高文娟，李 婷，陳碧華，瞿俊檣

2012年，在由衛(wèi)生部和人民日?qǐng)?bào)社共同主辦的“2012年世界卒中日宣傳周系列活動(dòng)”啟動(dòng)儀式上，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)副主任王隴德院士指出：世界衛(wèi)生組織MONICA(multinational monitoring of trend and determinants incardiovascular diseases)研究表明，我國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速率上升，發(fā)病者約30%死亡，70%的生存者會(huì)遺留身體殘障、認(rèn)知功能障礙及焦慮抑郁等問題，給家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。腦卒中高復(fù)發(fā)率也給防控帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國家“十五”攻關(guān)項(xiàng)目資助課題“腦血管病三級(jí)康復(fù)治療研究”強(qiáng)調(diào)，腦卒中社區(qū)康復(fù)是我國腦血管病三級(jí)康復(fù)方案中的重要組成部分[1]。本研究旨在通過了解腦卒中患者康復(fù)期所存在的健康問題，從專業(yè)角度出發(fā)、從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能出發(fā)，分析腦卒中患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)的需求，探索可行的“社區(qū)三級(jí)康復(fù)”模式，從而更好地促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)和心理健康，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為2011年8—12月上海某社區(qū)團(tuán)隊(duì)所管轄的124例腦卒中患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT或MRI確診的出血性或缺血性腦卒中初次發(fā)病者；(2)簽署知情同意書；(3)年齡40～80歲；(4)病程1～24個(gè)月；(5)意識(shí)清楚,生命體征穩(wěn)定，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分>8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的心肝腎等臟器疾病者；(2)既往有癡呆、精神病史者；(3)在外地?zé)o法隨訪者；(4)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙等不能完成和不能配合試驗(yàn)者。

1.2 研究方法 由研究者對(duì)124例腦卒中患者及其主要照顧者進(jìn)行入戶一對(duì)一的問卷調(diào)查,共發(fā)放問卷124份,回收有效問卷116份,有效率93.5%。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 一般狀況調(diào)查 包括一般人口學(xué)資料、生活方式(飲食結(jié)構(gòu)、吸煙及飲酒史等)、合并慢性病情況〔高血壓、糖尿病(包括糖耐量受損)、高血脂、心臟疾病〕、隨機(jī)血壓、家族遺傳病史(腦血管意外、糖尿病、高血壓、冠心病家族史)、家庭康復(fù)狀況等。

1.3.2 心理健康狀況 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)[2]和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[2]評(píng)定腦卒中患者的心理健康狀況。HAMA各維度總分越高，表示焦慮程度越高，總分≤7 分為正常，8～14分為可能有焦慮，15～21分為肯定有焦慮，22～29分為肯定有明顯焦慮，≥30分為嚴(yán)重焦慮； HAMD各維度總分越高，表示抑郁程度越高，總分≤7分為正常，8～19分為可能有抑郁，20～35分為肯定有抑郁，≥36分為嚴(yán)重抑郁。

1.3.3 功能受損情況 采用功能綜合評(píng)定量表(functional comprehensive assessment,FCA)對(duì)腦卒中患者的功能受損情況進(jìn)行評(píng)定，該量表是由上海華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的胡永善教授和吳毅教授主持研究設(shè)計(jì)的，量表的效度和信度經(jīng)過了很好的臨床驗(yàn)證[3]。FCA的內(nèi)容主要包括兩大類：(1)軀體功能類：①自我照料：進(jìn)食、穿衣、梳洗、沐浴、上廁；②括約肌功能；③轉(zhuǎn)移；④ 行走；(2)認(rèn)知類：①交流； ②視聽理解；③語言表達(dá)；④社會(huì)認(rèn)知(社會(huì)交往、解決問題能力、記憶)，兩類功能共分為18個(gè)小項(xiàng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為每項(xiàng)目最高評(píng)分6分，最低評(píng)分1分，總分108分。6分為患者能完全獨(dú)立完成項(xiàng)目，不需要幫助；5分為能獨(dú)立完成，不需幫助，但需要借助一定器械，或僅需監(jiān)護(hù)、提示、哄勸等不接觸身體的幫助；4分為需要較少的幫助，患者能完成≥75%的項(xiàng)目；3分為需要中等程度的幫助，患者能完成≥50%的項(xiàng)目；2分為需要最大程度的幫助，患者只能完成≥25%的項(xiàng)目；1分為完全依賴幫助或無法進(jìn)行測(cè)試，患者完成的項(xiàng)目不超過25%。各項(xiàng)目總分越低，表示功能受損越嚴(yán)重。

1.4 調(diào)查質(zhì)量的控制 使用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的控制變量法，讓各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素獨(dú)立暴露。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.0 軟件進(jìn)行雙錄入，使用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者的一般狀況 116例腦卒中患者中，男65例，女51例；年齡46～80歲，平均(67.3±9.7)歲，≤60歲者38例(32.8%)，61～70歲者21例(18.1%)，71～80歲者57例(49.1%)；82例(70.7%)患者配偶尚在，34例(29.3)患者喪偶、離異或未婚；患者均有醫(yī)療保險(xiǎn)，主要以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為主，占89.7%(104/116)；104例(89.7%)為缺血性腦卒中，12例(10.3%)為出血性腦卒中；47例(40.5%)由配偶照料，48例(41.4%)由子女照料，21例(28.1%)由保姆或其他人照料。

2.2 腦卒中患者慢性病患病情況及其他相關(guān)危險(xiǎn)因素 慢性病患病情況及疾病家族史見表1。危險(xiǎn)因素：27例(23.3%)高鹽飲食，20例(17.2%)高脂飲食，6例(5.2%)高糖飲食，8例(6.9%)有抽煙行為，4例(3.4%)有飲酒行為。

表1 116例腦卒中患者慢性病患病情況及疾病家族史

Table1 The prevalence of chronic disease of 116 stroke patients and their family history of disease

項(xiàng)目n(%) 項(xiàng)目n(%) 高血壓93(80.2)慢性病種數(shù)(種)高血壓病程(年) 012(10.3) ≤317(18.3) 129(25.0) 4～1036(38.7) 238(32.8) ≥1140(43.0) 337(31.9)隨機(jī)血壓控制不合格*52(55.9)疾病家族史(種)2型糖尿病16(13.8) 055(47.4)糖耐量受損12(10.3) 118(15.6)心臟疾病26(22.4) 228(24.1)高血脂69(59.5) 315(12.9)

注：*從PROGRESS的臨床試驗(yàn)結(jié)果看出，腦卒中后降壓治療血壓<140/90 mm Hg(目標(biāo)血壓)是安全的,故本研究測(cè)量患者的隨機(jī)血壓，如收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg即定為血壓控制不合格

2.3 腦卒中患者心理健康狀況 116例腦卒中患者的HAMA評(píng)分為(23±7)分，其中正常56例(48.3%)，可能有焦慮23例(19.8%)，肯定有焦慮30例(25.9%)，有明顯和嚴(yán)重焦慮7例(6.0%)；HAMD評(píng)分為(21±6)分，其中正常84例(72.4%)，可能有抑郁26例(22.4%)，肯定有抑郁6例(5.2%)，無嚴(yán)重抑郁患者。

2.4 腦卒中患者FCA評(píng)定結(jié)果 腦卒中患者康復(fù)期FCA評(píng)定在自我照料能力、括約肌功能、轉(zhuǎn)移功能、行走功能方面的得分分別為(24.1±9.3)、(8.6±3.4)、(11.1±6.1)、(7.2±3.7)分，軀體功能總得分為(50.9±21.7)分；在交流能力、社會(huì)認(rèn)知能力方面的得分分別為(9.8±2.6)分和(10.3±4.6)分，認(rèn)知功能總得分為(20.1±6.8)分，F(xiàn)CA評(píng)定總得分為(71.1±25.4)分。

2.5 腦卒中患者的康復(fù)情況 住院治療期間有25例(21.6%)患者進(jìn)行醫(yī)院康復(fù)，出院后僅有4例(3.4%)進(jìn)行系統(tǒng)社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練。有44例(37.9%)患者進(jìn)行體育鍛煉。

3 討論

目前在上海地區(qū),各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大部分已經(jīng)購買了康復(fù)治療的設(shè)備,但是由于存在一些如缺乏康復(fù)專業(yè)人員、全科醫(yī)生沒有康復(fù)治療資質(zhì)、開展社區(qū)康復(fù)治療的成功經(jīng)驗(yàn)不足等問題，社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用率低，患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練往往不能做到循序漸進(jìn)、持之以恒。多數(shù)患者常存在負(fù)面情緒，對(duì)康復(fù)信心不足，不能很好地配合康復(fù)[4]。對(duì)于回到社區(qū)需要康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中患者，如何建立一個(gè)社區(qū)層面的綜合社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式，早日實(shí)現(xiàn)康復(fù),真正落實(shí)“三級(jí)”康復(fù)，關(guān)鍵步驟是了解患者的真正問題及健康需求，這樣才能為其提供更好的服務(wù)。

本研究發(fā)現(xiàn)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、軀體感覺功能、語言和吞咽功能及認(rèn)知功能均存在不同程度的損害，這不僅影響了患者的生活質(zhì)量，也給其家庭和社會(huì)帶來了沉重的照料負(fù)擔(dān)，是造成患者心理問題的主要影響因素[5]。腦卒中后的心理問題在腦血管疾病中很常見，它不僅加重患者及其家屬的精神痛苦，還使腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)減緩，增加患者的住院天數(shù)，使其生活質(zhì)量下降[6-7]。本研究中19.8%的患者可能有焦慮，25.9%肯定有焦慮，6.0%有明顯和嚴(yán)重的焦慮；22.4%的患者可能有抑郁，5.2%肯定有抑郁，與其他研究的結(jié)果基本一致[7-8]；本研究中參與社區(qū)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練者僅有4例，大多數(shù)患者并未接受社區(qū)系統(tǒng)的康復(fù)服務(wù)，社區(qū)康復(fù)服務(wù)的利用率亟待提高。

高血壓、糖尿病、心臟疾病、高血脂及疾病家族史是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-12]。本研究中80.2%的患者伴有高血壓，隨機(jī)血壓控制不合格率高達(dá)55.9%，高血壓的控制情況不理想；13.8%的患者有2型糖尿病，10.3%的患者有糖耐量受損；22.4%的患者有心臟疾病，59.5%有高血脂，僅有12例患者不伴發(fā)以上疾病，超過一半的患者有心血管疾病家族史。對(duì)于這些高危人群，如果做好腦卒中的一級(jí)預(yù)防，給予高危管理，控制血壓、血糖、血脂，可有效降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已發(fā)生腦卒中的患者，控制已有慢性疾病，保持健康的生活方式，對(duì)疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)有重要的意義。絕大部分患者已意識(shí)到抽煙及飲酒對(duì)身體及康復(fù)的危害，但是對(duì)于飲食方面，仍有23.3%的患者高鹽飲食、17.2%高脂飲食、5.2%高糖飲食。

縱觀上述問題，社區(qū)三級(jí)康復(fù)應(yīng)從以下兩方面入手：一方面，腦卒中后幸存者往往遺留多種功能障礙、認(rèn)知功能障礙及心理健康問題，給他們提供系統(tǒng)的功能康復(fù)、心理指導(dǎo)及護(hù)理指導(dǎo)也是社區(qū)健康服務(wù)的一項(xiàng)重要任務(wù)[13]。在各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已配備康復(fù)治療設(shè)備的前提下，首先應(yīng)提高社區(qū)康復(fù)服務(wù)的知曉率、康復(fù)服務(wù)質(zhì)量、康復(fù)服務(wù)的利用率。同時(shí)在積極功能康復(fù)的同時(shí)，也要關(guān)注其心理衛(wèi)生。另一方面，控制腦卒中的復(fù)發(fā)。通常，腦卒中后2年內(nèi)，25%的患者會(huì)再發(fā)腦卒中或者其他血管性事件。腦卒中后5年內(nèi)，42%的男性患者及24%的女性患者會(huì)再次發(fā)作腦卒中，其中65%為缺血性腦卒中，復(fù)發(fā)患者的病死率更高、預(yù)后更差、功能損害更嚴(yán)重[14]，所以監(jiān)測(cè)與控制復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中患者的復(fù)發(fā)成為社區(qū)健康服務(wù)的一個(gè)重要內(nèi)容。腦卒中后患者血壓、血糖、血脂的管理對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)、減少復(fù)發(fā)率具有重要意義。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，良好的血壓控制可減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，然而控制血壓的最佳方案尚不確定。CAPRIE、CATS、CARE、ESPS-2及PROGRESS 5項(xiàng)大型國際臨床研究均證實(shí)降壓治療可使腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)大幅下降。其中，采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+利尿劑治療的PROGRESS研究降低腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)比率最大，高達(dá)43%。糖尿病是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，血糖監(jiān)控就成為糖尿病患者腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要措施，嚴(yán)格的血糖控制有助于減少糖尿病患者大小血管并發(fā)癥的發(fā)生率。高血脂也能明顯增加腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，是因?yàn)榈兔芏戎鞍啄懝檀妓缴呤莿?dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，可促進(jìn)腦卒中的復(fù)發(fā)[15]。社區(qū)居民血壓、血糖、血脂的監(jiān)測(cè)和管理是社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，上海大部分社區(qū)這方面的工作已經(jīng)做得很好，更細(xì)致地做好腦卒中患者康復(fù)期血壓、血糖、血脂的監(jiān)測(cè)、控制和隨訪工作，對(duì)預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)具有重要意義。

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