lián)合胺碘酮治療烏頭堿中毒致嚴重室性心律失常的臨床研究[J]．中國醫(yī)藥導報，2012，9(22):97-98．

[4]Van Landeghem AA，De Letter A，Lambert WE，et al．Aconitine involvement in an unusual homicide case[J]．Int J Legal Med，2007，121(3):214-219．

[5]李志勇，譚 鵬，孫建寧，等．次烏頭堿對乳大鼠原代培養(yǎng)心肌細胞Ca2＋及Cx43表達的影響[J]．時珍國醫(yī)國藥，2011，22(11):2689-2691．

[6]王吉梁，甄明清．急性烏頭堿中毒導致致命性心律失常1例[J]．中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3(17):138．

[7]胡久略，黃顯章．炙甘草湯抗心律失常作用的實驗研究[J]．時珍國醫(yī)國藥，2008，19(5):1 189-1 190．

[8]吳春麗，李 幸，雷 偉，等．雙黃連注射液滅菌工藝研究[J]．時珍國醫(yī)國藥，2011，22(6):1 525-1 526．

[9]中國生物醫(yī)學工程學會心律分會，中華醫(yī)學會心血管病學分會，胺碘酮抗心律失常治療應用指南工作組．胺碘酮抗心律失常治療應用指南(2008)[J]．中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22(5):377-385．

[10]王荊民，熊萬勝．中西醫(yī)結合救治烏頭堿中毒致心律失常療效觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20(27):3 438-3 439．