劉忠玲，李 華

腦卒中后認知障礙是腦卒中患者最常見的表現(xiàn)之一，越來越受到人們的關(guān)注。許多研究表明腦卒中后早期認知功能損害是可以干預(yù)治療的。因此，對腦卒中患者認知功能損害進行早期評估、及時干預(yù)尤為重要[1]。本研究篩選不同部位單病灶腦卒中患者為研究對象，探討事件相關(guān)電位P300和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)對其早期認知功能的評估價值。

1　資料與方法

1.1一般資料病例組來源于2011年7月—2012年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院部或門診就診的腦卒中患者。入選標準：(1)既往無器質(zhì)性腦病史；(2)符合1995 年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管病的診斷要點》中的標準[2]，經(jīng)顱腦CT或MRI掃描示病灶>15 mm(最大直徑測量)的大腦半球卒中；(3)發(fā)病時間1～3周，意識清楚，配合檢查；(4)校正后視力>0.8，雙耳聽力>90 dB；(5)對本研究知情，并同意參與。排除標準：(1)顱腦CT或MRI掃描示病灶≤15 mm(最大直徑測量)，排除腦干及小腦卒中；(2) 既往有認知功能障礙史、系統(tǒng)性疾病及服用影響認知功能的藥物和變性疾病等其他非血管性因素導(dǎo)致的認知功能減退者；(3)意識障礙、譫妄、精神疾病患者；(4)重度失語、聽力及視力障礙、嚴重運動障礙等不能配合檢查者；(5)具有焦慮或抑郁癥狀且焦慮自評量表(SAS)評分≥41分或抑郁自評量表(SDS)評分≥41分者。符合上述入選和排除標準者共115例，中途退出研究者14例，實際完成者101例。其中男58例，女43例；年齡45～75歲，平均(61.1±9.8) 歲；文化程度：文盲25例，小學(xué)50例，中學(xué)26例。

對照組來源于2011年7月—2012年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院部或門診就診的非腦卒中患者。入選標準：(1)無腦卒中病史，顱腦CT或MRI檢查正常；(2)無認知功能減退主訴，且簡明精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評定>25分，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見異常，無藥物和酒精依賴史及精神病史；(3)對本研究知情，且同意參與。排除標準：(1)聽力及視力障礙不能配合檢查者；(2)具有焦慮或抑郁癥狀且SAS評分≥41分或SDS評分≥41分者。符合上述標準者共125例，中途退出25例，實際完成者100例。其中男55例，女45例；年齡45～75歲，平均(58.9±9.8)歲；文化程度：文盲23例，小學(xué)49 例，中學(xué)28例。病例組與對照組患者的性別構(gòu)成、年齡、文化程度間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.120，P=0.729；t=0.82，P=0.413；χ2=0.163，P=0.922)。

101例卒中患者中腦出血43例(出血組)，腦梗死58例(梗死組)。出血組患者經(jīng)CT檢查確診，其中男27例、女16例，年齡45～75歲，平均(61.3±7.8)歲；梗死組患者以MRI檢查確診，其中男31例、女27例，年齡45～75歲，平均(62.1±8.7)歲，兩組患者的性別構(gòu)成及年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.882，P=0.348；t=0.44，P=0.664)。

根據(jù)梗死/出血灶的解剖部位，將101例患者分為5組，額葉卒中組23例，顳葉卒中組17例，頂葉卒中組16例，枕葉卒中組16例，基底核區(qū)卒中組28例，5組患者的性別構(gòu)成及年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　5組患者的性別構(gòu)成及年齡比較

注：*為χ2值

1.2方法

1.2.1神經(jīng)影像學(xué)檢查(1)MRI：德國西門子MR-vero 3.0T；CT：飛利浦64排螺旋CT；(2)病例組與對照組患者均行顱腦CT/MRI檢查，記錄梗死/出血病灶的部位、大小，梗死/出血灶大小以最大徑作為測量標準[3]，病例組病灶范圍16～46 mm。

1.2.2神經(jīng)心理學(xué)檢查(MMSE及MoCA檢查要間隔1 h以上)神經(jīng)心理學(xué)檢查在發(fā)病后1～3周內(nèi)完成。本研究采用MoCA 北京修訂版本，總分30分，受教育年限≤12年者總分加1分，校正受教育程度偏倚，≥26分為認知功能正常。本研究采用張明園MMSE修訂版本，總分30分，受教育年限<4年者加2分，4～8年者加1分，>25分為認知功能正常，本研究中將其作為“金標準”評價患者的認知功能。SAS總分80分，≥41分為異常；SDS總分80分，≥41分為異常。

1.2.3事件相關(guān)電位P300檢查利用美國Neuroscan40導(dǎo)EEG/ERP認知電位儀對所有患者進行P300檢查，按照10-20國際腦電記錄系統(tǒng)，將記錄電極置于Fz、Cz、Pz點，地線置于頭前部中點，參考電極為雙耳垂，各電極與皮膚間阻抗均小于5 KΩ。采樣帶寬為0.05～100 Hz，試驗用Oddball范式，靶刺激為1 000 Hz的高頻短音,出現(xiàn)概率為15%；非靶刺激為500 Hz的低頻短音,出現(xiàn)概率為85%,兩者分別進行疊加平均，靶刺激疊加36次。要求患者對靶刺激做按鍵反應(yīng)。測試在安靜的電生理室內(nèi)進行。受檢患者坐在軟椅上，全身放松、閉目，并保持頭腦清醒和注意力集中。時間1 000 ms,帶通10 Hz～3 kHz,靈敏度10 μV/D。本實驗根據(jù)國際誘發(fā)電位電生理會議提出的標準，以Cz點的記錄為基本波形，分析P300潛伏期和波幅。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗、兩獨立樣本t檢驗、方差分析、一致性檢驗等。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病例組與對照組的MoCA評分及P300比較病例組患者的MoCA評分、P300波幅均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；P300潛伏期較對照組延長，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2出血組與梗死組的MoCA評分及P300比較MoCA得分出血組較梗死組減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；P300潛伏期出血組較梗死組延長，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3不同部位卒中患者MoCA評分及P300比較與對照組比較(采用Dunnett法)：額葉卒中組、顳葉卒中組患者MoCA評分減低，P300波幅減低，P300潛伏期延長；頂葉卒中組患者MoCA評分減低；基底核區(qū)卒中組患者MoCA評分減低，P300潛伏期延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較(采用SNK法)：額葉卒中組、顳葉卒中組、基底核區(qū)卒中組與頂葉、枕葉卒中組比較，P300潛伏期延長；額葉卒中組、顳葉卒中組與基底核區(qū)卒中組比較，MoCA評分減低，P300潛伏期延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4病例組與對照組患者MoCA各子項目評分比較病例組患者的執(zhí)行功能/視空間、命名、延遲回憶、定向力得分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

Table2Comparison of the scores of MoCA and P300 latency and amplitude between cases group and control group

組別例數(shù)P300潛伏期(ms)P300波幅(μV)MoCA評分(分)病例組101401 9±26 02 1±6 417 7±3 1對照組100337 3±49 85 0±4 224 8±3 3t值11 516-6 42615 700P值0 0000 0300 000

Table3Comparison of the scores of MoCA and P300 latency and amplitude between hematencephalon group and cerebral infarction group

組別例數(shù)P300潛伏期(ms)P300波幅(μV)MoCA評分(分)出血組43411 4±25 33 6±5 415 7±3 4梗死組58377 3±46 75 2±3 219 7±3 4t值-2 463-0 726-14 701P值0 0170 4710 000

Table4Comparison of the scores of MoCA and P300 latency and amplitude in the different parts of strokes

組別例數(shù)MoCA評分(分)P300潛伏期(ms)P300波幅(μV)對照組10024 8±3 3　　337 3±49 8　　5 0±4 2　　額葉卒中組2317 7±4 6★◆427 3±19 7★△1 3±3 2★　顳葉卒中組1717 9±4 5★◆430 3±21 4★△0 4±5 6★　頂葉卒中組1621 9±2 8★　357 6±23 6　　4 3±4 1　　枕葉卒中組1622 5±3 7　　367 7±45 3　　4 8±5 6　　基底核區(qū)卒中組2819 9±8 5★　411 2±14 3★△3 4±5 1　　

注：與對照組比較，★P<0.05；與頂葉、枕葉卒中組比較，△P<0.05；與基底核區(qū)卒中組比較，◆P<0.05

表5　病例組與對照組患者MoCA各子項目評分比較分)

注：子項目執(zhí)行功能/視空間、命名、延遲回憶、注意力、語言、抽象思維、定向力的滿分分別為5、3、5、6、3、2、6分

2.5MoCA評分和P300潛伏期在病例組認知功能損害評價中的最佳臨界值以MMSE為“金標準”，繪制MoCA評分和P300潛伏期識別單病灶腦卒中認知功能損害受試者工作特征(ROC)曲線(見圖1)。MoCA評分和P300潛伏期的ROC曲線下面積為0.943和0.666〔95%可信區(qū)間分別為(0.903，0.993)和(0.482，0.849)〕，面積標準誤為0.038和0.094，用來評價認知功能損害具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。MoCA評分和P300潛伏期評價單病灶腦卒中認知功能損害的最佳臨界值分別為21.5和396.5(取整數(shù)為22和397)時約登指數(shù)最大(是評價篩查試驗真實性的方法，指數(shù)越大說明篩查實驗的效果越好，真實性越大)，其對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為91.5%、85.7%和85.7%、55.3%(見表6、7)。

2.6MoCA評分/22、P300潛伏期/397與MMSE評分一致性檢驗MoCA/22、P300潛伏期/397和MMSE評分進行Kappa一致性檢驗，Kappa值分別為0.712和0.654(P<0.01)，Kappa值是評價一致性程度的重要指標，該值在0.4～0.7之間表示吻合度一致。

圖1　MoCA、P300潛伏期評價認知功能損害的ROC曲線

Figure1ROC curve of MoCA,P300 latency for evaluate cognitive impairment

表6MoCA評分ROC曲線范圍內(nèi)不同界點指標

Table6The MoCA score of indicators point to different demarcation of ROC curve range

界點靈敏度特異度約登指數(shù)16 50 4041 0000 40417 50 5740 9910 56518 50 6700 9350 60519 50 7770 8570 63420 50 8510 8570 70821 50 9150 8570 77222 50 9790 5710 55023 50 9890 4290 41824 51 0000 4290 42925 51 0000 3240 314

表7P300潛伏期評價認知功能損害的ROC曲線范圍內(nèi)不同界點指標

Table7Some indexes of different demarcation the latency of P300 ROC curve range

界點靈敏度特異度約登指數(shù)378 00 2860 8940 180380 50 2860 8620 148382 50 2860 8400 126384 50 2860 8090 095386 00 2860 7980 084388 00 2860 7660 052389 50 4290 7450 174390 50 4290 7340 163391 00 4290 7230 152392 00 4290 7130 142393 00 5710 7020 273394 50 5710 6810 252395 50 7140 6280 342396 50 8570 5530 410400 00 8570 4890 346

3　討論

3.1不同性質(zhì)、部位的腦卒中患者認知功能損害特征非癡呆性血管性認知功能損害(VCIND)用于界定有認知功能損害但不符合癡呆診斷標準的腦血管病患者，腦卒中患者早期認知功能損害目前普遍被認為是VCIND，其神經(jīng)心理學(xué)特征為額葉-皮質(zhì)下功能損害，患者的執(zhí)行功能損害突出，而記憶能力相對保留。但很多研究提示，VCIND患者存在包括記憶障礙在內(nèi)的多認知領(lǐng)域損害[4]。本研究通過MMSE、MoCA和P300對不同部位腦卒中患者進行評估，發(fā)現(xiàn)其具有一定程度的多認知領(lǐng)域損害。在MoCA子項目的分析中，病例組患者在執(zhí)行功能/視空間、延遲回憶、命名、定向力方面的得分明顯低于對照組患者，提示腦卒中后患者存在多認知領(lǐng)域損害，尤其是這些認知功能受累明顯。同時發(fā)現(xiàn)出血組的認知損害程度較梗死組明顯。可能是因為出血組急性期血腫、水腫和廣泛全腦損害的共同作用，使得實際病變范圍和嚴重程度較梗死組大。

以往研究認為腦卒中后認知功能損害與病灶部位密切相關(guān)[5-6]，也有學(xué)者認為，病灶部位與認知功能損害無明顯相關(guān)性。本研究按照解剖部位對腦卒中患者分組比較后提示，認知功能受損程度與腦卒中病灶部位有關(guān)，額葉、顳葉卒中患者認知功能受損最明顯，其次是基底核區(qū)卒中和頂葉、枕葉卒中，其原因可能與前額葉及顳葉皮質(zhì)在思維、邏輯推理、行為計劃和組織、工作記憶、注意力調(diào)節(jié)、情感及感覺等腦高級功能中起關(guān)鍵作用相關(guān)。說明盡管大腦是一個功能整體,但其某些特定部位對某些功能具有特殊功能意義[7]。關(guān)于病灶大小與認知功能的關(guān)系,已有許多學(xué)者做過相關(guān)的研究,Rao等[8]研究表明,病灶總面積超過30 cm2對認知損害有很強的預(yù)示,本研究因樣本量較小，研究對象為中小型單病灶腦卒中患者(病灶最大直徑范圍16～46 mm)，故未對病灶大小及同部位不同性質(zhì)的卒中與認知功能的關(guān)系做進一步研究。

3.2MoCA對單病灶腦卒中早期認知功能的評估價值本研究結(jié)果顯示，MoCA以22分為臨界值，識別單病灶腦卒中患者早期認知功能損害的敏感度和特異度分別為91.5%和85.7%，滿足一個有臨床實用價值的篩查量表應(yīng)當有的敏感度(80%)和可接受的特異度(60%)要求，和MMSE進行Kappa一致性檢驗，Kappa值為0.712(P=0.000)，故22分可為MoCA識別單病灶腦卒中患者早期認知功能損害較理想的臨界值。既往MoCA在輕度認知功能損害(MCI)中的研究顯示，MoCA最佳臨界值在不同地區(qū)不同人群中存在差異。MoCA英文原版26分為臨界值篩查MCI的敏感度和特異度分別為87%和100%[9]；美國東南部地區(qū)MoCA以26分為臨界值，對MCI的敏感度高而特異度低(97%和35%)，但以23分為臨界值，對MCI的敏感度和特異度均高(96%和95%)[10]：韓國版MoCA以22/23分為臨界值，對MCI的敏感度和特異度均高(89%和84%)[11]。因此，應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同對象制定各自的最佳臨界值。本研究只是MoCA在單病灶腦卒中患者中應(yīng)用的初步探討，結(jié)論需進一步研究證實。

3.3P300對單病灶腦卒中患者早期認知功能的評估價值事件相關(guān)電位反映了認知過程中大腦的神經(jīng)電生理改變。目前研究最多、臨床應(yīng)用最廣泛的就是P300電位，P300電位與認知功能密切相關(guān)。本研究中病例組較對照組P300潛伏期延長，波幅減低，這與郭生龍等[12]研究結(jié)果相一致。本研究根據(jù)ROC曲線可得，P300潛伏期以397 ms為臨界值(約大于正常對照組1個標準差)識別單病灶腦卒中患者早期認知功能損害的敏感度和特異度分別為86.7%和55.3%，這一結(jié)論不同于Goodin等[13]報道的各種病因引起的癡呆患者中80%出現(xiàn)P300潛伏期延長、波幅下降，潛伏期平均大于正常對照組2.93個標準差，而非癡呆組與正常人卻無差異。P300潛伏期在此臨界值時和MMSE有一致性，Kappa值=0.654(P=0.000)。我們考慮可以397 ms作為P300潛伏期識別單病灶腦卒中患者早期認知功能損害的最佳臨界值。這對發(fā)現(xiàn)因腦卒中后神經(jīng)功能缺損，無法配合量表測定認知功能受損的患者具有重要意義，但此值下的特異度還未滿足臨床應(yīng)用要求,要提高其特異度并將其運用于臨床中,還應(yīng)結(jié)合其他的檢查。通過本研究也說明P300可用于單病灶腦卒中患者認知功能損害的早期檢測,以指導(dǎo)其治療和預(yù)防。

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