葛魯鄒，曲彥霖，張艷，張鳳芹，常林

（1.威海市公安局，山東威海 264200；2.煙臺市牟平區(qū)婦幼保健院，山東煙臺 264100；3.中國政法大學證據(jù)科學研究院，北京 100088）

·醫(yī)療糾紛·

宮內妊娠合并宮外妊娠醫(yī)療糾紛1例

葛魯鄒1，曲彥霖2，張艷3，張鳳芹3，常林3

（1.威海市公安局，山東威海 264200；2.煙臺市牟平區(qū)婦幼保健院，山東煙臺 264100；3.中國政法大學證據(jù)科學研究院，北京 100088）

法醫(yī)學；妊娠，異位；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡要案情

某女，38歲，2009年7月23日，因“停經29d，自測尿HCG陽性，要求人流”至某市三甲醫(yī)院就診。當日超聲檢查示：宮內見一胎囊。5d后行人流負壓吸引術，術中吸出完整胎囊，術后3d患者自覺腹痛、持續(xù)陰道流血，多次至該院復查，院方考慮為急性盆腔炎，給予抗感染、補液等對癥治療后未見好轉。同年9月1日患者入住某區(qū)婦幼保健院，診斷為異位妊娠，并于次日行左側輸卵管切除術?；颊哒J為某市三甲醫(yī)院存在誤診、誤治，將宮外孕診斷為宮內孕，并錯誤地實施了人工流產術，給其身心造成巨大傷害，訴至人民法院要求賠償。

1.2 病史摘要

2009年7月23日某市三甲醫(yī)院超聲檢查示：子宮前位，增大，宮內見一胎囊，大小約1.7cm×1.9cm× 0.9cm，內見卵黃囊，左、右卵巢內各有一囊腫，大小分別約2.1cm×1.9cm×1.7cm、3.1cm×2.9cm×2.7cm。超聲診斷：宮內早孕，雙側卵巢囊腫。于7月28日行人流負壓吸引術，術中見：子宮中位，大小6周，術前宮腔直徑10cm，術后9cm，共吸引2次，鉗夾吸出物見胚囊完整。術后3d自覺腹痛、持續(xù)陰道流血，多次至該院復診，院方考慮為急性盆腔炎。8月27日，因陰道出血增多，再次至該院就診，超聲檢查示：子宮內膜厚0.5cm，宮內見小肌瘤生長，雙側附件囊腫。盆腔檢查示：宮頸光滑，陰道內見較多血跡，宮頸疼痛，子宮稍大，有明顯壓痛，雙側附件區(qū)壓痛，未觸及包塊。診斷：人流術后，腹痛待查，急性盆腔炎。予以抗感染、補液等對癥治療，無明顯好轉。

2009年9月1日某區(qū)婦幼保健院超聲檢查示：左側附件區(qū)見大小約4.6cm×6.8cm×4.5cm不規(guī)則包塊，其內見大小約1.9 cm×1.9 cm×1.5 cm囊狀無回聲區(qū)。超聲診斷：左側附件區(qū)包塊性質待查，考慮異位妊娠？并于2d后行左側輸卵管切除術+雙側卵巢囊腫剝除術+右側輸卵管絕育術+子宮肌瘤剔除術+盆腔粘連松解術，術中見：子宮前位，正常大小，前壁可見質硬肌瘤結節(jié)，左側輸卵管充血，壺腹部增粗，7.0cm× 4.0 cm×5.0 cm，呈紫藍色、張力大、未破，傘端未見凝血塊附著。左側卵巢囊性增大，大小約5.0cm×5.0cm× 5.0cm，呈瓷白色，左側附件與子宮后壁及子宮闊韌帶后葉粘連。右側卵巢囊性增大6.0cm×5.0cm×5.0cm，呈瓷白色，活動好，右側輸卵管未見異常。術后病理診斷：子宮平滑肌瘤，雙側卵巢濾泡囊腫，左側輸卵管妊娠（其中見胎盤絨毛組織），右側輸卵管組織未見明顯異常。

1.3 鑒定意見

被鑒定人人流負壓吸引術后3d開始腹痛、持續(xù)陰道流血，院方考慮為急性盆腔炎；1個月后陰道出血增多，但院方超聲檢查未提示異位妊娠，仍考慮急性盆腔炎。9月3日，某區(qū)婦幼保健院經行左側輸卵管切除術+雙側卵巢囊腫剝除術+右側輸卵管絕育術+子宮肌瘤剔除術+盆腔粘連松解術，證實為異位妊娠（左側輸卵管）。以上事實表明，某市三甲醫(yī)院對被鑒定人人流負壓吸引術后反復腹痛、陰道流血未予以高度重視，輔助檢查不仔細，且未能行尿HCG檢驗，診斷為急性盆腔炎的依據(jù)不足，且未能予以正確診斷和治療，存在一定的缺陷。

2 討論

受精卵在子宮體腔外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕，以輸卵管妊娠最為常見，多起因于輸卵管管腔或周圍組織炎癥，引起管腔不暢，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留著床發(fā)育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。在流產或破裂發(fā)生前，有時可出現(xiàn)停經、腹痛、少量陰道出血等表現(xiàn)，但通常無明顯癥狀。輸卵管破裂后常表現(xiàn)為急性反復發(fā)作的劇烈腹痛，引起休克，同時，陰道及腹腔內出血，在子宮旁形成包裹性血腫，超聲檢查有助于診斷。異位妊娠的發(fā)生率近年來呈明顯上升趨勢，在過去20年中，美國異位妊娠的發(fā)生率增加了6倍，英國增加了4倍，我國異位妊娠與正常妊娠的比例由1970年的1∶167～1∶322上升至1989年的1∶56～1∶93。北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院近15年來收治宮外孕占總妊娠的比例，由1981—1986年的3.6‰上升至1991—1995年的13.3‰[1]。

宮內、外同時妊娠系指宮腔內妊娠與異位妊娠并存，在臨床上極為罕見，其發(fā)生率約1∶10000～1∶30000，當前輔助生殖技術的發(fā)展及促排卵藥物的應用使其發(fā)生率明顯增高，約為1∶100[2]。宮內、外同時妊娠可能的原因有孕卵外游、輸卵管不暢、重疊受孕等[3]。當同一卵巢內兩個卵細胞同時成熟、同時受孕，通常一個孕卵以常規(guī)方式經輸卵管進入子宮著床，而另一孕卵則外游至對側輸卵管，因外游時間延長，孕卵到達對側輸卵管時已具著床能力，故造成輸卵管妊娠。另外，當兩側卵巢分別有一卵細胞成熟受孕，若一側輸卵管不暢，則一個孕卵可進入宮腔著床，而另一孕卵受阻于輸卵管形成輸卵管妊娠。當一孕卵在宮內著床后1個月或以上，另一宮外成熟的卵細胞受孕著床于輸卵管，因重疊受孕方式異位妊娠。本例被鑒定人宮內、外同時妊娠的情況，臨床上雖有報道，但概率極低。被鑒定人停經29 d，時間較短，此時超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠。院方在尿

HCG陽性、超聲檢查提示宮內妊娠的情況下，對被鑒定人實施人工負壓吸引術符合一般醫(yī)療原則。目前臨床上，對于輸卵管壺腹部妊娠主要采取手術切除的治療方法。本例被鑒定人早期宮內、外妊娠并存在臨床上一般難以發(fā)現(xiàn)，手術切除輸卵管是疾病自身發(fā)展和轉歸的結果，與某市三甲醫(yī)院的診療行為無直接因果關系。但院方在被鑒定人反復腹痛、持續(xù)陰道流血的情況下，未能及時明確診斷并予以正確處置措施，說明院方對該疾病的認識不足，加重病情、延長病程，并在一定程度上延遲了被鑒定人及時獲得正確救治機會的過錯。同時，筆者認為，院方系某市三級甲等醫(yī)院，出現(xiàn)此種過錯醫(yī)療行為實屬不該，為進一步規(guī)范當前醫(yī)院的診療行為，建議法庭審判時，要求院方給予被鑒定人適當?shù)慕洕a償。

[1]邱云豐.宮外孕的中西醫(yī)結合療法[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（1）：186-187.

[2]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：73.

[3]朱江艾.宮內孕合并宮外孕1例[J].中華現(xiàn)代婦產科學雜志，2005，2（8）：750.

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.05.015

1004-5619（2013）05-0378-02

葛魯鄒（1985—），男，山東鄒城人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學研究；E-mail：geluzou@163.com

2012-07-12）