李麗清，周小軍

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)。從一些國(guó)家和地區(qū)的實(shí)際情況來(lái)看，居民的主要健康問(wèn)題是小病小傷，患疑難重病的比例并不高，即居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求為“正三角形”。與改革開(kāi)放初期因?yàn)獒t(yī)療資源嚴(yán)重缺乏而導(dǎo)致的群眾就醫(yī)困難不同，當(dāng)前我國(guó)看病難的問(wèn)題更多的是因醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡造成的。醫(yī)療資源過(guò)分集中在大城市、大醫(yī)院，使社區(qū)和農(nóng)村沒(méi)有能力承擔(dān)起基本醫(yī)療的功能，致使當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的提供與利用呈現(xiàn)的是“倒三角形”[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要突破口，也是體現(xiàn)政府維護(hù)人群健康責(zé)任的最佳切入點(diǎn)。建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是國(guó)家近期醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是一項(xiàng)長(zhǎng)期和艱巨的系統(tǒng)工程。由于國(guó)家加大了對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的支持力度，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)總體上取得了一些成績(jī)，服務(wù)功能不斷完善、服務(wù)質(zhì)量不斷提高，但也存在著很多問(wèn)題，嚴(yán)重制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法是一個(gè)研究復(fù)雜問(wèn)題的有效方法。本研究將江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行情況與管理理論緊密結(jié)合，采用抽樣調(diào)查方法選取江西省南昌市、九江市、贛州市作為研究對(duì)象，在系統(tǒng)調(diào)研的基礎(chǔ)上，借助彼得·圣吉的系統(tǒng)基模分析技術(shù)構(gòu)建了制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的典型系統(tǒng)基模，分別對(duì)此進(jìn)行了定性分析，并提出了有針對(duì)性的發(fā)展策略，為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供理論依據(jù)。

1　江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是逐步發(fā)展起來(lái)的，可以歸納為起步階段、框架構(gòu)建階段和功能完善階段。1997—1999年屬于起步階段，在此階段提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，開(kāi)始創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站，積極探索發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的思路。2000—2002年屬于框架構(gòu)建階段，構(gòu)建系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的體系框架，在此階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站的功能開(kāi)始轉(zhuǎn)變，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能定位更加明確，服務(wù)質(zhì)量開(kāi)始提升。2010年至今屬于功能完善階段，逐步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的功能，在此階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率有了較大的提高，服務(wù)功能得到了充分體現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展走上了良性發(fā)展的軌道，能夠更好地滿(mǎn)足城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源與服務(wù)利用得到了很大的發(fā)展。首先，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量上分析，2001—2007年增長(zhǎng)較快，2008—2009年有所減少，其數(shù)量結(jié)構(gòu)分布見(jiàn)圖1。截至2010年，江西省共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)628個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心154個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站474個(gè)。江西省共有11個(gè)設(shè)區(qū)市，由于其發(fā)展水平及人口數(shù)量分布的不同，各市數(shù)量結(jié)構(gòu)分布也不同，見(jiàn)圖2。其次，江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能不斷完善，診療人次和入院人數(shù)不斷增加，醫(yī)療服務(wù)能力提升很快，但各地市差別很大，發(fā)展不均衡，見(jiàn)表1。

2　系統(tǒng)基模分析方法介紹

自20世紀(jì)50年代中期美國(guó)麻省理工學(xué)院的福瑞斯特教授創(chuàng)立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)反饋分析方法，現(xiàn)代管理大師彼德·圣吉博士在此基礎(chǔ)上運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)理論，在其專(zhuān)著《第五項(xiàng)修煉——學(xué)習(xí)型組織的藝術(shù)與實(shí)務(wù)》中運(yùn)用了“系統(tǒng)基?！钡姆治龉ぞ撸瑯?gòu)建“反應(yīng)遲緩基?！薄ⅰ俺砷L(zhǎng)上限基?！?、“舍本逐末基模”、“目標(biāo)侵蝕基?！薄ⅰ皭盒愿?jìng)爭(zhēng)基?！薄ⅰ案徽哂换！薄ⅰ肮餐瘎』！薄ⅰ帮孁c止渴基?！薄ⅰ俺砷L(zhǎng)與投資不足基?！盵2]，并將基模作為管理問(wèn)題動(dòng)態(tài)性復(fù)雜分析的一個(gè)主要工具。彼德·圣吉博士通過(guò)運(yùn)用這九個(gè)基模研究美國(guó)企業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，找出癥狀的表現(xiàn)形式，通過(guò)系統(tǒng)基模分析方法發(fā)現(xiàn)杠桿解并提出管理方針，其系統(tǒng)思考的方法對(duì)美國(guó)管理界影響巨大。

反饋、反饋環(huán)的定義：將系統(tǒng)或者子系統(tǒng)的輸出yi(i=1，2，…，n)的全部或一部分返至系統(tǒng)的或者子系統(tǒng)的輸入xi(i=1，2，…，m)的過(guò)程稱(chēng)為反饋[3]。系統(tǒng)基模是由正、負(fù)反饋環(huán)、延遲構(gòu)成的系統(tǒng)的基本模型，其核心是運(yùn)用一定的圖形符號(hào)簡(jiǎn)單明了地刻畫(huà)影響問(wèn)題的各個(gè)因素之間的關(guān)系。這些因素之間構(gòu)成一個(gè)個(gè)環(huán)路，通常稱(chēng)之為反饋環(huán)，這些反饋環(huán)又通過(guò)一定的因素和方式關(guān)聯(lián)在一起。在一個(gè)系統(tǒng)中，n個(gè)不同要素變量的閉合因果鏈序列為v1(t)→v2(t)→v3(t)→…→vn-1(t)→vn(t)→v1(t)，它被稱(chēng)為此系統(tǒng)中的反饋環(huán)。對(duì)于該反饋環(huán)中任一變量vi(t)，若在給定的時(shí)間區(qū)間內(nèi)的任意時(shí)刻，v1(t)量相對(duì)增加，且由它開(kāi)始經(jīng)過(guò)一個(gè)反饋后導(dǎo)致v1(t)量相對(duì)再增加，則稱(chēng)這個(gè)反饋環(huán)為在給定時(shí)間區(qū)間內(nèi)的正反饋環(huán)；相對(duì)減少則稱(chēng)之為負(fù)反饋環(huán)。反饋環(huán)的正負(fù)也可以從負(fù)號(hào)的個(gè)數(shù)判斷，負(fù)號(hào)的個(gè)數(shù)為偶數(shù)即是正反饋環(huán)，負(fù)號(hào)的個(gè)數(shù)為奇數(shù)即是負(fù)反饋環(huán)。正反饋環(huán)、負(fù)反饋環(huán)、時(shí)間延遲是構(gòu)成系統(tǒng)基模的三個(gè)基本原件。由于反饋環(huán)的類(lèi)型、數(shù)量和關(guān)聯(lián)方式的不同，就形成了不同的系統(tǒng)基模。

圖12001—2010年江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)量結(jié)構(gòu)

Figure1The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province from 2001 to 2010

圖22010年江西省各市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)量結(jié)構(gòu)

Figure2The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province in 2010

表12010年江西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)情況

Table1The medical service condition of CHS center in Jiangxi province in 2010

診療人次(人次)入院人數(shù)(人)病床使用率(%)平均住院床日(d)醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次(人次)醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日(d)南昌市14905507477334671962030景德鎮(zhèn)市188790601308542602021萍鄉(xiāng)市796072986872870466133九江市27222010063397650497074新余市26289640321917471190059鷹潭市53373568365279625073贛州市2121695211320446735061吉安市1061513221325444347040宜春市2761924498248757564038撫州市56811508469976404032上饒市632201427514034350033

3　基于江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)地調(diào)研的系統(tǒng)基模實(shí)例分析

本研究選取江西省南昌市、九江市和贛州市作為研究對(duì)象，通過(guò)抽樣調(diào)查方法，對(duì)以上地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行深入系統(tǒng)的了解與分析，面對(duì)面地與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行咨詢(xún)與訪談，構(gòu)建了有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的系統(tǒng)基模。

3.1成長(zhǎng)上限系統(tǒng)基模

3.1.1成長(zhǎng)上限系統(tǒng)基模狀況描述成長(zhǎng)上限基模的描述：增強(qiáng)環(huán)路導(dǎo)致成長(zhǎng)，成長(zhǎng)總會(huì)碰到各種限制與瓶頸，然而大多數(shù)的成長(zhǎng)之所以停止，卻不是因?yàn)檫_(dá)到了真正的極限。這是由于增強(qiáng)環(huán)路固然產(chǎn)生快速的成長(zhǎng)，卻常在不知不覺(jué)中觸動(dòng)一個(gè)抑制成長(zhǎng)的調(diào)節(jié)環(huán)路開(kāi)始運(yùn)作，而使成長(zhǎng)減緩、停頓，甚或下滑。

圖3　成長(zhǎng)上限系統(tǒng)基模

3.1.2抑制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的成長(zhǎng)上限基模進(jìn)入21世紀(jì)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，醫(yī)學(xué)模式、疾病譜、死亡譜發(fā)生了重大變化，居民群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的需求日益多樣化。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在解決城市居民“看病貴”、“看病難”問(wèn)題方面扮演著重要的“守門(mén)人”角色。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，從社區(qū)做起，為社區(qū)居民提供便捷的、系統(tǒng)的、全面的和可持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，有助于明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自我定位，有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的進(jìn)一步完善，有助于社區(qū)居民基本醫(yī)療需求的實(shí)現(xiàn)，而居民基本醫(yī)療需求的提高又進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，患者數(shù)量不斷增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生的需求數(shù)量也在不斷增加。在國(guó)外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%～60%，衛(wèi)生業(yè)務(wù)量占一半以上。而在我國(guó)，僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生的需求就有近10萬(wàn)人的缺口，更不用說(shuō)醫(yī)療資源分布更加匱乏的農(nóng)村了。全科醫(yī)生數(shù)量的缺乏是目前擺在我們面前不爭(zhēng)的事實(shí)，尤其是缺乏合格的全科醫(yī)學(xué)人才。因?yàn)榇蟛糠值纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)原來(lái)從事的都是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員以臨床醫(yī)生和護(hù)士為主，轉(zhuǎn)型后專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，就無(wú)法勝任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的需要。全科醫(yī)生的缺乏嚴(yán)重阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，全科醫(yī)生數(shù)量的不足無(wú)法滿(mǎn)足社區(qū)居民的基本醫(yī)療需求，嚴(yán)重影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的健康、有序發(fā)展，其因果關(guān)系可用圖4進(jìn)行系統(tǒng)刻畫(huà)。

圖4　全科醫(yī)生需求數(shù)量不足抑制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的成長(zhǎng)上限基模

Figure4Limits-to-growth archetype:insufficient general practitioner restricts the development of CHS

對(duì)于這種情況，通常解決的方法是不要去推動(dòng)“增強(qiáng)環(huán)路”，應(yīng)該要去除(減弱)限制的來(lái)源。因此，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展之成長(zhǎng)上限基模的對(duì)策是建設(shè)社區(qū)全科醫(yī)療隊(duì)伍，縮小全科醫(yī)生實(shí)際數(shù)量與需求數(shù)量的差距，從而形成“全科醫(yī)生-社區(qū)”模式，建立以個(gè)人為對(duì)象、以家庭為單位及以社區(qū)為范圍的完整的醫(yī)療保健體系。

3.2舍本逐末系統(tǒng)基模

3.2.1舍本逐末系統(tǒng)基模狀況描述舍本逐末系統(tǒng)基模的描述：使用一項(xiàng)頭痛醫(yī)頭的治標(biāo)方式來(lái)處理問(wèn)題，在短期內(nèi)產(chǎn)生看起來(lái)正面而立即的效果。但如果這種暫時(shí)消除癥狀的方式使用越多，治本措施的使用也相對(duì)的越來(lái)越少。一段時(shí)間之后，使用“根本解”的能力可能萎縮，而導(dǎo)致對(duì)“癥狀解”更大的依賴(lài)，反饋結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖5。

圖5　舍本逐末系統(tǒng)基模

3.2.2人力資源配置的舍本逐末基模所謂的人力資源是指能夠推動(dòng)整個(gè)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的具有智力勞動(dòng)和體力勞動(dòng)能力的人們的總稱(chēng)，包括數(shù)量和質(zhì)量?jī)蓚€(gè)指標(biāo)。盡管江西省的衛(wèi)生人力資源較為豐富，但仍然存在結(jié)構(gòu)配置不合理、醫(yī)療資源分布不均勻等問(wèn)題，而社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置的合理與否在一定意義上決定著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和發(fā)展。通過(guò)系統(tǒng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，江西省社區(qū)衛(wèi)生人力資源呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)：(1)年齡結(jié)構(gòu)呈橄欖型；(2)學(xué)歷層次偏低；(3)中高級(jí)人才短缺，初級(jí)人才過(guò)剩；(4)職業(yè)教育、繼續(xù)教育逐年遞增。

江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源配置的不合理極大地制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在著衛(wèi)生技術(shù)人員相對(duì)不足、醫(yī)務(wù)人員總體素質(zhì)較差、觀念陳舊、知識(shí)匱乏、技能欠缺、學(xué)歷層次偏低、全科醫(yī)師數(shù)量不足等問(wèn)題，尤以社區(qū)衛(wèi)生人才年齡老化和學(xué)歷、職稱(chēng)水平偏低等較為突出。大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的學(xué)歷以中專(zhuān)為主，職稱(chēng)以初級(jí)為主，專(zhuān)業(yè)能力不強(qiáng)，這些都導(dǎo)致廣大居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不信任。另外，在編人員不足以及培訓(xùn)不足嚴(yán)重影響了社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。根據(jù)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生難以或不愿下沉到社區(qū)，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，由于工資、職稱(chēng)等相關(guān)配套措施不到位，本科及以上學(xué)歷的畢業(yè)生即使到了社區(qū)也很難留住。

近年來(lái)，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的設(shè)施設(shè)備不斷改善、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷健全、服務(wù)重心不斷下移，但社區(qū)衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)性矛盾仍然較為突出，大量的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源集中在二、三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置不合理。而很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)外招聘解決人力資源配置問(wèn)題，在調(diào)研中得知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)的人員中有退休的老醫(yī)生、有醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)但還沒(méi)找到正式工作的年輕醫(yī)生、有曾經(jīng)在其他醫(yī)療行業(yè)工作過(guò)的醫(yī)療技術(shù)人員，還有一些從衛(wèi)校畢業(yè)的學(xué)生。退了休的老醫(yī)生們有著豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，但體力與精力不如年輕人，坐診時(shí)間也是有選擇性的，有的上午坐診、下午休息，有的一周坐診3 d，課題組對(duì)青山湖區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)研中訪談兩位退了休的醫(yī)師，其中一位說(shuō)再做兩年就不做了，另外一位說(shuō)等下半年孫子出生了就沒(méi)時(shí)間來(lái)了。而聘請(qǐng)的年輕人中有的則準(zhǔn)備考研，有的則一邊暫時(shí)工作、一邊在尋找著更好的機(jī)會(huì)與崗位，一旦條件成熟，隨時(shí)都可能跳槽。對(duì)外招聘人員流動(dòng)性很大，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開(kāi)展。社區(qū)衛(wèi)生人力資源方面存在人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后、數(shù)量不足、素質(zhì)不高、隊(duì)伍不穩(wěn)定等問(wèn)題，成為制約社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展的“瓶頸”，其因果關(guān)系可用圖6來(lái)刻畫(huà)。

因此，解決社區(qū)衛(wèi)生人力資源的關(guān)鍵問(wèn)題是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。這種衛(wèi)生人力資源分布的不平衡，僅靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)是無(wú)法解決的，重要的還是政府的行政干預(yù)，要重點(diǎn)扶持、合理分流。為平衡衛(wèi)生人力資源合理配置，應(yīng)研究制定相關(guān)措施，通過(guò)各種優(yōu)惠政策鼓勵(lì)和支持高校畢業(yè)生去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作[4]。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員崗位培訓(xùn)，加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就業(yè)是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)的有效措施。

3.3目標(biāo)侵蝕系統(tǒng)基模

3.3.1目標(biāo)侵蝕系統(tǒng)基模狀況描述目標(biāo)侵蝕基模是一個(gè)類(lèi)似于“舍本逐末”的結(jié)構(gòu)，其中短期的解決方案會(huì)使一個(gè)長(zhǎng)期、根本的目標(biāo)逐漸降低，其因果結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖7。

圖6　人力資源配置的舍本逐末基模

圖7　目標(biāo)侵蝕系統(tǒng)基模

3.3.2縮小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距的目標(biāo)侵蝕基模社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員總體上業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，自我定位不明確，技術(shù)水平偏低，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，不能完全開(kāi)展“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，難以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期發(fā)展的需要，在業(yè)務(wù)素質(zhì)上與綜合醫(yī)院相比存在著很大的差距。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理水平不一致，對(duì)于這種差距的認(rèn)識(shí)與解決途徑也是不一樣的，有的機(jī)構(gòu)意識(shí)到這種差距，態(tài)度消極；有的機(jī)構(gòu)則會(huì)通過(guò)積極手段縮小這種差距，其因果關(guān)系可用圖8進(jìn)行刻畫(huà)。

圖8縮小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距的目標(biāo)侵蝕基模

Figure8Eroding goals archetype of narrowing the gap of service level between CHS institution and comprehensive hospital

為了更好地滿(mǎn)足人民群眾多樣化的衛(wèi)生需求，進(jìn)一步緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象，合理引導(dǎo)綜合醫(yī)院患者分流問(wèn)題，必須縮小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力培養(yǎng)力度，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。北京協(xié)和醫(yī)院曾學(xué)軍教授[5]曾提出大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的建議，他指出：綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形成一個(gè)動(dòng)態(tài)、平等、互利的合作模式，幫助社區(qū)醫(yī)生提高服務(wù)能力，同時(shí)綜合醫(yī)院的醫(yī)生也得到培訓(xùn)和發(fā)展。曾有學(xué)者提出醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可建立這樣一個(gè)模式：在院內(nèi)發(fā)展普通內(nèi)科，使它以醫(yī)療為出發(fā)點(diǎn)，與相關(guān)的行政管理部門(mén)發(fā)生聯(lián)系，在院外通過(guò)醫(yī)生和醫(yī)生的合作、普通內(nèi)科和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作實(shí)現(xiàn)社區(qū)和醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診。在綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院成立這樣一個(gè)團(tuán)隊(duì)，有積極的醫(yī)學(xué)觀念和強(qiáng)烈的教學(xué)意識(shí)，他們給患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)對(duì)醫(yī)生(包括全科醫(yī)生)進(jìn)行培訓(xùn)[6]。

3.4富者愈富系統(tǒng)基模

3.4.1富者愈富系統(tǒng)基模狀況描述兩個(gè)活動(dòng)同時(shí)進(jìn)行，表現(xiàn)成績(jī)相近，但為有限的資源而競(jìng)爭(zhēng)。開(kāi)始時(shí)，其中一方因得到稍多的資源而表現(xiàn)好些，便占有較多的優(yōu)勢(shì)去爭(zhēng)取更多的資源，無(wú)意中產(chǎn)生了一個(gè)“增強(qiáng)環(huán)路”，于是表現(xiàn)越來(lái)越好；而使另一方陷入資源越來(lái)越少、表現(xiàn)也越來(lái)越差的反方向的“增強(qiáng)環(huán)路”，其因果結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖9。

圖9　富者愈富系統(tǒng)基模

3.4.2綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的富者愈富基模多年以來(lái)，我國(guó)在衛(wèi)生資源配置上一直是“倒三角形”，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市，而基礎(chǔ)醫(yī)療配置相對(duì)薄弱。即使是在同一城市同一等級(jí)的醫(yī)院，政府的支持力度、支持政策也是不一樣的。在我省，政府對(duì)綜合醫(yī)院相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持力度差距很大，由于不一樣的支持力度，導(dǎo)致不同醫(yī)院的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、公共衛(wèi)生任務(wù)、人力資源配置有著明顯的區(qū)別，支持力度大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入比例更大，人力資源配置會(huì)更加合理，發(fā)展空間更大，服務(wù)能力更強(qiáng)，其結(jié)果是典型的富者愈富、貧者愈貧，不利于社會(huì)的和諧發(fā)展，其因果關(guān)系可用圖10進(jìn)行刻畫(huà)。

對(duì)于這種現(xiàn)象，政府要從整體論出發(fā)，從均衡發(fā)展的視角合理配置醫(yī)療資源，綜合醫(yī)院也應(yīng)積極地支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，定期地派專(zhuān)家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)與坐診。近年來(lái)國(guó)家中醫(yī)藥管理局提出了中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)的要求，三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院對(duì)口支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為中醫(yī)藥“三進(jìn)”工程的實(shí)施和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)結(jié)合提供了全新的思路。以定點(diǎn)扶持專(zhuān)家為龍頭，以社區(qū)中醫(yī)藥工作人員為對(duì)象，以中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣為內(nèi)容，以社區(qū)為陣地，充分發(fā)揮中醫(yī)藥簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的優(yōu)勢(shì)，大力開(kāi)展中醫(yī)藥技術(shù)和治療手段，將針灸、理療、推拿、中醫(yī)正骨、手法復(fù)位等適宜技術(shù)在社區(qū)推廣，逐步得到了社區(qū)居民的支持和認(rèn)同，日益顯現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力[7]。

另外，由于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，同為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的發(fā)展情況也很不一樣。即使在同一地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦的主體不一樣，有的機(jī)構(gòu)發(fā)展得很好，患者數(shù)量很多；而有些機(jī)構(gòu)布局存在不合理因素，在政府公共衛(wèi)生投入不及時(shí)的情況下，有一些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存困難，有的甚至負(fù)債累累。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間也存在著愈者愈富現(xiàn)象，見(jiàn)圖11。

圖10　綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的富者愈富基模

Figure10Success to the successful archetype of the development between CHS and comprehensive hospital

圖11　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的富者愈富基模

Figure11Success to the successful archetype of the development between the different CHS institutions

3.5成長(zhǎng)與投資不足系統(tǒng)基模

3.5.1成長(zhǎng)與投資不足系統(tǒng)基模狀況描述成長(zhǎng)與投資不足系統(tǒng)基模狀況描述：如果公司或個(gè)人的成長(zhǎng)接近上限時(shí)，可以投資在“產(chǎn)能”的擴(kuò)充上，以突破成長(zhǎng)的上限，再創(chuàng)未來(lái)。但是這種投資必須積極且必須在成長(zhǎng)降低之前，不然將無(wú)法做到。然而大部分的做法是將目標(biāo)或績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)降低，使投資不足“合理化”。如此一來(lái)，“慢郎中”的產(chǎn)能擴(kuò)充進(jìn)度將難以應(yīng)付“急驚風(fēng)”的需求快速成長(zhǎng)，使得績(jī)效愈來(lái)愈差，最后可能使成長(zhǎng)逆轉(zhuǎn)而使需求大幅下滑，其因果結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖12。

圖12　成長(zhǎng)與投資不足系統(tǒng)基模

3.5.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的成長(zhǎng)與投資不足基模在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于其舉辦主體管理水平的不同，其運(yùn)行機(jī)制、機(jī)構(gòu)規(guī)模也有很大的差別，有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展得非常好，有著穩(wěn)定的病源，抗市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)，與其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相比，在很大程度上占有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，擁有更多的患者和占有更多的醫(yī)療市場(chǎng)，當(dāng)然也就有更好的經(jīng)濟(jì)效益。但這種有利的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)使得機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員在某種程度上有著一定的滿(mǎn)足感，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)人員在經(jīng)營(yíng)中會(huì)缺乏降低成本、提高效率、不斷發(fā)展新技術(shù)和迅速適應(yīng)新需求的自覺(jué)性與內(nèi)在動(dòng)力，這種內(nèi)在動(dòng)力的缺乏是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能進(jìn)一步完善的最大瓶頸，最終不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展，其因果關(guān)系可用圖13來(lái)刻畫(huà)。

在此基模中，應(yīng)對(duì)的對(duì)策是通過(guò)合適的激勵(lì)機(jī)制增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員自我發(fā)展的認(rèn)知能力，進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和諧、健康、有序發(fā)展。

3.6飲鴆止渴系統(tǒng)基模

3.6.1飲鴆止渴系統(tǒng)基模狀況描述飲鴆止渴系統(tǒng)基模的狀況描述：一個(gè)對(duì)策在短期內(nèi)有效，長(zhǎng)期而言，會(huì)產(chǎn)生越來(lái)越嚴(yán)重的后遺癥，使問(wèn)題更加惡化，可能會(huì)越發(fā)依賴(lài)此短期對(duì)策，難以自拔，其因果結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖14。

圖13　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的成長(zhǎng)與投資不足基模

圖14　飲鴆止渴系統(tǒng)基模

3.6.2解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問(wèn)題的飲鴆止渴基模社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才匱乏且素質(zhì)不高，已經(jīng)成為制約江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要瓶頸。有些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員大多是從臨床醫(yī)療人員轉(zhuǎn)崗而來(lái)，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的基本素質(zhì)和綜合素質(zhì)，不能適應(yīng)“六位一體”的綜合醫(yī)療保健服務(wù)工作需要。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的需求，很多機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)外招聘的方式解決人才缺乏問(wèn)題，從短期看好像能夠緩解人才不夠的癥狀，但由于缺乏配套的激勵(lì)機(jī)制，制度在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中往往流于形式。由于社區(qū)衛(wèi)生工作人員工資與其實(shí)際從事大量的社區(qū)工作不呈正比，社區(qū)衛(wèi)生工作人員在社會(huì)上地位較低、積極性不高，影響了工作的穩(wěn)定性[8]。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，通過(guò)對(duì)外招聘的手段來(lái)解決人力資源配置問(wèn)題不利于社區(qū)衛(wèi)生工作人員的積極性，極易加速醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性，進(jìn)一步加深社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問(wèn)題。其因果結(jié)構(gòu)可用圖15來(lái)刻畫(huà)。

圖15　解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問(wèn)題的飲鴆止渴基模

4　結(jié)論

從本研究系統(tǒng)基模分析可以看出，社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置問(wèn)題是一個(gè)系統(tǒng)工程，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，在此系統(tǒng)中既存在促進(jìn)機(jī)構(gòu)發(fā)展的正反饋環(huán)，也存在阻礙機(jī)構(gòu)發(fā)展的負(fù)反饋環(huán)。以上基模的構(gòu)建是基于課題組成員根據(jù)調(diào)研資料整理而成，運(yùn)用系統(tǒng)基模方法對(duì)江西省南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的一些問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)基?？坍?huà)，構(gòu)建了六個(gè)系統(tǒng)基模并進(jìn)行定性反饋分析，提出了相應(yīng)的對(duì)策，為衛(wèi)生管理部門(mén)制定相關(guān)政策提供了定性依據(jù)，對(duì)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展具有參考意義。

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