脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)肺脂肪栓塞死亡1例

張瑾懷，李永宏

（福建南方司法鑒定中心，福建福州 350005）

脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)肺脂肪栓塞死亡1例

張瑾懷，李永宏

（福建南方司法鑒定中心，福建福州 350005）

法醫(yī)病理學；肺；栓塞，脂肪；骨折

1 案例

1.1 簡要案情

某女，64歲，于某年8月15日因車禍致傷左小腿入住當?shù)乜h醫(yī)院，X線片示左側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折，并予支架外固定等對癥治療。2d后因“車禍致左小腿腫痛、畸形、活動受限2d”入住某醫(yī)院。入院查體：BP 19.73/13.07 kPa（148/98 mmHg），神志清楚，平臥位，左小腿支架外固定中，左小腿皮膚淤血，局部腫脹、畸形，壓痛明顯，可觸及骨擦感及假關(guān)節(jié)活動，左跟骨縱向叩擊痛陽性，左踝關(guān)節(jié)活動受限。入院診斷：左側(cè)脛腓骨粉碎性骨折，高血壓。于8月23日9：35在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左側(cè)脛腓骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中在麻醉下，上充氣式止血帶，術(shù)程順利，術(shù)中出血約50 mL，未輸血，于11：05手術(shù)完畢。11：20患者訴胸悶、呼吸困難并嘔吐。查體：BP 16.27/8.27 kPa（122/62 mmHg），心率110次/min，SpO291%，呼吸急促，口唇發(fā)紺。予面罩給氧、止吐等處理后，患者SpO2回升至100%，癥狀緩解。觀察30 min后生命體征較平穩(wěn)，轉(zhuǎn)送恢復室繼續(xù)觀察，12：15患者再次出現(xiàn)嘔吐、胸悶、氣促，血壓進行性下降，給予積極搶救，于15：00經(jīng)搶救無效臨床死亡。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。頭顱未見損傷，口、鼻腔及外耳道無異常，雙側(cè)瞼、球結(jié)膜未見出血。胸腹部及腰背部皮膚未見損傷。左小腿中下段皮膚青紫腫脹，內(nèi)、外側(cè)分別見兩條縱行縫合手術(shù)切口，切口內(nèi)留置引流條，左外踝見6cm×4cm范圍的皮膚潰爛。

尸體解剖：雙肺萎陷，表面呈灰褐色，切面見不同程度的灶性實變，未見出血、壞死。心臟增大，質(zhì)量395g，心外膜見灶性出血，左心室后壁及室間隔厚度為2cm，左心室呈向心性肥厚，冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄Ⅱ～Ⅲ級。大腦、小腦及腦干未見挫傷、出血。肝、脾、腎等器官未見損傷。

組織病理學檢查：雙肺小血管擴張，管腔內(nèi)見大小不等脂肪空泡（蘇丹Ⅲ染色呈陽性），肺間質(zhì)可見漏出性出血，部分肺泡腔內(nèi)見淡紅色水腫液。心外膜見漏出性出血，可見較多脂肪組織浸潤，間質(zhì)水腫，部分心肌纖維肥大，主動脈粥樣硬化。肝索排列整齊，間質(zhì)水腫。脾小體中央動脈及腎細小動脈玻璃樣變性。

法醫(yī)病理學診斷：肺脂肪栓塞（雙肺彌漫型）；高血壓性心臟?。ㄗ笮氖曳屎?，多器官小動脈硬化）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü芮华M窄Ⅱ～Ⅲ級）。

2 討論

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrom，F(xiàn)ES）是長骨或骨盆骨折及大面積軟組織挫傷等嚴重損傷的并發(fā)癥，死亡率高達10%～25%[1]。肺脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)差異很大，有的發(fā)病急驟，甚至在典型癥狀出現(xiàn)之前即死亡，有的沒有明顯臨床癥狀，只在尸檢才發(fā)現(xiàn)。

肺脂肪栓塞的發(fā)病機制是損傷后骨髓或軟組織局部的游離脂肪滴由破裂的靜脈進入血液循環(huán)，機械性栓塞肺小血管和毛細血管，造成脂肪栓塞。血容量不足被認為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴重創(chuàng)傷后及時補充血容量，防止和治療休克是預防創(chuàng)傷后FES最重要的措施。

本例在手術(shù)過程中生命體征尚平穩(wěn)，術(shù)后突然發(fā)病，經(jīng)搶救無效很快死亡。尸檢證實為肺脂肪栓塞，分析其原因可能為復位過程中致骨折處血管破裂，骨折處脂肪滴進入靜脈。同時，由于術(shù)中使用充氣式止血帶，血管內(nèi)外壓力變化等因素促進了肺脂肪栓塞的發(fā)生。

[1]劉輝，劉宏建.骨折后并發(fā)脂肪栓塞綜合征的診斷和治療[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志，2003，1（11）：1004-1005.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.027

1004-5619（2013）06-0482-01

2013-05-31）

（本文編輯：張建華）

張瑾懷（1975—），男，福建福州人，主要從事法醫(yī)臨床學和法醫(yī)病理學研究；E-mail：wwww112213@126.com