彭利平，辜志昌，何慶建

（三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365001）

脛骨慢性骨髓炎常合并較大面積皮膚缺損及死骨外露，加之周?chē)浗M織瘢痕貼骨，病變部位血液循環(huán)差，臨床治療較困難。我科基于大量新鮮創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）使用經(jīng)驗(yàn)，采用腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋皮膚缺損性脛骨骨髓炎創(chuàng)面，結(jié)合VSD技術(shù)，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇為2008年7月—2011年7月在本院住院患者18例，男14例，女4例；年齡最大60歲，最小22 歲，平均（35±1.82）歲。依據(jù) Cierny和 Mader解剖標(biāo)準(zhǔn)分型［1］，I型：髓腔內(nèi)及骨內(nèi)膜病變；Ⅱ型：淺表性骨髓炎，繼發(fā)于軟組織缺損的骨皮質(zhì)表面感染；Ⅲ型：局限性骨髓炎，有骨皮質(zhì)死骨，切除后不影響穩(wěn)定性。本組I型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型 5例；交通事故傷11例，墜落傷5例，砸傷2例；皮膚軟組織缺損部位：小腿上段4例，小腿中段8例，小腿下段6例。

2 方 法

2.1 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前準(zhǔn)備 入院后取傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素。并先期行手術(shù)清創(chuàng)，將已明顯壞死組織清除，有骨折未愈合不穩(wěn)定者應(yīng)用外固定架固定，在外露骨上鉆孔數(shù)個(gè)或開(kāi)窗引流，清創(chuàng)術(shù)畢注意徹底止血，VSD覆蓋。一般術(shù)后7～10 d根據(jù)創(chuàng)面分泌物及肉芽生長(zhǎng)情況決定拆除或更換VSD材料，至創(chuàng)面清潔、肉芽生長(zhǎng)良好、培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后行組織瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

2.2 手術(shù)方法 取仰臥位，拆除外固定架體外部分，根據(jù)皮膚缺損情況及部位設(shè)計(jì)腓腸肌皮瓣。手術(shù)在全麻或脊髓麻醉下進(jìn)行，常規(guī)清創(chuàng)，如骨缺損大，可取髂骨于骨缺損區(qū)植骨，將設(shè)計(jì)好的腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，于同側(cè)大腿中段內(nèi)側(cè)取皮植于皮瓣轉(zhuǎn)移后皮膚缺損處，VSD覆蓋傷口，外固定支架安裝固定。

2.3 術(shù)后處理 將引流管用接頭連接中心負(fù)壓裝置，維持在0.040～0.060 Mpa持續(xù)負(fù)壓吸引；術(shù)后定時(shí)觀(guān)察裝置有無(wú)漏氣，觀(guān)察引流液狀況，并取引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)應(yīng)用抗生素；術(shù)后10 d左右拆除VSD。術(shù)后即使用我院中藥經(jīng)驗(yàn)方 “骨炎湯”，處方：黃芪、丹參、當(dāng)歸、茯苓、山藥、金銀花、黃連、黃柏、牡丹皮、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、野菊花、紫花地丁、川牛膝，甘草。每日1劑，水煎分早晚2次，餐后溫服，共服用10 d。

3 結(jié) 果

18例轉(zhuǎn)移皮瓣全部成活，4例術(shù)后創(chuàng)面少許滲液經(jīng)換藥愈合，2例植皮區(qū)部分皮膚壞死，經(jīng)換藥后皮膚爬行替代成活，外形滿(mǎn)意。本組病例獲12～24個(gè)月隨訪(fǎng)，傷口愈合良好，原骨折部骨痂生長(zhǎng)良好，無(wú)再發(fā)感染。

4 討 論

4.1 傳統(tǒng)的閉式引流在治療慢性骨髓炎、骨感染方面療效是肯定的，對(duì)合并感染的骨缺損，傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為先治愈感染，再行植骨術(shù)，植骨必須在感染癥狀消失、局部皮膚條件好的前提下進(jìn)行。范啟申等［2］采用吻合血管的皮瓣覆蓋全部創(chuàng)面，皮膚完全愈合后修復(fù)骨缺損。但是存在治療時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)多和技術(shù)要求高的弊端。創(chuàng)面感染難以控制除與清創(chuàng)后細(xì)菌克隆單位有關(guān)外，還與創(chuàng)面引流不暢密切相關(guān)。VSD材料的出現(xiàn)解決了這一難題，1993年Fleischmann等［3］提出了封閉負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD），近年來(lái)在骨科得到廣泛的應(yīng)用，并且適用范圍在不斷擴(kuò)大。其VSD敷料與其他敷料相比，最大的優(yōu)勢(shì)在于能夠封閉組織缺損創(chuàng)面，提供適宜的愈合條件，為后期的皮瓣修復(fù)提供良好的軟組織條件。該技術(shù)在治療急慢性創(chuàng)面、創(chuàng)傷后創(chuàng)面中的療效已得到臨床及實(shí)驗(yàn)研究的證實(shí)［4］。VSD作用原理是利用負(fù)壓來(lái)充分引流炎性滲出液，降低創(chuàng)面組織的充盈度，改善組織的血液循環(huán)及血流狀況，減少傷口的細(xì)菌，提高局部循環(huán)的含氧量，減輕組織水腫，另外負(fù)壓的拔升作用也有利于肉芽組織的生長(zhǎng)［5］。傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)，肌皮瓣與創(chuàng)面或髓腔要求緊密貼附，不留死腔，有時(shí)需要在骨緣穿孔，用絲線(xiàn)將肌瓣邊緣牢固固定于髓腔或創(chuàng)面上，以免滑動(dòng)。皮瓣移植后，創(chuàng)面的感染、血腫均能影響皮瓣或肌瓣的成活。應(yīng)用VSD技術(shù)能高效引流創(chuàng)面滲出液，減少了細(xì)菌存活、繁殖的培養(yǎng)基［6］，能使肌皮瓣緊貼創(chuàng)面，從而為肌瓣的成活提供了有效的保證。鮑同柱［7］采用VSD聯(lián)合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損取得良好療效。我科基于大量VSD應(yīng)用于骨科創(chuàng)面、植皮術(shù)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，與腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)結(jié)合，嘗試應(yīng)用于皮膚缺損性脛骨骨髓炎，大大縮短了療程，減輕患者痛苦和治療費(fèi)用。

4.2 我科應(yīng)用手術(shù)方法進(jìn)行病灶清理、死骨清除、皮瓣轉(zhuǎn)移，負(fù)壓吸引同時(shí)，積極應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方式，充分體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)外兼治的原則：內(nèi)則扶養(yǎng)正氣，提高機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外來(lái)邪毒的抗病能力。主要采用益氣升陽(yáng)、托毒生肌、祛腐生新、涼血解毒排膿等方法，這樣不僅可以促進(jìn)膿液、死骨的排出，竇道的早日愈合，還可以防止竇道感染的反復(fù)發(fā)作。方中重用黃芪為君藥，有益氣升陽(yáng)、托毒生肌、祛腐生新之功；配“五味消毒飲”中金銀花，野菊花，紫花地丁助黃連、黃柏、牡丹皮清熱燥濕瀉火、涼血解毒排膿；骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益肝腎；牛膝為引經(jīng)藥物，以達(dá)扶正祛邪之目的。若有明顯的骨壓痛和患肢叩擊痛，苔黃，脈數(shù)者加用薏苡仁、穿山甲、川芎；若患肢腫脹，周?chē)剌^高，苔黃膩，脈洪數(shù)屬熱毒熾盛者，加用浙貝母、白芷、連翹；若病程較長(zhǎng)，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈弱，證屬陽(yáng)虛者加附子、鹿角膠、菟絲子；低熱盜汗，苔少，脈細(xì)，屬陰虛者加鱉甲、地骨皮、生地黃。

［1］CANALE S T，BEATY J H.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［J］.11 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：569-570.

［2］范啟申，徐林，周詳吉，等.吻合血管的骨膜瓣和筋膜瓣聯(lián)合移植治療難治性骨不連［J］.實(shí)用手外科雜志，2002，16（1）：29-31.

［3］FLEISCBMANN W，STRECKER W，BOMBELLI M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damaye in open fracture［J］.Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

［4］裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：126.

［5］ARGENTA L C，MORYKWAS M J.Vacuum-assisted closure：a new method for wound control and treatment：clinical experience［J］.Ann Plast Surg，1997，38（6）：563-576.

［6］MORYKWAS M J，ARGCNTA L C，SHCLTON-BROWN E L，et al.Vacuum assisted closure：a new method or wound control and treatment：animal studies and basic foundation［J］.Ann Plast Surg，1997，38（6）：553-562.

［7］鮑同柱，吳劍，鄢飛，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2009，32（3）：241-243.