鄭劍，高珍，許小明，李艷紅

（1.南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，江西南昌 330006；2.南昌大學(xué)司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所，江西南昌 330006；3.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科，江西南昌 330006）

膿毒敗血癥誤診為精神病醫(yī)療糾紛1例

鄭劍1，2，高珍1，3，許小明1，2，李艷紅1，2

（1.南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，江西南昌 330006；2.南昌大學(xué)司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所，江西南昌 330006；3.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科，江西南昌 330006）

法醫(yī)學(xué)；膿毒癥；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡要案情

高某，女，22歲，某年1月27日入住某縣婦幼保健院自然分娩一子。1月29日突然出現(xiàn)神志模糊、躁動不安，立即轉(zhuǎn)入某市中心人民醫(yī)院治療，該院診斷為圍產(chǎn)期精神障礙，并于2月2日將患者轉(zhuǎn)入某市精神專科醫(yī)院治療，考慮不能排除器質(zhì)性精神障礙，又于2月5日凌晨轉(zhuǎn)回某市中心人民醫(yī)院，行CT檢查后當(dāng)日轉(zhuǎn)入某大學(xué)附屬醫(yī)院急診室留院觀察?；颊卟∏椴粩鄲夯罱K出現(xiàn)全身多處出血表現(xiàn)，于2月7日凌晨死亡。

其家屬認(rèn)為患者的死亡是某市中心人民醫(yī)院對疾病誤診，拖延了最佳治療時機造成的，而該醫(yī)院則認(rèn)為其整個治療過程不存在過失，遂形成糾紛。某市人民法院委托對高某在該醫(yī)院治療期間，醫(yī)院的診療行為是否存在醫(yī)療過失；如有過失，與高某的死亡之間是否存在因果關(guān)系及過錯參與度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某縣婦幼保健院診療經(jīng)過

高某因“停經(jīng)39+2周，陣發(fā)性宮縮痛3h余”于某年1月27日入院，當(dāng)日16：45在會陰側(cè)切術(shù)下娩出一活男嬰。產(chǎn)婦于1月29日12：30開始沉默無語、無應(yīng)答，13：00出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，雙眼凝視、對光反射存在，無病理反射。給予安定對癥治療。診斷考慮為：產(chǎn)后子癇？產(chǎn)后抑郁癥？腦血管意外？告病危后轉(zhuǎn)某市中心人民醫(yī)院治療。

1.2.2 某市中心人民醫(yī)院第一次診療經(jīng)過

因“突發(fā)神志不清、躁動不安3h”于1月29日入院。入院時生命體征平穩(wěn)，神志不清，躁動不安，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢見自主活動，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征（+）？頸軟。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.4×109/L，中性粒細(xì)胞80%，淋巴細(xì)胞13%。頭顱MRI示：左側(cè)額葉皮層下小灶狀缺血。診斷考慮為：圍產(chǎn)期精神障礙。2月2日轉(zhuǎn)某市精神專科醫(yī)院繼續(xù)治療。

1.2.3 某市精神專科醫(yī)院診療經(jīng)過

因“無故哭泣、行為異常5d”于2月2日入院。入院時生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查不配合，雙眼緊閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)膝腱反射活躍，雙上肢腱反射未引出，雙上肢針刺無反應(yīng)，雙下肢針刺能回避，肌力無法判斷，病理反射未引出。精神檢查：接觸交談不合作，百問不答，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，無自知力，行為異常。腦脊液檢查正常。頭顱MRI示：左側(cè)皮層下小缺血灶。診斷考慮為：分裂樣精神病，不排除腦器質(zhì)性疾病可能。給予氯硝西泮靜脈滴注和營養(yǎng)支持對癥處理后，患者一直處于中度嗜睡狀態(tài)，深度刺激仍未醒。2月5日轉(zhuǎn)回某市中心人民醫(yī)院繼續(xù)治療。

1.2.4 某市中心人民醫(yī)院第二次診療經(jīng)過

2月5日頭顱CT示：雙枕葉白質(zhì)密度稍低。當(dāng)日下午轉(zhuǎn)入某大學(xué)附屬醫(yī)院診治。

1.2.5 某大學(xué)附屬醫(yī)院診療經(jīng)過

因“意識障礙8d”于2月5日上午入院，生命體征平穩(wěn)，昏迷，對言語無反應(yīng)。血常規(guī)示：白細(xì)胞10.2× 109/L，中性粒細(xì)胞84.2%，淋巴細(xì)胞14.3%。頭顱MRI示：缺血性腦血管病，不排除炎癥改變。腦脊液檢查正常。診斷：急性腦梗塞，彌散性血管內(nèi)凝血?；颊哂?月6日晚全身多處出血，家屬自動要求出院?；颊哂?月7日凌晨死亡。

1.3 尸體檢驗

尸體解剖：腦、心、肺、肝、脾、腎等器官表面、切面呈淤血、水腫改變，子宮內(nèi)膜面粗糙，可見稍多暗紅色絮狀物附著。

組織病理學(xué)檢查：腦膜血管擴張、充血；腦組織疏松、水腫，腦實質(zhì)神經(jīng)元及血管周圍間隙增寬；神經(jīng)元腫脹。心肌間質(zhì)疏松、水腫，部分區(qū)域見灶狀中性粒細(xì)胞浸潤；心肌纖維橫紋欠清楚，部分區(qū)域心肌纖維斷裂；心外膜、心內(nèi)膜未見明顯異常；冠狀動脈各分支未見粥樣硬化斑塊等異常。肺膜未見增厚，絕大部分肺泡萎陷不張，肺泡間隔血管擴張、充血，部分區(qū)域肺泡腔內(nèi)見中性粒細(xì)胞浸潤。氣管、支氣管黏膜上皮部分脫落，黏膜層見以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，并見出血；黏膜下及外膜未見明顯異常。食管黏膜上皮部分脫落，黏膜層見較多中性粒細(xì)胞浸潤，余未見明顯異常。脾被膜無增厚，脾小體等結(jié)構(gòu)清楚，脾竇擴張、充血，脾竇內(nèi)可見中性粒細(xì)胞浸潤。子宮平滑肌肥大，內(nèi)膜脫落，部分區(qū)域內(nèi)膜組織壞死鈣化，并見中性粒細(xì)胞浸潤及膿細(xì)胞形成；間質(zhì)血管擴張、充血，可見血栓形成及細(xì)菌菌落。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）化膿性子宮內(nèi)膜炎伴血栓形成；（2）細(xì)菌性肺炎，雙肺不張；（3）心肌間質(zhì)中性粒細(xì)胞浸潤，心肌纖維變性、斷裂；（4）化膿性支氣管炎；（5）化膿性食管炎；（6）敗血脾；（7）腦水腫。

死亡原因：高某因患膿毒敗血癥（化膿性子宮內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、心肌間質(zhì)中性粒細(xì)胞浸潤、化膿性支氣管炎、化膿性食管炎、敗血脾）導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。

1.4 鑒定意見

某市中心人民醫(yī)院在對高某的診療過程中存在過失，該過失與高某的死亡之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過失行為在死因構(gòu)成中的過錯參與度為30%。

2 討論

膿毒敗血癥系由病原菌引起的全身性炎癥反應(yīng)，其臨床癥狀常表現(xiàn)為驟起高熱、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、神志淡漠或煩躁、譫妄、昏迷、心率加快、脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難等；實驗室檢查主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)增高，可達(dá)20×109/L～30×109/L以上，或細(xì)胞核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒。如病情發(fā)展，感染未能控制，可出現(xiàn)膿毒性休克或急劇發(fā)展為多器官功能不全乃至衰竭，本例即最終發(fā)展為多器官功能衰竭而死亡。

膿毒敗血癥患者若在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的膿毒癥臨床表現(xiàn)，一般不難作出診斷，但有時原發(fā)感染灶比較隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難。因此對臨床表現(xiàn)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏細(xì)速、低血壓、腹脹、黏膜皮膚瘀斑或神志改變，不能用原發(fā)感染病來解釋時，應(yīng)提高警惕，以免誤診和漏診[1]。本例產(chǎn)婦分娩后發(fā)病主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其次為血象輕微升高，其他表現(xiàn)均不典型，屬于膿毒敗血癥中比較隱蔽的類型，存在一定的誤診概率。

醫(yī)療過失鑒定中，需審查醫(yī)方是否盡到各項注意義務(wù)。在本例，要判斷醫(yī)方在診療過程中是否盡到注意義務(wù)，則要看是否達(dá)到注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)即注意標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)目前國內(nèi)較為普遍的認(rèn)識，注意標(biāo)準(zhǔn)分為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)，后者要求醫(yī)方所盡注意義務(wù)的程度要與其“醫(yī)療水準(zhǔn)”相適應(yīng)，即要具體考慮醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師自身的專業(yè)水準(zhǔn)[2-4]。根據(jù)該原則審視該案例，醫(yī)方診斷是存在過失的?；颊弑憩F(xiàn)出嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，結(jié)合兩天前該患者曾經(jīng)分娩，可能合并產(chǎn)后感染（子宮可成為原發(fā)感染灶）；同時，患者沒有精神疾病的家族史，本次不存在精神創(chuàng)傷的打擊。某市中心人民醫(yī)院作為三級醫(yī)院，在診斷上應(yīng)該考慮到產(chǎn)后感染致膿毒敗血癥的可能，不僅僅考慮到精神障礙。因此，認(rèn)為醫(yī)方未盡到與其“醫(yī)療水準(zhǔn)”相當(dāng)?shù)淖⒁饬x務(wù)。

由于醫(yī)方的誤診進(jìn)而導(dǎo)致延誤膿毒敗血癥的治療，患者最終因膿毒敗血癥致多器官功能衰竭而死亡，醫(yī)方的過失與高某的死亡之間存在因果關(guān)系。但是，考慮本例發(fā)病的隱蔽性、疾病的兇險性及同時存在其他醫(yī)院的過失行為，認(rèn)為某市中心人民醫(yī)院的過失在患者死因構(gòu)成中的過錯參與度為30%。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：158-160.

[2]王旭.醫(yī)療過失技術(shù)鑒定研究[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2009：59-61.

[3]王岳.醫(yī)事法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：67-68.

[4]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實務(wù)[M].北京：法律出版社，2009：292-293.

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.05.016

1004-5619（2013）05-0380-02

鄭劍（1980—），男，江西玉山人，碩士，主檢法醫(yī)師，律師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)科研及檢案工作；E-mail：zhengjian2004@163.com

2013-05-09）