金 鉑，蘇亦兵，張 巖，王漢斌，王科大

自發(fā)性脊髓硬膜外出血(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)是一種較為罕見的疾病，它是指在沒有明顯脊椎外傷或手術(shù)的情況下出現(xiàn)的脊髓硬膜外自發(fā)性出血。1963年Jackson[1]首次發(fā)現(xiàn)此病，迄今為止全世界共有490余例相關(guān)報(bào)道。在所有脊髓硬膜外病變中，自發(fā)性出血的比例為0.3%～0.9%[2]。盡管發(fā)病率低，但如果未采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，將?dǎo)致患者永久性脊髓神經(jīng)功能障礙和喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，影響SSEH患者神經(jīng)功能預(yù)后的相關(guān)因素仍未得到充分論證。本研究通過對我院18例手術(shù)治療的SSEH患者進(jìn)行回顧性分析，探討SSEH患者神經(jīng)功能預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月—2013年1月北京積水潭醫(yī)院收治的18例因SSEH而接受外科手術(shù)的患者，均排除：(1)有明確脊柱外傷史者；(2)既往有脊柱、脊髓手術(shù)史者；(3)血腫位于脊髓內(nèi)、硬脊膜下或蛛網(wǎng)膜下腔者。18例患者中，男11例，女7例；平均年齡為(40.1±14.6)歲；手術(shù)時(shí)間間隔(從起病到手術(shù)的時(shí)間)為5.5～165.0 h。

1.2 方法 18例患者的手術(shù)均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行。回顧性分析患者的臨床癥狀、影像學(xué)資料以及手術(shù)方法。統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、術(shù)前與術(shù)后的神經(jīng)功能狀況、脊髓受壓程度、血腫位置和范圍以及手術(shù)時(shí)間間隔。

1.2.1 不同神經(jīng)功能狀況患者的神經(jīng)功能恢復(fù)率的比較 按照日本骨科科學(xué)協(xié)會(JOA)脊髓功能評分表[3]對患者進(jìn)行神經(jīng)功能狀況評價(jià)。依據(jù)術(shù)前JOA評分，將患者分為神經(jīng)功能完全喪失組(JOA評分=0分，6例)和神經(jīng)功能未完全喪失組(JOA評分>0分，12例)。比較兩組患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)率，公式如下：

1.2.2 不同手術(shù)時(shí)間間隔患者的神經(jīng)功能恢復(fù)率的比較 依據(jù)手術(shù)時(shí)間間隔，將患者分為3組：<12 h組(7例)、12～24 h組(3例)和>24 h組(8例)。比較3組患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)率。

2 結(jié)果

2.1 回顧性分析結(jié)果

2.1.1 臨床癥狀 18例患者中，4例出現(xiàn)單純急性背部疼痛，14例除疼痛外還伴有不同程度的肌力下降以及病變平面以下的深、淺感覺障礙，其中8例還出現(xiàn)大、小便功能障礙。

2.1.2 影像學(xué)檢查 18例患者均行MRI檢查。在MRI的矢狀位上，以血腫最大直徑和椎管直徑之間的關(guān)系來評估脊髓受壓情況。血腫位置在MRI的矢狀位像上分為頸段、頸胸段、胸段、胸腰段和腰段。在MRI的軸位像上將血腫分為腹側(cè)、背側(cè)和后外側(cè)。16例患者的血腫范圍超過2個(gè)椎體水平，只有2例患者局限于1個(gè)椎體水平。血腫的平均分布范圍是1～5個(gè)椎體水平。4例頸段血腫，2例頸胸段血腫，7例胸段血腫，1例胸腰段血腫，4例腰段血腫。12例背側(cè)血腫，3例腹側(cè)血腫以及3例背/腹外側(cè)血腫。血腫對脊髓壓迫的程度為23.3%～81.1%，平均為(50.4±14.2)%(見表1)。血腫在T1和T2加權(quán)像為混雜信號。17例患者的血腫呈紡錘狀，1例患者的血腫形狀不規(guī)則；2例合并脊髓水腫。

2.1.3 手術(shù)方法 全麻滿意后，患者取俯臥位，采用后正中入路。依據(jù)MRI上血腫的位置，定位相應(yīng)椎體節(jié)段，以咬骨鉗咬除相應(yīng)椎體的棘突及部分椎板，充分暴露血腫后，留取部分病變組織送病理檢查，其余血腫予以清除，達(dá)到脊髓充分減壓。18例患者棘突均不復(fù)位，均未行內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后無一例死亡，也未出現(xiàn)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。

表1 18例SSEH患者的臨床資料

注：M=男性，F(xiàn)=女性，JOA=日本骨科科學(xué)協(xié)會

2.2 不同神經(jīng)功能狀況的患者神經(jīng)功能恢復(fù)率比較 18例患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分分別為(5.0±4.5)分和(11.7±4.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.645，P<0.01)?；颊呱窠?jīng)功能恢復(fù)率為20.0%～100.0%，平均為(60.0±33.4)%。神經(jīng)功能完全喪失組、神經(jīng)功能未完全喪失組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率分別為(34.6±14.5)%和(72.7±32.8)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.832，P<0.01)。

2.3 不同手術(shù)時(shí)間間隔的患者神經(jīng)功能恢復(fù)率比較 <12 h組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率為(82.7±23.7)%，其中4例神經(jīng)功能完全恢復(fù)；12～24 h組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率為(90.5±16.5)%，其中2例神經(jīng)功能完全恢復(fù)；>24 h組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率為(28.7±11.2)%，無一例神經(jīng)功能完全恢復(fù)。3組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.253，P<0.01)；其中>24 h組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率與<12 h組、12～24 h組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而<12 h組與12～24 h組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

SSEH的發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生，便會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。SSEH的臨床癥狀通常是初期急性的局部劇烈疼痛且常伴有神經(jīng)根性感覺異常。在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)，大部分患者會出現(xiàn)脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體癱瘓、深淺感覺喪失以及大小便功能障礙。癥狀和體征出現(xiàn)的時(shí)間從數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等。利用MRI可以很快做出診斷，并且從圖像上非常清晰地看到血腫位置、范圍以及脊髓受壓情況。盡管術(shù)前做出診斷并不困難，但是SSEH患者的預(yù)后卻并不樂觀，而且關(guān)于預(yù)后的影響因素尚無統(tǒng)一認(rèn)識。

3.1 手術(shù)治療對患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率的影響 一些學(xué)者報(bào)道，保守治療SSEH是有效的；但也有學(xué)者提出，SSEH的標(biāo)準(zhǔn)治療是快速診斷和外科手術(shù)清除血腫[4]。本組患者大多出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，故均需外科手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后JOA評分高于術(shù)前，提示術(shù)后的神經(jīng)功能較術(shù)前提高。故認(rèn)為手術(shù)減壓將會減少因壓迫而產(chǎn)生的脊髓缺血和水腫，并減少隨之而來的神經(jīng)元再損傷，及時(shí)、合理的手術(shù)治療是促進(jìn)SSEH患者康復(fù)的因素之一。

3.2 術(shù)前神經(jīng)功能狀況對神經(jīng)功能預(yù)后的影響 Lo等[5]報(bào)道患者術(shù)前的神經(jīng)功能狀況是影響預(yù)后的重要因素。Hsieh等[6]報(bào)道，術(shù)前神經(jīng)功能完全喪失的患者中，有45.3%可以恢復(fù)到正常，但是術(shù)前神經(jīng)功能未完全喪失的患者恢復(fù)正常的比例可以達(dá)到95%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前神經(jīng)功能未完全喪失組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率顯著高于神經(jīng)功能完全喪失組，術(shù)前神經(jīng)功能完全喪失組無一例患者術(shù)后神經(jīng)功能完全恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為術(shù)前神經(jīng)功能狀況也是影響術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后的重要因素。術(shù)前神經(jīng)功能評分代表脊髓受損程度，一旦發(fā)生神經(jīng)元的不可逆損傷，即便予以手術(shù)減壓，其神經(jīng)功能也難以得到滿意的恢復(fù)。所以外科手術(shù)應(yīng)該在神經(jīng)功能完全喪失前進(jìn)行。

3.3 手術(shù)時(shí)間間隔對神經(jīng)功能預(yù)后的影響 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間間隔是影響神經(jīng)功能預(yù)后的重要因素之一[7]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)減壓的時(shí)間與神經(jīng)功能預(yù)后無關(guān)系[8]。目前，對SSEH患者脊髓減壓的時(shí)間間隔尚存爭議。Grollmus等[9]報(bào)道，如果手術(shù)在8 h內(nèi)進(jìn)行，患者的預(yù)后最好；Sung等[10]報(bào)道，如果手術(shù)在24 h內(nèi)進(jìn)行，50%的患者癱瘓癥狀可以緩解；Sarubbo等[11]報(bào)道，若患者在出現(xiàn)癥狀36 h內(nèi)還未接受手術(shù)減壓，常預(yù)后欠佳。另有多項(xiàng)研究報(bào)道，術(shù)前神經(jīng)功能未完全喪失的患者在36 h內(nèi)接受手術(shù)以及術(shù)前神經(jīng)功能完全喪失的患者在48 h內(nèi)接受手術(shù)，其神經(jīng)功能恢復(fù)是良好的[12-14]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間間隔<12 h和12～24 h的患者，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率均高于手術(shù)時(shí)間間隔>24 h的患者。故若想取得神經(jīng)功能的良好預(yù)后，在24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是必要的，尤其是神經(jīng)功能未完全喪失的患者如果在12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其神經(jīng)功能可能完全恢復(fù)到正常水平。相對而言，神經(jīng)功能完全喪失的患者即便在12 h內(nèi)接受手術(shù)，也幾乎沒有完全恢復(fù)的可能。換言之，若想取得良好的預(yù)后，就要在神經(jīng)功能完全喪失前盡早進(jìn)行有效的手術(shù)減壓。

手術(shù)改善神經(jīng)功能預(yù)后的機(jī)制可以通過脊髓損傷動(dòng)物模型來了解。Mazensky等[15]發(fā)現(xiàn)兔子脊髓受壓會引起神經(jīng)纖維、血管內(nèi)皮和微循環(huán)的巨大改變。壓力會導(dǎo)致出血，髓鞘和軸突周圍出現(xiàn)壞死和水腫。脊髓受壓時(shí)間越長，引起損傷的范圍越大，這被稱為繼發(fā)損傷。我們推測，脊髓受壓12 h內(nèi)的早期減壓會降低脊髓缺血的發(fā)生率，因此神經(jīng)功能的恢復(fù)是完全的。然而，如果脊髓持續(xù)受壓并且超過24 h，將會發(fā)生繼發(fā)損害，脊髓功能將不能恢復(fù)到正常水平。

總之，SSEH有神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化的趨勢?；颊咝g(shù)前神經(jīng)功能狀況以及接受手術(shù)的時(shí)間間隔是影響預(yù)后的重要因素。因此，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)、在患者脊髓神經(jīng)功能完全喪失之前進(jìn)行有效的外科手術(shù)減壓，是取得良好預(yù)后的保證。

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