張展 張春 張曉文 郭峭峰 沈立鋒

●診治分析

載萬古霉素硫酸鈣植入加組織瓣治療跟骨骨髓炎療效分析

張展 張春 張曉文 郭峭峰 沈立鋒

創(chuàng)傷性跟骨骨髓炎多由跟骨開放性骨折或骨折切復內(nèi)固定后創(chuàng)口愈合不良造成。跟骨是由較薄的皮質骨包裹大量松質骨構成，血液在松質骨內(nèi)流動緩慢，容易造成細菌存留。而跟骨內(nèi)、外側和后側的皮膚軟組織較薄，創(chuàng)傷跟骨多伴有軟組織挫裂，影響局部血運，加之跟骨骨折切開復位內(nèi)固定時剝離局部骨膜造成皮膚缺血壞死，均易導致跟骨骨髓炎。而且一旦跟骨骨髓炎形成，由于骨髓炎感染難以控制，再合并軟組織壞死，臨床上治療極為棘手。近年來，我院采用植入載萬古霉素硫酸鈣人工骨加組織瓣覆蓋創(chuàng)面治療跟骨骨髓炎，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-09—2010-09我院收治的跟骨骨髓炎患者30例，男18例，女12例，年齡6～72歲，平均37.5歲。其中左側16例，右側14例。跟骨骨髓炎病史1個月～1.5年，平均7個月。直接暴力外傷引起的跟骨骨髓炎17例，跟骨骨折內(nèi)固定術后引起的跟骨骨髓炎13例。創(chuàng)面位于足外側20例，其中1例合并伸趾肌腱缺損，垂趾畸形；位于足跟部10例，其中1例合并跟腱缺損。術前細菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感，血常規(guī)以及血沉和超敏C反應蛋白均升高。

1.2 治療方法 根據(jù)跟骨骨髓炎患者X線片和CT檢查提示的病變范圍進行病灶清除，徹底清除病灶內(nèi)的壞死骨及異物，于病灶深部取材做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。然后取硫酸鈣人工骨（美國WRIGHT公司產(chǎn)品），按每5ml硫酸鈣人工骨與1g萬古霉素的比例混合調(diào)勻，利用專用的模具制成顆粒狀，填入病灶附近的骨腔，具體用量視病灶范圍大小而定，其中硫酸鈣人工骨用量5ml者26例，2.5ml者4例。病灶附近放置引流管引流，予高效液相色譜法測定引流液中的萬古霉素濃度。然后根據(jù)創(chuàng)面的位置以及大小采取各種組織瓣修復，創(chuàng)面位于足外側的20例患者，予腓動脈穿支蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面16例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面1例，腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面2例，股前外側游離皮瓣覆蓋足外側創(chuàng)面1例，并同時修復伸趾肌腱缺損；創(chuàng)面位于足跟部的10例患者中，予踇展肌島狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面9例，股前外側游離皮瓣覆蓋足跟創(chuàng)面1例，并同時修復跟腱缺損。

2 結果

30例患者皮瓣均存活，色紅潤，毛細血管反應（+）。所有患者術后3d和1周連續(xù)兩次引流液細菌培養(yǎng)結果均無細菌生長，拔管后將引流管再做細菌培養(yǎng)結果，也無細菌生長。血常規(guī)，血沉增快和C反應蛋白正常。其中1例患者拔除引流管后創(chuàng)面仍滲出淡黃色液體，但是創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果陰性，拔管處繼續(xù)凡士林引流20d后創(chuàng)口愈合。引流液中萬古霉素濃度平均126.71μg/ml，其中4例患者硫酸鈣人工骨用量為2.5ml，平均濃度88.53μg/ml。全部患者術后隨訪2年，30例骨髓炎患者均無復發(fā)，創(chuàng)面愈合良好，無紅腫熱痛。2例腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣術后偶有皮膚磨損；3例踇展肌島狀皮瓣術后患者足后跟處出現(xiàn)皮膚痛溫覺，并且耐磨，行走無皮瓣破潰。跟骨骨髓炎合并伸趾肌腱缺損患者予股前外側游離皮瓣修復術后，伸趾肌力3級，垂趾畸形矯正。跟骨骨髓炎跟腱缺損患者予股前外側游離皮瓣修復術后，跖屈肌力3級。典型病例手術前后情況見圖1-12。

3 討論

3.1 載萬古霉素硫酸鈣局部緩釋藥物 骨髓炎的傳統(tǒng)治療方法是在徹底病灶清除基礎上[1]，全身應用抗生素。應用抗生素控制感染必須滿足兩個條件：（1）有效的殺菌濃度；（2）維持足夠長的時間。但骨髓炎病灶附近軟組織條件及血供差，單純?nèi)響每股仉y以到達病灶。并且骨髓炎多為耐藥菌感染，能產(chǎn)生多糖蛋白復合物，形成生物膜，使細菌潛伏在死骨內(nèi)。要殺滅潛伏在生物膜內(nèi)細菌，局部抗生素濃度必須高于致病菌最低抑菌濃度（MIC）許多倍，顯然全身應用抗生素難以達到這樣的治療要求。為了彌補全身系統(tǒng)用藥的不足，可將硫酸鈣半水化合物晶體作為抗生素載體局部緩釋藥物[2-4]治療跟骨骨髓炎。

圖1 跟骨骨髓炎合并足跟處皮膚軟組織缺損

圖2 術中切取踇展肌島狀皮瓣（箭頭：踇展肌島狀皮瓣）

圖3 踇展肌島狀皮瓣修復足跟部創(chuàng)面

圖4 足后跟處創(chuàng)面愈合良好，無紅腫，無滲出。

圖5 跟骨骨髓炎合并足外側皮膚軟組織缺損

圖6 術中切取腓動脈穿支蒂皮瓣（箭頭：腓動脈穿支）

圖7 載萬古霉素硫酸鈣植入足外側創(chuàng)面（箭頭：載萬古霉素硫酸鈣）

圖8 腓動脈穿支蒂皮瓣轉位覆蓋足外側創(chuàng)面，皮瓣存活，色紅潤，毛細血管反應（+）。

圖9 跟骨骨髓炎合并跟腱缺損（箭頭：跟腱缺損）

圖10 術中切取股前外側游離皮瓣，皮瓣攜帶闊筋膜

圖11 載萬古霉素硫酸鈣植入足跟部創(chuàng)面

圖12 股前外側游離皮瓣覆蓋足跟創(chuàng)面，皮瓣所攜帶的闊筋膜同時修復跟腱缺損

本文結果顯示，載萬古霉素硫酸鈣人工骨可以在體內(nèi)局部釋放出高濃度的萬古霉素，其局部平均濃度達126.71μg/ml；而萬古霉素治療谷濃度值為15～20μg/ml[5]，MIC為2μg/ml，其局部濃度是萬古霉素治療谷濃度的6倍多，是MIC的61倍；高濃度的萬古霉素足以抑制細菌生長；并且患者局部創(chuàng)面的細菌培養(yǎng)結果也證實，術前創(chuàng)面有細菌感染，而載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入后，連續(xù)3次病灶引流液的細菌培養(yǎng)陰性，強有力地證明了載萬古霉素硫酸鈣釋放的高濃度萬古霉素不但可以抑制細菌生長，更可以殺死細菌。從全身角度講，術前患者高血沉及超敏C反應蛋白，而載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入術后，血沉及超敏C反應蛋白均下降至正常，創(chuàng)面也無紅腫熱痛，這更加證實了載萬古霉素硫酸鈣人工骨局部能夠釋放有效的殺菌和抗菌藥物濃度，使骨髓炎病灶局部炎癥得到了有效控制，局部炎癥一旦治愈，全身炎癥也同樣得到了控制。

3.2 組織瓣修復骨髓炎創(chuàng)面和韌帶損傷 由于跟骨骨髓炎患者清完創(chuàng)后往往留下死腔，創(chuàng)面缺乏充分軟組織覆蓋，故常需要皮瓣或肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，對于足跟部創(chuàng)口，筆者多采用踇展肌島狀皮瓣轉移。踇展肌島狀皮瓣位于足底內(nèi)側，轉位覆蓋創(chuàng)面距離較近。足底內(nèi)側的皮膚與足跟部皮膚的質地接近，耐磨性能好，能滿足負重行走的需要。皮瓣所攜帶的踇展肌可充填跟骨骨髓炎的骨髓腔，肌瓣血運豐富，增加抵抗感染能力。術中應注意在顯微鏡下分離足底內(nèi)側皮神經(jīng)，使踇展肌島狀皮瓣帶神經(jīng)束，這樣可恢復部分感覺，避免日常生活中燙傷或足跟部刺傷。

對于足跟部外側創(chuàng)面，筆者多采用腓動脈穿支逆行皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。腓動脈穿支逆行皮瓣是取材于腓動脈皮支為營養(yǎng)枝的腓動脈島狀皮瓣，其腓動脈穿支多自腓骨頭最突出點下方7～21cm范圍內(nèi)淺出，而主皮支幾乎均在這一范圍內(nèi)[6-7]。其皮瓣可以覆蓋整個足跟外側區(qū)域，甚至足跟部負重區(qū)創(chuàng)面。而腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的腓腸肌血管與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管束之間均有交通吻合[8-10]，在切取腓動脈穿支逆行皮瓣時，也帶上腓腸神經(jīng)筋膜蒂，這大大增加了皮瓣的血供，提高了其存活率。但隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者皮瓣常有皮膚磨破現(xiàn)象，需用厚厚的海棉墊保護，待皮膚慢慢角化方可避免皮膚破潰。

若跟骨骨髓炎患者擴創(chuàng)后創(chuàng)面過大，則需游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。尤其當創(chuàng)傷性跟骨骨髓炎患者合并肌腱或韌帶損傷時，股前外側游離皮瓣更是首選。股前外側游離皮瓣所攜帶的闊筋膜十分堅韌，完全可以用闊筋膜修復腱性組織。如跟腱缺損，可將闊筋膜的一端與跟腱殘端吻合，另一端于跟骨跟腱止處鉆孔固定，從而進行修復。而伸趾肌腱缺損，可將闊筋膜的一端與伸趾肌腱殘端吻合，另一端與脛前肌縫合，行腱性固定。雖然足趾不能伸屈自如，但仍有3級肌力，可以伸趾到位，避免了垂趾畸形影響行走。而其他皮瓣只能覆蓋創(chuàng)面，無法達到同時修復跟腱或伸趾肌腱的目的。

3.3 注意事項 本研究發(fā)現(xiàn)，載萬古霉素磷酸鈣植入后，創(chuàng)口容易滲出。其中1例患者拔除引流管后創(chuàng)面仍滲出淡黃色液體，拔管處繼續(xù)凡士林引流20d后創(chuàng)口才愈合。其原因有兩方面：一方面，載萬古霉素硫酸鈣所用硫酸鈣是半水硫酸鈣（CaSO4.1/2H2O）[11]，每水解1個CaSO4.1/2H2O，就會釋放出1/2個水分子。植入硫酸鈣人工骨越多，水解出的水分子就越多，合并骨髓炎病灶內(nèi)的組織液滲出，容易造成傷口反復滲液；另一方面，硫酸鈣顆粒全部溶解后，會殘留空腔，而空腔可以容納積血，成為細菌的培養(yǎng)基，增加了骨髓炎的復發(fā)率。本文結果顯示，2.5ml的載萬古霉素人工骨釋放出的平均藥物濃度也能達到88.53μg/ml，超過萬古霉素治療谷濃度值15～20μg/ml，完全可以抑制殺死細菌。因此可以適當減少硫酸鈣人工骨用量，不必盲從廠家將5ml硫酸鈣人工骨全部植入。硫酸鈣人工骨減少，殘留空腔減少，其創(chuàng)面滲出也減少，創(chuàng)口愈合時間縮短，也減少了骨髓炎復發(fā)率。同時，低劑量的載萬古霉素人工骨釋放出的高濃度萬古霉素又保證有效的殺菌。若骨腔實在太大，可以增加肌皮瓣的肌肉比重，利用肌瓣填塞空腔；或者切取皮瓣時，盡量切除多的筋膜，利用皮瓣所帶的筋膜反折，填充骨髓腔，從而減少人工骨用量。

總之，載抗生素人工骨置入加皮瓣治療跟骨骨髓炎，既利用載抗生素人工骨在局部病灶內(nèi)長時間緩釋出高濃度萬古霉素的作用，又結合了組織瓣覆蓋創(chuàng)面修復肌腱韌帶等軟組織的作用，為治療跟骨骨髓炎提供了新的臨床方法。

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2012-05-09）

（本文編輯：歐陽卿）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金（2008B030）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院骨科

張春，E-mail：zhangzhan_zzzz@163.com