黃小星，陳寶田，陳 敏，黃瑞凝，伍志勇，商建青

偏頭痛(migraine)是神經內科常見病，是原發(fā)性頭痛中最常見的兩種類型之一[1]。2001年世界衛(wèi)生組織將偏頭痛列為最致殘的慢性病之一，類同癡呆、四肢癱瘓、嚴重精神疾病[2-3]。偏頭痛的高發(fā)病率、高致殘性、高漏診率、低控制率的流行病學“三高一低”特點，促使我們有必要更正確把握偏頭痛的診斷和排除診斷內容，減少漏診和誤診，減少患者負擔。與其他原發(fā)性頭痛一樣，偏頭痛的診斷主要依靠病史[4-6]。國際頭痛疾病分類(The International Classification of Headache Disorder 2nd Edition，ICHD-II)[4]診斷標準的制定規(guī)范了偏頭痛臨床診斷，但ICHD并未明確病史特征具體的診斷價值大小。那么，偏頭痛各病史特征的診斷價值大小究竟如何呢？小兒偏頭痛與成人偏頭痛之間有怎樣的轉變關系，兒童的偏頭痛應如何分型才適合我國的臨床實際呢？對于偏頭痛研究，中西醫(yī)之間是否有相通之處呢？本研究將首次提出“完全病史”概念，將中醫(yī)與西醫(yī)、成人與兒童病史結合來研究偏頭痛的病史特征，從而確定各病史特征的價值大小，尋求適合我國的偏頭痛病史特征。

1　對象與方法

1.1研究對象所有病例來源于2011年5月—2012年5月南方醫(yī)院中醫(yī)科頭痛治療中心及病房，按以下納入和排除標準共納入237例。納入標準：(1)診斷符合2004年國際頭痛協(xié)會(HIS)ICHD-II[5]診斷標準的偏頭痛患者；(2)年齡18～75歲；(3)初次發(fā)病的年齡≤50歲；(4)簽署知情同意書。排除標準[7]：(1)年齡<18歲或>75歲；(2)叢集性疼痛、緊張型頭痛等其他原發(fā)性頭痛以及各類繼發(fā)性頭痛；(3)合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；(4)妊娠婦女、惡性腫瘤患者；(5)嚴重精神類疾病患者；(6)有口語及書寫交流障礙；(7)不能或不愿意配合調查者。

1.2研究方法對所有研究對象以問卷形式進行詳細的回顧性病史采集，計算各病史特征發(fā)生的頻次；追溯研究對象兒童時期是否有小兒偏頭痛(嚴格追問本人及其父母)，根據(jù)ICHD-II按周期性嘔吐、腹型偏頭痛和良性發(fā)作性眩暈三型分型，計算其比例及平均發(fā)病年齡，從而進行小兒偏頭痛類型研究，以及與成人偏頭痛之間的轉化關系分析。

問卷參考《頭痛診療手冊》[2]中“表1-3頭痛病史要素”設計，其內容涵蓋一般人口學資料，如姓名、性別、年齡、就診ID號；以及頭痛情況，包括頭痛病程、疼痛部位、疼痛性質、疼痛程度、先兆癥狀、伴隨癥狀、誘發(fā)因素、緩解因素、家族史、兒童偏頭痛病史，與月經、六淫、七情、睡眠關系；還包括了中醫(yī)舌質、舌苔、脈象。

1.3研究指標偏頭痛的患病人群、病程、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、部位、疼痛性質、程度、家族史、伴隨癥狀、先兆癥狀、小兒偏頭痛病史及影響因素等病史要素。

2　結果

2.1性別、年齡構成此次研究共納入成人偏頭痛患者237例，年齡最小18歲，最大68歲，平均年齡為(38.02±11.68)歲；女174例(占73.4%)，平均年齡(38.54±11.47)歲；男63例(占26.6%)，平均年齡(36.75±12.20)歲；男女比例為1∶2.76，男女患病年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.147，P=0.252)。82.3%(195/237)的患者集中在18～歲至40～歲年齡組，特別是30～歲組女性占總病例數(shù)的26.6%(63/237)；50～歲組以后患者人數(shù)下降。見表1。

2.2頭痛病程、持續(xù)時間、頻率病程最短7 d，最長40年以上，平均病程為(12.58±9.36)年；頭痛頻率每月最少0次，最多天天發(fā)作，平均(5.45±7.41)次/月；每次最少持續(xù)10 min，最長達10 d以上，平均每次發(fā)作(14.23±21.33) h/次。

2.3頭痛部位頭痛部位以顳部居首，占64.1%(152/237)，有單側顳部、雙側交替或雙側并發(fā)疼痛類型；前額(16.9%，40/237)、全頭(7.6%，18/237)、頭頂(4.2%，10/237)、枕后(4.2%，10/237)部位次之，還有疼痛于耳后、眼眶及疼痛部位不定者。

2.4疼痛性質本研究對偏頭痛疼痛性質分脹痛、跳痛、刺痛、隱痛、爆裂痛及其他痛。另有壓著感7例，刀割樣3例，悶痛2例，緊縮感1例。見表2。

表1　偏頭痛患者分性別、分年齡人數(shù)構成情況〔n(%)〕

表2　偏頭痛疼痛性質〔n(%)〕

2.5疼痛程度對偏頭痛疼痛程度研究分輕、中、重三度，分別為18例(占7.6%)、49例(占20.7%)、144例(占60.7%)，另有26例(占11.0%)表現(xiàn)出三種程度頭痛均有發(fā)生過。因此發(fā)生重度頭痛者170例，占71.7%。

2.6家族史偏頭痛家族史主要考察研究對象其父母是否有頭痛病史。有家族史患者105例(占44.3%)，其中母親有頭痛病史者78例(占32.9%)，父親頭痛病史者27例(占11.4%)；無家族史患者132例(占55.7%)。

2.7伴隨癥狀根據(jù)ICHD-II的診斷標準，偏頭痛可伴有惡心、嘔吐、畏光聲等[4，8]。本組患者頭痛伴隨癥狀見表3。24.1%患者(57例)頭痛發(fā)作伴有先兆癥狀，多為視覺癥狀(89.5%，51/57)，如視物模糊、閃光暗點、流淚，僅有6例表現(xiàn)為肢體癥狀的肢體無力、偏身麻木。這些先兆癥狀一般在1～20 min內形成，在頭痛發(fā)作前30～50 min內產生，持續(xù)時間不超60 min。見表4。

表3　偏頭痛伴隨癥狀〔n(%)〕

表4　偏頭痛先兆癥狀情況〔n(%)〕

2.8小兒偏頭痛病史對237例成人偏頭痛患者回顧性研究其兒童時期小兒偏頭痛情況發(fā)現(xiàn)，其中123例(占51.9%)患者有小兒偏頭痛病史，首發(fā)年齡最小為6歲，最大為17歲，平均年齡為(11.08±2.89)歲。根據(jù)ICHD-II的診斷標準[4，8]并結合臨床經驗，對小兒偏頭痛病史分小兒頭痛、小兒眩暈、小兒嘔吐、小兒腹痛四種進行記錄。小兒偏頭痛病史首發(fā)癥狀情況見表5。

表5　小兒偏頭痛病史首發(fā)癥狀

2.9影響因素偏頭痛的影響因素，包括誘導偏頭痛發(fā)作的因素和促使偏頭痛癥狀加重的因素。本研究主要考察飲酒、睡眠、月經、六淫、七情的影響。102例(占66.2%)患者因飲酒誘發(fā)或加重偏頭痛，83例不飲酒。148例(占62.4%)受睡眠影響；74例(占42.5%)女性患者受月經因素影響；141例(占59.5%)和133例(占56.1%)分別受六淫和七情因素影響；六淫因素中，風寒因素尤為明顯，其次為風濕、風熱。

3　討論

偏頭痛患者女性多見，比例約為3∶1，與國內外研究相一致[3,9-10]。對偏頭痛診斷價值較高的病史特征依次為重度頭痛、顳部頭痛、惡心嘔吐、跳痛、有小兒偏頭痛病史、脹痛、有家族史、畏聲、頭暈、畏光；另外，多數(shù)患者頭痛受酒精、睡眠和六淫、七情的影響，并且將近半數(shù)女性患者受月經周期影響；24.1%患者頭痛發(fā)作伴有先兆。

偏頭痛診斷歷來是學術界關心和探討的熱點課題，ICHD-II是目前國際通用的診斷標準。從ICHD來看，偏頭痛的病史有以下特征：發(fā)作性、偏側、中重度、搏動樣，一般持續(xù)4～72 h，可伴有惡心、嘔吐，光、聲或活動可加重頭痛，安靜環(huán)境中休息可緩解頭痛[8]。然而，就單個具體患者而言，并不一定具有全部特征，特別是兒童偏頭痛患者的癥狀往往不典型，按照ICHD做出診斷較困難，并且ICHD并未給出這些病史特征具體的診斷價值大小。許多患者可因天氣變化、飲酒、疲勞、情緒刺激、月經(針對女性患者)而誘發(fā)；追問患者回顧兒童期病史，部分患者可有小兒偏頭痛癥狀等。

Andrée等[11]指出約有半數(shù)小兒偏頭痛患者在成年后轉為成人型偏頭痛，通過本研究及導師多年的臨床經驗發(fā)現(xiàn)，對成人偏頭痛患者追問回顧兒童期病史，51.9%患者有小兒偏頭痛癥狀，這也與國外報道一致，表現(xiàn)以頭痛、陣發(fā)性眩暈、腹痛多見，周期性嘔吐少見。這些患者其實在兒童時期早已留下孽根，卻可能因為當時醫(yī)療環(huán)境的落后、學術診斷規(guī)范的欠缺、醫(yī)療工作者對疾病把握不足，從而漏診誤診最終延誤治療。另外，由于兒童的偏頭痛癥狀往往不典型，描述不清楚，也給偏頭痛診斷帶來一定困難。迄今為止，我國關于小兒偏頭痛尚沒有統(tǒng)一的診斷分型。黃瑞凝等[12]認為小兒偏頭痛分以下三型：(1)完全型，即ICHD-II中偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征；(2)不完全型，即ICHD-II中偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征，并可伴有頭痛(此頭痛發(fā)作可作為綜合征的伴隨癥狀，亦可表現(xiàn)為在綜合征間歇期出現(xiàn))；(3)成人型，開始發(fā)病即表現(xiàn)與成人偏頭痛一樣，只是頭痛多為雙側、發(fā)作頻率、持續(xù)時間短、較成人難治的特點。在本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，患者小兒偏頭痛的平均發(fā)病年齡出現(xiàn)頭痛及眩暈者比出現(xiàn)腹痛及嘔吐者大，這提示小兒偏頭痛的發(fā)作部位可能存在一個傾向，即從腹部逐漸向頭部轉變；發(fā)作的類型由完全型和不完全型逐漸向成人型發(fā)展。其中原因目前尚未明晰，所以，臨床中重視小兒偏頭痛的診斷有助于預防小兒偏頭痛向成人偏頭痛的轉變。

中醫(yī)古代文獻有對偏頭痛明確的記載，如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”[13]、《儒門事親》記載“病額角上，耳上痛，俗呼為偏頭痛”[14]、《金匱翼》曰：“偏頭痛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，久而不已，故謂之偏頭痛”[15]?？梢?，中醫(yī)對偏頭痛的診斷也是癥狀學診斷。而白方會等[16]認為：偏頭痛的辨證分型[17]與舌、苔、脈象關系不大，所以臨證應該舍脈從癥。

中西醫(yī)從不同角度探討偏頭痛的病理本質，對偏頭痛的病因病機有不同的解釋，偏頭痛的分型診斷標準也不盡相同，但相通的一點是二者對偏頭痛的診斷均是癥狀學診斷。因此，對偏頭痛的中醫(yī)病因本質也可以從本病的病史特征入手。謝煒等[18]提出頭痛多風、多濕、多瘀、多虛的病因病機觀點。風為陽邪，性開泄，易襲陽位，“傷于風者，上先受之”，出現(xiàn)太陽部疼痛，風行善行而數(shù)變，偏頭痛常遇風發(fā)作、來去無影、發(fā)病迅速。濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，從而使氣機升降失常，且濕性黏滯，患者感受濕邪后，見惡心嘔吐，且反復發(fā)作、久病纏綿難愈。偏頭痛表現(xiàn)為跳痛、脹痛、刺痛等，久痛入經，多屬瘀血為患。頭痛日久不愈，或先天稟賦不足，營血虧虛，不能上榮與腦髓脈絡，發(fā)為頭暈。膽為“中正之官”，與肝相連，附于肝之短葉間，肝與膽又有經脈相互絡屬，而為表里。若肝血不足則膽氣虛，見觸事易驚或善恐，偏頭痛患者表現(xiàn)為畏光、畏聲癥狀。因此，偏頭痛亦為多風、多濕、多瘀、多虛四者相互雜合而致發(fā)為病。

綜上所述，偏頭痛的診斷，應采集“完全病史”：包括頭痛現(xiàn)病史和兒童期既往相關病史，并結合西醫(yī)國際診斷和中醫(yī)病因病機辨證論治理論，詳盡詢問病史；從而實現(xiàn)偏頭痛的早診斷、早治療，減少漏診誤診。這就是偏頭痛診斷“完全病史”的意義所在。本課題組在國內首次提出偏頭痛診斷與其完全病史的關系，一定程度反映了我國偏頭痛病史特征，并且在國內首次進行小兒偏頭痛診斷分型研究，這些都為臨床診斷提供參考。但由于對小兒偏頭痛分型基于回顧性病例研究，病史特征采集不及前瞻性研究強，因此結論有一定局限性，值得進一步探討。

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