李兵 楊云峰任昊旸 陳凱 于濤 朱輝 張明珠 趙有光 俞光榮

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065）

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腓腸肌攣縮型馬蹄足的手術(shù)治療

李兵 楊云峰*任昊旸 陳凱 于濤 朱輝 張明珠 趙有光 俞光榮

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065）

背景：足踝部創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者較長(zhǎng)時(shí)間的踝部制動(dòng)及術(shù)后軟組織粘連，易造成腓腸肌攣縮，從而誘發(fā)創(chuàng)傷后馬蹄足。若不及時(shí)進(jìn)行合理有效的治療，容易引發(fā)跖腱膜炎、 外翻、獲得性平足癥、前跖痛等并發(fā)癥。

目的：探討腓腸肌腱膜切斷松解術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腓腸肌攣縮型馬蹄足的效果。

方法：2011年1月至2013年1月，通過(guò)腓腸肌腱膜切斷松解術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腓腸肌攣縮患者26例，男17例，女9例，年齡24～55歲，平均 44.3歲。術(shù)前對(duì)所有患者伸膝及屈膝90°時(shí)的踝關(guān)節(jié)背屈角度進(jìn)行測(cè)量，確診為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腓腸肌攣縮。采用改良的 Strayer手術(shù)對(duì)腓腸肌松解。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分評(píng)估患足功能。術(shù)后再次對(duì)伸膝及屈膝90°時(shí)的踝關(guān)節(jié)背屈角度進(jìn)行測(cè)量并與術(shù)前比較。

結(jié)果：21例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均17個(gè)月。所有切口均一期愈合，無(wú)感染，無(wú)腓腸神經(jīng)損傷，無(wú)明顯疼痛不適。伸膝 狀 態(tài) 下 踝 關(guān) 節(jié) 背 屈 角 度 由 術(shù)前的 0.9°±3.4°恢 復(fù) 到術(shù)后的 13.6°±2.4°（P＜0.01）。術(shù)后 AOFAS 踝-后足評(píng)分為（80.9±5.7）分，與術(shù)前（57.6±6.4）分，比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

結(jié)論：對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折后并發(fā)的腓腸肌型馬蹄足，腓腸肌腱松解術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可獲得滿意療效。

腓腸肌松解；踝關(guān)節(jié)骨折；腓腸肌攣縮；馬蹄足

Background:Foot and ankle trauma often results in long-term immobilization and soft-tissue adhesion,which can cause gastrocnemius contracture and posttraumatic equinus.If there is not effective treatment,complications such as plantar fascia, hallux valgus,acquired flatfoot and metatarsalgia will occur.

Objective:To explore outcome of gastrocnemius recession on gastrocnemius contracture resulted from ankle fractures.

Methods:A total of 26 patients with gastrocnemius contracture after ankle fractures were treated by gastrocnemius recession from January 2011 to January 2013.There were 17 males and 9 females with an average age of 44.3 years(ranged from 24 to 55 years).The angle of ankle dorsiflexion was recorded when the knee was extended and bent.AOFAS ankle-hindfoot score was used to assess foot function.Postoperative measurements were compared with preoperative ones.The surgical technique used was previously described by Strayer and later modified by Hansen.

Results:Finally,21 patients were followed up for 17 months on average(ranged from 12 to 24 months).Primary healing was achieved in all patients.No infections,injury of sural nerve or severe pain were found.The angle of ankle dorsiflexion when the knee extended increased from preoperative 0.9°±3.4°to postoperative 13.6°±2.4°(P＜0.01).AOFAS score was significantly increased after surgery(80.9±5.7 vs 57.6±6.4,P＜0.01).

Conclusions:As to equinus of gastrocnemius contracture resulted from ankle fractures,gastrocnemius recession is performed easily and were less invasive.It can lead to a favorable outcome.

腓腸肌作為小腿三頭肌的重要組成部分，其遠(yuǎn)端肌腱參與跟腱的構(gòu)成，以適應(yīng)踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，在人體跑、跳及行走過(guò)程中起重要作用。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折后，由于患者較長(zhǎng)時(shí)間的踝部制動(dòng)，功能鍛煉欠佳以及術(shù)后軟組織粘連、瘢痕形成，易造成腓腸肌攣縮，從而誘發(fā)創(chuàng)傷后馬蹄足，馬蹄足與中前足的疾病密切相關(guān)，且互為因果。若不及時(shí)進(jìn)行合理有效的治療，容易引發(fā)跖腱膜炎、 外翻、獲得性平足癥、前跖痛等并發(fā)癥，且嚴(yán)重影響患者的工作能力和生活質(zhì)量。2011年1月至2013年1月筆者對(duì)26例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腓腸肌攣縮型馬蹄足患者行腓腸肌腱膜切斷松解術(shù)，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有踝關(guān)節(jié)骨折均為三踝骨折，均采用后外側(cè)入路固定外踝和后踝，內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)踝，所有患者均復(fù)位滿意，固定可靠，無(wú)明顯骨贅增生及踝關(guān)節(jié)撞擊發(fā)生，術(shù)后并發(fā)馬蹄足，術(shù)后經(jīng)康復(fù)鍛煉至少6個(gè)月后仍伴有不同程度的下蹲困難，及行走疼痛。本組患者男17例，女9例；年齡24～55歲，平均 44.3歲。均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腓腸肌攣縮型馬蹄足，其中左側(cè)14例，右側(cè)12例。其中6例患者在我院進(jìn)行初次手術(shù)，20例患者為外院手術(shù)。骨折手術(shù)至本次手術(shù)的時(shí)間為6～18個(gè)月，平均11個(gè)月。術(shù) 前 通 過(guò) Silfverskiold 法[1]對(duì) 伸 膝 及 屈 膝 90°時(shí) 的 踝關(guān)節(jié)背屈角度進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲 90°時(shí)踝關(guān)節(jié)背屈角度正常，而膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)踝關(guān)節(jié)背屈≤5°診斷為腓腸肌型馬蹄足。術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)踝關(guān)節(jié)背屈角度平均為 0.9°±3.4°（-5.7°～4.6°），術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí) 踝 關(guān) 節(jié) 背 屈 角 度 平 均 為 12.4°± 1.9°（10.1°～15.6°）?；甲愎δ芨鶕?jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝 -后 足 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 分 為 48.1～66.5 分 ，平 均（57.6 ± 6.4）分。術(shù)前排除患者神經(jīng)肌肉病變性疾病并通過(guò)X線片檢查排除足踝部骨贅撞擊等骨性結(jié)構(gòu)的異常。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，對(duì)側(cè)肢體臀部及大腿部墊高，以利于患側(cè)小腿的內(nèi)翻、內(nèi)旋。取小腿后方偏內(nèi)側(cè)切口，切口位置應(yīng)位于可見(jiàn)的小腿后方凹陷處遠(yuǎn)端 2 cm，因?yàn)樵擖c(diǎn)為腓腸肌肌肉、肌腱移行交界處。將切口向兩端延伸后依次切開(kāi)皮下組織及深筋膜。鈍性分離深筋膜下脂肪組織，尋找并保護(hù)好腓腸神經(jīng)。用直角拉鉤鈍性分離腓腸肌與比目魚(yú)肌之間的間隙。徹底顯露腓腸肌匯入跟腱的交匯處。將踝關(guān)節(jié)背屈，給腓腸肌施加一定張力后直視下于交匯處的近端將腓腸肌銳性切斷。若術(shù)中遇到跖肌可將其一并切斷。膝關(guān)節(jié)伸直情況下，將踝關(guān)節(jié)背屈到術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)踝關(guān)節(jié)相應(yīng)的背屈角度，此時(shí)腓腸肌斷端間隙約 2～3 cm。用可吸收線將兩斷端縫合于下方的比目魚(yú)肌。確保腓腸神經(jīng)完好后，逐層縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，2周后拆線，踝關(guān)節(jié)中立位石膏托固定2周。白天換藥時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，術(shù)后2周扶拐在可忍受情況下進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，夜間繼續(xù)踝關(guān)節(jié)中立位石膏托固定2周以維持腓腸肌松解后的長(zhǎng)度。術(shù)后4周開(kāi)始適度力量訓(xùn)練。術(shù)后最后1次隨訪時(shí)復(fù)查伸膝及屈膝90°時(shí)的踝關(guān)節(jié)的背屈角度并與術(shù)前角度進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)前、術(shù)后伸膝及屈膝90°時(shí)的踝關(guān)節(jié)的背屈角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組21例患者術(shù)后獲得12～24個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月。傷口均一期愈合，無(wú)感染。無(wú)腓腸神經(jīng)損傷。所有患者術(shù)后足外形恢復(fù)良好，能完成下蹲動(dòng)作，行走疼痛緩解或消失。伸膝狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)背屈角 度 由 術(shù) 前 的 0.9°± 3.4°（ -5.7°～4.6°）恢 復(fù) 到 術(shù) 后 的13.6°±2.4°（10.1°～16.4°）（P＜0.01）。 膝 關(guān) 節(jié)屈 曲 90°時(shí)踝關(guān)節(jié)背屈角度由術(shù)前的 12.4°±1.9°（10.1°～15.6°）恢 復(fù) 到 術(shù) 后 的 14.4°± 1.7°（12.2°～17.0°）（P＞0.05）。AOFAS 踝-后足評(píng)分為由術(shù)前的（57.6±6.4）分提高到術(shù)后的（80.9±5.7）分（70.5～90.1 分）（P＜0.01）。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后致腓腸肌攣縮型馬蹄足的病理學(xué)變化

由于踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定后常規(guī)不行石膏固定，而術(shù)后患者靜息時(shí)踝關(guān)節(jié)常處于自然的跖屈位，若功能鍛煉欠佳，以及術(shù)后切口周圍的軟組織粘連、瘢痕形成，易造成腓腸肌攣縮，形成腓腸肌型馬蹄足，影響足的整體外形和力學(xué)穩(wěn)定，出現(xiàn)下蹲困難，行走疼痛，從而引發(fā)跖腱膜炎、 外翻、獲得性平足癥、前跖痛等一系列中前足并發(fā)癥。馬蹄足畸形被認(rèn)為是加速足踝部疾病，尤其是中前足疾病進(jìn)一步發(fā)展的重要病理因素[2]。故踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后建議白天主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，夜間使用中立位短腿石膏托固定，防止腓腸肌攣縮。

3.2 腓腸肌型馬蹄足的臨床應(yīng)用解剖

腓腸肌近端分內(nèi)、外側(cè)兩個(gè)頭，分別起于股骨內(nèi)外側(cè)髁，在小腿后部中央連接延伸為偏寬的腱膜結(jié)構(gòu)，呈“W”鋸齒形，向下與比目魚(yú)肌腱相融合為跟腱。Silfverskiold 試驗(yàn)可用來(lái)區(qū)分腓腸肌型馬蹄足還是腓腸肌和比目魚(yú)肌共同所致的馬蹄足。屈曲膝關(guān)節(jié)可以增加踝關(guān)節(jié)背屈的幅度時(shí)，表明是單純腓腸肌攣縮所致的馬蹄足，因?yàn)殡枘c肌的起點(diǎn)位于股骨內(nèi)外側(cè)髁的后側(cè)面，跨越膝、踝兩個(gè)關(guān)節(jié)，而屈曲膝關(guān)節(jié)能使腓腸肌得到一定的松弛[1]。Tashjian 等[3]通過(guò)14具新鮮小腿標(biāo)本的解剖研究發(fā)現(xiàn)腓腸肌的腱腹交界處位于腓骨頭與外踝尖連線的中點(diǎn)，從而幫助術(shù)前切口的定位。Pinney 等[4]術(shù)中對(duì) 33 例患者（40 側(cè)小腿）腓腸肌腱腹交界處的腓腸神經(jīng)的定位進(jìn)行了研究和描述，發(fā)現(xiàn) 42.5%位于深筋膜淺層，57.5%位于深筋膜下，其中 12.5%的腓腸神經(jīng)貼近腓腸肌腱膜，并有纖維組織與其連接。此種類型容易發(fā)生手術(shù)操作時(shí)的直接損傷或延長(zhǎng)腱膜時(shí)的牽拉傷，需特別注意 剝離 保護(hù) 。Blitz 等[5]對(duì) 53 具 小腿 標(biāo)本 進(jìn)行 解剖 并測(cè)量腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的腱膜長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)腱膜長(zhǎng)度至少大于 10 mm 者為長(zhǎng)型，占 53%；腱膜小于 10 mm 者為短型，占9%；無(wú)腱膜而肌肉直接融入型（可為內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭或全部）占38%。并測(cè)量了腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭腱膜的寬度。內(nèi)側(cè)頭腱膜平均寬 53 mm，占全部寬度的 60%；外側(cè)頭腱膜平均寬 35 mm，占全部寬度的40%[6]。

3.3 腓腸肌腱膜切斷回縮術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)及療效分析

改良的 Strayer手術(shù)是治療單純腓腸肌型馬蹄足的常用方法，該方法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小且療效可靠。為減少腓腸神經(jīng)受損的概率，切口為小腿后方偏內(nèi)側(cè)縱行切口。體表位置為可見(jiàn)的小腿后方凹陷處遠(yuǎn)端 2 cm（腓腸肌肌肉、肌腱移行交界處），大約在腓骨頭與外踝尖連線的中點(diǎn)。腓腸神經(jīng)的解剖位置常有變異，特別是位于深筋膜下，貼近腓腸肌腱膜者，更應(yīng)注意保護(hù)。鈍性分離腓腸肌和比目魚(yú)肌的間隙。腓腸肌腱膜橫行切斷時(shí)應(yīng)靠近腱腹交界處，有研究證實(shí)越向下靠近交匯處，矯形效果越好[6]。切斷后斷端的間隙為 2～3 cm，用可吸收線將近端與下方的比目魚(yú)肌縫合，縫合時(shí)應(yīng)使斷端更向近端，從而避免兩斷端的再次接觸及松解長(zhǎng)度的丟失。術(shù)后處理重要的是將踝關(guān)節(jié)固定于90°中立位。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下腓腸肌腱膜松解術(shù)也有報(bào)道[7,8]。該方法手術(shù)切口及手術(shù)瘢痕更小，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。但該方法技術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)。

本研究通過(guò)上述方法對(duì)26例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腓腸肌攣縮型馬蹄足患者進(jìn)行手術(shù)治療。其中21例患者獲得隨訪，所有患者術(shù)后足外形恢復(fù)良好，能完成下蹲動(dòng)作，行走疼痛緩解或消失。伸膝狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)背屈角度由術(shù)前的0.9°±3.4°（-5.7°～4.6°）恢復(fù)到術(shù)后的 13.6°±2.4°（10.1°～16.4°）（P＜0.01）。AOFAS 踝-后 足 評(píng) 分 為 由 術(shù) 前 的（57.6 ± 6.4）分 提 高 到 術(shù) 后 的（80.9±5.7）分（P＜0.01）。同樣，Pinney 等[9]通過(guò) Strayer法對(duì)20例患者（26側(cè)小腿）行腓腸肌腱膜延長(zhǎng)術(shù)，延長(zhǎng) 2～3 cm，隨訪 2 個(gè)月，踝關(guān)節(jié)背屈角度從術(shù)前的平均 5.1°改善至術(shù)后的 23.2°，平均增加了 18.1°。

總之，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)腓腸肌型馬蹄足的治療主要是消除癥狀，解除疼痛，改善踝關(guān)節(jié)的背屈及患者生活質(zhì)量。首先應(yīng)對(duì)馬蹄足的病因進(jìn)行分析鑒別，明確為單純腓腸肌攣縮型馬蹄足后再進(jìn)行腓腸肌松解治療。改良的 Strayer手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，效果可靠，值得推廣。另外，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后建議白天主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，夜間使用中立位短腿石膏托固定，防止腓腸肌攣縮。而對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)腓腸肌型馬蹄足的患者來(lái)說(shuō)，可在行內(nèi)固定取出術(shù)時(shí)一并行腓腸肌松解，糾正馬蹄足，從而減少患者的創(chuàng)傷及醫(yī)療費(fèi)用。

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Surgical treatment for equinus of gastrocnemius contracture after ankle fractures

LI Bing,YANG Yunfeng*,REN Haoyang,CHEN Kai,YU Tao,ZHU Hui,ZHANG Mingzhu, ZHAO Youguang,YU Guangrong
(Department of Orthopaedics,Tongji Hospital,Tongji University,Shanghai 200065,China)

gastrocnemius recession;ankle fractures;gastrocnemius contracture;equinus

楊云峰，E-mail：xichangyang@gmail.com