影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)初步探討

鄭賢應(yīng)，曹代榮，黃炳強(qiáng)，林 立，李秀梅，陳潭輝

（福建醫(yī)科大學(xué)，福建 福州350004 1.附屬第一醫(yī)院影像科；2.醫(yī)學(xué)工程與技術(shù)學(xué)院）

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平需求的不斷提高，各地區(qū)級(jí)醫(yī)院購置了各種先進(jìn)儀器設(shè)備，但由于區(qū)域發(fā)展的不平衡，各醫(yī)院影像專業(yè)人員的水平參差不齊。為了提高各地醫(yī)院醫(yī)師的理論與實(shí)踐水平，更新醫(yī)療理念，福建省于2010年起實(shí)施全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)新畢業(yè)的臨床醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使之能盡快勝任住院醫(yī)師的各項(xiàng)要求，以期提高本省的整體醫(yī)療水平，更好地為患者提供較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科做為全省首批獲得培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像培訓(xùn)基地，3年來，共培訓(xùn)22位影像專業(yè)學(xué)員。其中，男學(xué)員13位，女學(xué)員9位；有6位來自省屬醫(yī)院，10位來自地市級(jí)醫(yī)院，6位來自縣級(jí)醫(yī)院；碩士研究生畢業(yè)者4位，18位為醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)；其中12位學(xué)員已通過福建省衛(wèi)生廳于2012－2013年舉行的規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核?？偨Y(jié)3年來影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)模式進(jìn)行探討，旨在進(jìn)一步完善影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

一、影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義與要求

影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高影像專業(yè)住院醫(yī)師技能的一項(xiàng)重要途徑，嚴(yán)格規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度將使受培訓(xùn)者終生受益［1］。通過學(xué)習(xí)，學(xué)員能較全面地掌握影像專業(yè)各種儀器的成像原理、各種常見疾病的臨床與病理知識(shí)及其相應(yīng)的影像表現(xiàn)，使各種常見疾病的診斷與鑒別診斷能力得到明顯提高，為學(xué)員的業(yè)務(wù)發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也有助于提高學(xué)員所在醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量及綜合實(shí)力。

影像專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)受訓(xùn)者基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，訓(xùn)練觀察和邏輯推理能力，了解醫(yī)學(xué)影像的現(xiàn)狀和發(fā)展前景，建立較為完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像概念（包括影像診斷及其治療）。通過培訓(xùn)使受訓(xùn)者達(dá)到能獨(dú)立從事本專業(yè)工作，具備一定程度的解決疑難問題的能力；能閱讀外文書刊，并能夠在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行簡單的科研工作，寫出具有一定水平的文獻(xiàn)綜述或論文。

二、影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式與實(shí)踐

影像專業(yè)是一門十分注重實(shí)踐能力的專業(yè)，結(jié)合臨床資料，對(duì)具體影像作出診斷與鑒別診斷，為臨床診斷與治療提供重要參考。影像規(guī)范培訓(xùn)學(xué)員基本是剛從大學(xué)畢業(yè)，學(xué)制不一，在校學(xué)習(xí)及實(shí)習(xí)期間所學(xué)之理論與實(shí)踐知識(shí)程度不同，大多無法滿足影像診斷日常工作之需要。如何提高學(xué)員的實(shí)際應(yīng)用技能，提高學(xué)員對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷能力，是影像規(guī)范化培訓(xùn)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)是實(shí)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)的前提條件

自2010年始，我省開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，要求當(dāng)年畢業(yè)的住院醫(yī)師必須到有培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)定未取得規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)合格證書者不能晉升主治醫(yī)師。參加培訓(xùn)的學(xué)員大多為地市級(jí)醫(yī)院新入職的正式職工。由于學(xué)員在培訓(xùn)期間待遇偏低，導(dǎo)致部分學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性不足［2］。因此，如何轉(zhuǎn)變學(xué)員的思想認(rèn)識(shí)，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)效率，是規(guī)范化培訓(xùn)工作首先面對(duì)與要解決的問題。我院影像科十分重視規(guī)范化培訓(xùn)工作，專門安排一位高年資副主任醫(yī)師擔(dān)任影像規(guī)范化培訓(xùn)基地秘書，負(fù)責(zé)教學(xué)安排及輔導(dǎo)工作，另安排一名高年資住院醫(yī)師擔(dān)任助教，協(xié)助基地秘書做好教學(xué)考核與檔案管理工作。秘書每半月召集全體學(xué)員集中學(xué)習(xí)與交流，協(xié)助學(xué)員樹立正確的培訓(xùn)觀念，幫助其解決學(xué)習(xí)工作中遇到的問題，使大部分學(xué)員能清醒地認(rèn)識(shí)到規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)提高自身的診斷水平及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的整體醫(yī)療水平具有十分重要的作用，學(xué)習(xí)的自覺性與積極性得到較大程度的提高。

（二）科學(xué)合理的培訓(xùn)模式是完成培訓(xùn)工作的重要措施

如何科學(xué)、合理地安排學(xué)員參與日常的學(xué)習(xí)與工作是關(guān)乎培訓(xùn)工作能否順利完成的一項(xiàng)重要措施。我國醫(yī)政管理將醫(yī)學(xué)影像科劃分為普通放射科、CT室與MRI室等若干小科室，條塊分割的格局造成影像科醫(yī)師掌握的知識(shí)只局限于相關(guān)工作科室的內(nèi)容，無法將影像科涉及的知識(shí)融匯貫通，難以為學(xué)生提供相關(guān)疾病整體診斷知識(shí)，造成學(xué)生所學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)殘缺不全，對(duì)相關(guān)疾病無法做到整體認(rèn)識(shí)。針對(duì)這些問題，本科室充分整合儀器資源，將X線、CT與MRI統(tǒng)一起來，并利用醫(yī)院的PACS系統(tǒng)，資源共享，合理安排規(guī)范化培訓(xùn)。

1.建立上機(jī)操作、報(bào)告書寫及病例分析相結(jié)合的培訓(xùn)模式。每周安排學(xué)員1～2天上機(jī)操作，獨(dú)立完成病人檢查、圖片上傳及拍片工作，讓學(xué)員在操作中學(xué)會(huì)如何進(jìn)行檢查及處理圖像，并對(duì)具體病例做不同的后續(xù)處理工作；每周安排4～5天書寫診斷報(bào)告，要求學(xué)員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)定量完成報(bào)告書寫工作，如在書寫報(bào)告過程中遇到問題，要求學(xué)員及時(shí)查閱文獻(xiàn)，對(duì)問題及時(shí)給予解決，全面提高學(xué)員的理論與診斷水平。在最后一年影像?？婆嘤?xùn)期間，按本院住院醫(yī)師同等要求統(tǒng)一排班，每周在普通放射科、CT、MR間輪流當(dāng)班，獨(dú)立完成每個(gè)班次預(yù)約患者的檢查及報(bào)告書寫工作，深入學(xué)習(xí)并掌握各個(gè)系統(tǒng)常見病的理論及影像表現(xiàn)。在培訓(xùn)期間，要求學(xué)員通過PACS系統(tǒng)每天選擇1～2個(gè)典型病例進(jìn)行分析及診斷，學(xué)員在讀片前一天先仔細(xì)閱片，事先查找文獻(xiàn)，收集資料，在早讀片時(shí)讓學(xué)員自己先做出分析與診斷，副主任以上醫(yī)師給予點(diǎn)評(píng)分析，培養(yǎng)學(xué)員養(yǎng)成正確的看片習(xí)慣及確立正確的邏輯思維能力，鍛煉學(xué)員的分析判斷能力及口頭表達(dá)能力。

2.開展定期講座。針對(duì)學(xué)員基礎(chǔ)理論比較薄弱、理論與實(shí)踐經(jīng)常脫節(jié)的特點(diǎn)，每周二晚上安排一次講座，講座內(nèi)容按系統(tǒng)排列，包括影像解剖、正常影像表現(xiàn)、常見病的診斷及鑒別診斷，提高學(xué)員對(duì)疾病的理解辨別能力，幫助學(xué)員融匯貫通所學(xué)知識(shí)。授課老師按培訓(xùn)大綱要求精心備課，上課時(shí)盡量采取討論式教學(xué)，與學(xué)員充分互動(dòng)，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效率。

3.培養(yǎng)系統(tǒng)思維及橫向思維能力。培養(yǎng)學(xué)員養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣。對(duì)某一種臨床癥狀或某一部位的病變，要求學(xué)員從臨床癥狀、病理生理、病理解剖及可能的病變?yōu)榍腥朦c(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地閱片，分析其可能病因，做出最可能的診斷與鑒別診斷。如對(duì)一個(gè)急腹癥患者的全腹CT平掃片，要求學(xué)員先將導(dǎo)致急腹癥的幾種可能病因了然于胸，再仔細(xì)看片，尋找可能的病因。通過系統(tǒng)性思維及橫向思維的訓(xùn)練，學(xué)員對(duì)某個(gè)系統(tǒng)或某種疾病的診斷與鑒別診斷的能力得到明顯提高，診斷信心得到明顯增強(qiáng)。

4.書寫讀書報(bào)告與制作多媒體課件。要求學(xué)員對(duì)各個(gè)系統(tǒng)具有代表性的病變查閱文獻(xiàn)，結(jié)合影像表現(xiàn)，書寫讀書報(bào)告，鍛煉學(xué)員查閱文獻(xiàn)、閱讀外文文獻(xiàn)及分析總結(jié)文獻(xiàn)的能力。另外，要求學(xué)員利用科室PACS系統(tǒng)的檢索功能，對(duì)指定題目制作多媒體課件，利用晨間30分鐘時(shí)間在科內(nèi)舉行小講座，副主任以上醫(yī)師對(duì)課件及學(xué)員講演表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提高學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)際、制作多媒體課件、口頭表達(dá)及自主學(xué)習(xí)的能力。

（三）建立定期考核機(jī)制是完成培訓(xùn)工作的重要保證

建立定期的技能水平測試與考核機(jī)制有助于發(fā)現(xiàn)學(xué)員在培訓(xùn)過程中存在的問題，及早發(fā)現(xiàn)學(xué)員的薄弱環(huán)節(jié)，從而對(duì)學(xué)員進(jìn)行個(gè)性化的輔導(dǎo)。我院醫(yī)學(xué)影像培訓(xùn)基地每月安排一次影像診斷技能水平測試，考后再統(tǒng)一講評(píng)，要求學(xué)員在答題過程中簡要、重點(diǎn)描述影像征象，而不是簡單地做出是何種疾病的診斷，鍛煉學(xué)員對(duì)疾病影像征象的把握與理解能力、邏輯思維能力與書面表達(dá)能力，通過對(duì)具體影像征象的分析與講解，提高學(xué)員對(duì)各個(gè)系統(tǒng)常見病的理論水平與診斷能力。定期考核有助于督促學(xué)員更加努力、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)，使理論與實(shí)踐得到統(tǒng)一，有效地提高自己的實(shí)際應(yīng)用技能。

（四）建設(shè)高素質(zhì)的培訓(xùn)教師隊(duì)伍是完成培訓(xùn)工作的關(guān)鍵

高水平的教師才能帶出高水平的學(xué)生，因此提高帶教老師的整體素質(zhì)也是提高培訓(xùn)質(zhì)量的一個(gè)重要因素［3］。我們科室每周安排一個(gè)晚上對(duì)本院醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由高級(jí)職稱醫(yī)師授課，提高住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的理論水平與實(shí)踐能力。規(guī)定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師每天早上參加早讀片，要求在讀片過程中必須積極發(fā)表意見，提高帶教老師的診斷水平與思維能力；安排住院醫(yī)師輪流在每周六早上7點(diǎn)半通過PPT舉行40分鐘的小講座，鍛煉其制作課件及口頭表達(dá)能力；督促帶教老師堅(jiān)持閱讀外文文獻(xiàn)，鼓勵(lì)帶教老師經(jīng)常為學(xué)生上課及外出參加各類學(xué)術(shù)會(huì)議，提高帶教老師的理論水平、思維能力與科研能力。通過不懈地努力，逐漸建立一支高素質(zhì)的教師隊(duì)伍，為完成規(guī)范化培訓(xùn)工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

三、規(guī)范化培訓(xùn)的成效與改進(jìn)建議

（一）規(guī)范培訓(xùn)的成效

通過3年的規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)員的知識(shí)面得到較大程度的拓展，熟練掌握了臨床常見病的診斷與鑒別診斷，報(bào)告書寫流利，對(duì)征象把握的準(zhǔn)確度得到明顯提升，對(duì)疑難雜癥也具備一定的分析診斷能力，工作效率明顯得到提高。學(xué)員的表達(dá)能力及邏輯思維能力有了較大的進(jìn)步，質(zhì)疑能力及思考能力不斷得到提升，理論知識(shí)與實(shí)踐技能得到較大的提高。

培訓(xùn)期間，每位學(xué)員每年至少完成2篇讀書報(bào)告，基本掌握了簡單的科研方法，學(xué)會(huì)了如何書寫論文，為以后開展研究工作打下了一定的基礎(chǔ)。在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試中，參加結(jié)業(yè)考核的12位學(xué)員均全部通過由省衛(wèi)生廳組織的全省技能考核與理論考核，成績名列省內(nèi)各培訓(xùn)基地前茅。這說明，通過全面、規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高了學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力，激發(fā)了學(xué)員的求知欲與使命感，培養(yǎng)了學(xué)員正確的邏輯思維能力，使學(xué)員在較短的時(shí)間內(nèi)掌握各種常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)理論與實(shí)踐應(yīng)用知識(shí)，對(duì)疑難病例也可以做出合理的分析，從而全面提升學(xué)員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（二）規(guī)范化培訓(xùn)改進(jìn)之處

雖然，本科室通過影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容與形式的探索實(shí)踐，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的成效。但在規(guī)范化培訓(xùn)工作過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，需要進(jìn)一步完善。

1.帶教老師的素質(zhì)有待于進(jìn)一步提高。雖然經(jīng)過不斷加強(qiáng)對(duì)帶教教師的培訓(xùn)，提高其理論與實(shí)踐水平，但仍有一些帶教老師責(zé)任心不夠強(qiáng)，對(duì)學(xué)員不夠耐心。因此，有必要加強(qiáng)對(duì)帶教老師進(jìn)行職業(yè)道德教育，提高其責(zé)任感、集體感及事業(yè)心，認(rèn)真對(duì)待規(guī)范培訓(xùn)工作。另外，我院的規(guī)范化培訓(xùn)工作仍處于初級(jí)階段，有些帶教老師上課內(nèi)容仍顯粗淺，無法滿足學(xué)員更加系統(tǒng)地提高自己診斷水平的愿望。因此，有必要對(duì)帶教老師的上課水平及業(yè)務(wù)水平提出更高的要求，帶教老師要緊跟醫(yī)學(xué)影像的發(fā)展趨勢，及時(shí)更新與拓展自己的知識(shí)；科室有必要進(jìn)行統(tǒng)一的集體備課，注重因材施教，根據(jù)學(xué)員基礎(chǔ)水平與學(xué)習(xí)進(jìn)度，對(duì)培訓(xùn)工作做出更加合理化、個(gè)性化的組織安排。

2.制定嚴(yán)格、規(guī)范的出科考核標(biāo)準(zhǔn)。出科考核作為住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量控制的中間環(huán)節(jié)，對(duì)整個(gè)培訓(xùn)過程起到重要的反饋評(píng)估與監(jiān)督控制作用，它是檢驗(yàn)輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)效果和培訓(xùn)質(zhì)量，檢驗(yàn)受訓(xùn)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)情況、職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)人文、臨床理論技能水平和能力等培訓(xùn)過程管理的重要手段之一［4］。由于我院開展規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間不長，經(jīng)驗(yàn)尚不夠豐富，尚未建立起一套嚴(yán)格、規(guī)范的出科考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)導(dǎo)師與學(xué)員的考核尚不夠嚴(yán)格、規(guī)范。因此，有必要建立針對(duì)導(dǎo)師和學(xué)員的考核指標(biāo)，嚴(yán)格堅(jiān)持以日?？己?、階段考核、年終考核相結(jié)合考核模式，確保導(dǎo)師盡心盡責(zé)地做好規(guī)范化培訓(xùn)工作，促進(jìn)學(xué)員素質(zhì)和技能的全面提高，切實(shí)落實(shí)完善的、公正的、客觀的量化考核體系的建立與實(shí)施［5－6］。

3.建立導(dǎo)師制的培訓(xùn)模式。由于師資力量有限，現(xiàn)階段尚未建立導(dǎo)師制培訓(xùn)模式，未能實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)員的個(gè)性化培訓(xùn)。因此，有必要不斷提升帶教老師的整體素質(zhì)，最大可能地為每位學(xué)員配備一位學(xué)術(shù)導(dǎo)師，使學(xué)員能得到個(gè)性化的輔導(dǎo)與培訓(xùn)，以提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效率，鞏固培訓(xùn)成果。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有助于提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，提高基層醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，同時(shí)，促進(jìn)培訓(xùn)基地業(yè)務(wù)綜合水平的提高。我們將繼續(xù)深入探討影像專業(yè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)模式，充分聽取學(xué)員的反饋意見與建議，不斷改進(jìn)與完善現(xiàn)有的培訓(xùn)模式，為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像人才做出不懈努力。

［1］曠連勤.醫(yī)學(xué)影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革與實(shí)踐［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（5）：511－512.

［2］李坤成.我國醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的主要問題和解決對(duì)策［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2002，1（2）：122－123.

［3］范占明.住院醫(yī)師培訓(xùn)基地師資隊(duì)伍建設(shè)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)改革的研究［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2010，24（5）：9－12.

［4］余 情，鄭玉英，王葆青，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中出科考核的實(shí)踐與思考［J］.中國衛(wèi)生資源，2011，14（6）：370－371.

［5］王鳳蘭.臨床教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的回顧與思考［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2005，19（2）：21－23.

［6］林海波，鄧錦娥，嚴(yán)應(yīng)元，等.對(duì)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的探討［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2005，19（6）：39－41.